医生模拟技能考试题库及答案

医生模拟技能考试题库及答案一、病史采集题1.主诉：男性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。需询问的关键内容：（1）现病史：疼痛诱因（活动/静息）、部位（是否放射至左肩/背部）、性质（压榨感/烧灼感）、持续时间（是否超过30分钟）、程度（能否忍受）、缓解方式（含服硝酸甘油是否有效）；伴随症状（冷汗/恶心/呕吐/呼吸困难）；发病以来意识、血压、心率变化。（2）既往史：冠心病/高血压/糖尿病病史；近期是否有活动耐量下降（如爬楼胸痛）；是否规律服用抗血小板/调脂药物。（3）个人史：吸烟史（年数/每日支数）、饮酒史、饮食结构（高脂饮食）。（4）家族史：直系亲属是否有早发心血管疾病（男性<55岁，女性<65岁）。答案要点：重点鉴别心绞痛与急性心肌梗死（疼痛持续时间>30分钟、硝酸甘油无效提示心梗）；注意是否合并心源性休克（血压下降、意识改变）；需追问危险因素（三高、吸烟）及用药依从性。2.主诉：女性，28岁，反复上腹痛3个月，加重伴呕吐1天。需询问的关键内容：（1）现病史：腹痛诱因（饮食/季节）、部位（剑突下/偏左/偏右）、性质（隐痛/胀痛/饥饿痛）、发作时间（餐前/餐后/夜间）；呕吐物性质（胃内容物/咖啡样物/宿食）、呕吐与腹痛的关系（呕吐后是否缓解）；大便颜色（黑便提示上消化道出血）、排便习惯（是否减少）。（2）既往史：消化性溃疡/胃炎病史；是否长期服用NSAIDs（如布洛芬）；是否有反酸/烧心症状。（3）个人史：饮食规律（是否暴饮暴食/辛辣饮食）、精神压力（近期是否焦虑）。答案要点：重点考虑消化性溃疡（十二指肠溃疡多为饥饿痛，胃溃疡为餐后痛）、幽门梗阻（呕吐宿食、振水音阳性）；呕吐咖啡样物需警惕溃疡出血；需排除胃癌（中老年多见，体重下降明显）。二、体格检查题1.操作：肺部听诊（要求口述步骤及正常/异常体征）。操作步骤：（1）环境准备：温暖安静，患者取坐位或卧位，充分暴露胸背部。（2）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，左右对比，前胸部（锁骨中线、腋前线）、侧胸部（腋中线、腋后线）、背部（肩胛间区、肩胛下区）。（3）听诊内容：正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）；异常呼吸音（减弱/消失、增强、管状呼吸音）；啰音（湿啰音：粗/中/细湿啰音；干啰音：哮鸣音/哨笛音）；语音共振（增强/减弱）。正常体征：肺泡呼吸音柔和，吸气相长于呼气相；支气管呼吸音仅见于喉部、胸骨上窝；支气管肺泡呼吸音见于胸骨两侧第12肋间及肩胛间区。异常体征举例：湿啰音提示肺泡内有液体（肺炎、心衰）；哮鸣音提示气道痉挛（哮喘、COPD急性加重）；管状呼吸音提示肺实变（大叶性肺炎）。2.操作：心脏叩诊（要求描述心界叩诊方法及正常心界范围）。操作步骤：（1）患者取坐位，检查者对面而坐；若为卧位，检查者立于右侧。（2）左心界叩诊：从心尖搏动外23cm处（一般为左锁骨中线第5肋间）开始，沿肋间由外向内叩诊，清音变浊音时标记，依次向上至第2肋间。（3）右心界叩诊：从肝浊音界上一肋间（通常为第4肋间）开始，沿肋间由外向内叩诊，标记浊音界，向上至第2肋间。（4）测量各肋间浊音界与前正中线的距离，记录心界大小。正常心界（cm，前正中线距锁骨中线810cm）：第2肋间：左23，右23；第3肋间：左3.54.5，右3；第4肋间：左56，右34；第5肋间：左79（不超过锁骨中线）。