内分泌科教学查房脚本-糖尿病酮症酸中毒

内分泌科教学查房脚本---糖尿病酮症酸中毒科室：内科专业基地（内分泌科方向）主题：糖尿病酮症酸中毒的规范救治：从紧急识别、病理生理到序贯化管理指导医师：**副主任医师主管住院医师：**（内科住培第三年）参与人员：内科住培医师（一年级郑*、二年级刘平、三年级**）、实习医师1名患者信息：小王，25岁，男性，因“口干、多饮、多尿1周，恶心、呕吐、腹痛1天”急诊入院。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）查房时间：2026年1月27日08:30–10:00文中临床思维工具：本次查房贯穿“急症思维”，遵循DKA“紧急评估－诊断确立－鉴别诊断－病理生理指导下的阶梯治疗－并发症防治－病因探寻与长期管理”的完整闭环。重点训练学员掌握DKA的典型与不典型临床表现，深刻理解“胰岛素缺乏、升糖激素增多”核心病理生理及其导致的“高血糖、酮症、酸中毒、脱水、电解质紊乱”恶性循环。掌握基于评估的补液、胰岛素、补钾治疗原则，熟悉治疗过程中的监测要点及常见并发症（如脑水肿、低血糖、低血钾）的预防与处理。同时关注1型糖尿病患者的长期教育与管理。重要提示：预习是保证本次高质量、高强度教学查房效果的关键。请指导医师提前3天在科室学习群发布自学问题。第一部分说明一下：第一部分时间增加了10分钟，主要是考虑我们师资能力需要提高或是带教方法需要提升而设。在我们基地，鉴于目前的教学活动“落实方”的目前能力，我们会