异常意义：左心室增大（心界向左下扩大，靴形心，见于高血压性心脏病）；左心房增大（心腰部膨出，梨形心，见于二尖瓣狭窄）；心包积液（心界向两侧扩大，随体位改变，烧瓶心）。三、基本操作题1.操作：无菌静脉输液（手背静脉）。操作步骤：（1）操作前准备：核对患者信息、药物（名称/剂量/有效期）；戴帽子、口罩；检查输液器包装（无破损）、排气（确保输液管无气泡）；患者取坐位或卧位，选择手背静脉（避开关节/静脉瓣），扎止血带（穿刺点上方68cm），嘱患者握拳，消毒皮肤（碘伏环形消毒2遍，直径≥5cm）。（2）穿刺：左手绷紧穿刺点下方皮肤，右手持针（30°40°进针），见回血后压低角度（10°15°）沿静脉进针0.51cm；松止血带、松拳，固定针柄（无菌敷贴覆盖穿刺点，胶布交叉固定）。（3）调节滴速：成人一般4060滴/分，儿童2040滴/分（根据药物性质调整，如甘露醇需快速滴注）。（4）操作后：记录输液时间、药物、滴速；告知患者注意事项（避免穿刺侧肢体下垂/用力）；观察有无输液反应（发热/皮疹）。注意事项：严格无菌操作；选择粗直、弹性好的静脉；穿刺失败需更换部位（避免在同一静脉反复穿刺）；输液过程中密切观察滴速及患者反应。2.操作：胸腔穿刺术（诊断性穿刺）。操作步骤：（1）体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐位者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。（2）定位：穿刺点选在叩诊实音最明显处，通常为肩胛线或腋后线第78肋间，或腋中线第67肋间（避免在第9肋间以下穿刺，防止损伤膈肌）。（3）消毒铺巾：碘伏消毒3遍（直径≥15cm），铺无菌洞巾；2%利多卡因局部浸润麻醉（自皮肤至胸膜层，回抽无血后注药）。（4）穿刺：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（连接50ml注射器），沿下一肋骨上缘缓慢进针（突破感提示进入胸腔）；抽取50100ml胸水送检（常规、生化、细胞学、病原学）。（5）拔针：完成后迅速拔针，无菌纱布覆盖，胶布固定；嘱患者静卧，观察有无胸痛/呼吸困难（警惕气胸）。并发症处理：气胸（少量可观察，大量需胸腔闭式引流）；复张性肺水肿（立即停止抽液，吸氧，利尿剂）；胸膜反应（头晕、冷汗、面色苍白时，立即停止操作，取平卧位，皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml）。四、病例分析题病例1：男性，68岁，突发剧烈头痛伴呕吐2小时。有高血压病史10年（最高180/110mmHg），未规律服药。查体：BP200/120mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大（2.5mm），光反射迟钝，颈抵抗（+），克氏征（+），右侧肢体肌力2级，病理征（+）。头颅CT：左侧基底节区高密度影（约5cm×4cm）。问题：诊断、鉴别诊断、治疗原则。答案：（1）诊断：高血压性脑出血（左侧基底节区）；高血压3级（极高危）。（2）鉴别诊断：①脑梗死（CT低密度影，起病稍缓）；②蛛网膜下腔出血（剧烈头痛、脑膜刺激征明显，CT示脑沟裂高密度影）；③脑肿瘤卒中（有慢性头痛史，CT可见肿瘤灶）。（3）治疗原则：①一般治疗：绝对卧床，保持呼吸道通畅，监测生命体征；②控制血压（目标140160/90100mmHg，避免过低加重脑缺血）；③降低颅内压（20%甘露醇125mlq6h静滴，呋塞米20mgiv）；④手术治疗（出血量>30ml，中线移位明显，需开颅血肿清除或钻孔引流）；⑤并发症防治（肺部感染、应激性溃疡，予抗生素、质子泵抑制剂）。病例2：女性，35岁，发热伴咳嗽、咳痰3天。1周前受凉后出现鼻塞、流涕，3天前发热（T39.5℃），咳铁锈色痰，右侧胸痛（深呼吸时加重）。查体：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg；右下肺语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音。血常规：WBC18×10⁹/L，N0.89。胸片：右下肺大片致密影。问题：诊断、诊断依据、治疗原则。答案：（1）诊断：大叶性肺炎（右下肺）。（2）诊断依据：①青年女性，急性起病，受凉诱因；②高热、铁锈色痰、胸痛（胸膜受累）；③右下肺实变体征（语颤增强、浊音、支气管呼吸音）；④血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞升高）；⑤胸片示肺叶实变影。（3）治疗原则：①抗感染：首选青霉素G（240万Uq8hivgtt），过敏者选头孢曲松或莫西沙星；②对症支持：退热（物理降温或对乙酰氨基酚）、补液（维持水电解质平衡）、止咳（氨溴索祛痰）；③并发症监测：感染性休克（血压下降时予扩容、血管活性药物）、胸腔积液（超声定位后穿刺）。五、急救处理题1.场景：患者输液过程中突发呼吸困难、面色苍白、皮肤瘙痒，BP70/40mmHg。问题：初步诊断、急救步骤。答案：（1）初步诊断：过敏性休克（药物过敏）。（2）急救步骤：①立即停止输液，更换输液器（保留静脉通路）；②体位：平卧位，抬高下肢（增加回心血量）；③保持气道通畅：高流量吸氧（46L/min），喉头水肿者行气管插管或环甲膜穿刺；④肾上腺素：0.1%肾上腺素0.30.5ml皮下或肌注（510分钟可重复）；⑤扩容：快速静滴0.9%氯化钠5001000ml（必要时胶体液）；⑥糖皮质激素：地塞米松1020mgiv或甲泼尼龙4080mgiv；⑦抗组胺药：异丙嗪25mgim或氯雷他定10mgpo；⑧监测：持续心电监护（心率、血压、血氧），记录尿量。2.场景：老年男性，晨起突发意识丧失，无呼吸，颈动脉搏动消失。问题：心肺复苏（CPR）操作步骤（2020AHA指南）。答案：（1）评估环境安全，轻拍双肩、大声呼喊（“先生/同志，你怎么了？”）确认无反应；观察胸廓无起伏（510秒），确认无呼吸或仅有叹息样呼吸。（2）呼救：请他人拨打120并取AED（自动体外除颤器）。（3）胸外按压：①位置：胸骨下半部（两乳头连线中点）；②手法：双手交叠，掌根接触，双臂伸直垂直按压；③深度：56cm；④频率：100120次/分；⑤按压通气比：30:2（未建立高级气道前）。（4）开放气道：仰头提颏法（无颈椎损伤时），清除口腔异物（义齿/分泌物）。（5）人工呼吸：每次吹气1秒，见胸廓抬起，避免过度通气（潮气量约500600ml）。（6）AED使用：到达后开机，贴电极片（右上胸、左下胸），分析心律（不可触碰患者），室颤/无脉性室速时除颤1次，立即继续CPR（5个循环后重新评估）。（7）持续复苏至患者恢复自主循环（心跳、呼吸恢复）或专业急救人员接替。六、辅助检查判读题1.心电图：P波消失，代之以f波（350600次/分），RR间期绝对不齐，QRS波形态正常。问题：心电图诊断及临床意义。答案：诊断：心房颤动（房颤）。临床意义：常见于高血压性心脏病、风湿性二尖瓣病变、甲亢；主要危害为心排量下降（较窦律减少20%30%）、血栓栓塞（脑卒中风险增加5倍）；需评估CHA₂DS₂VASc评分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝），控制心室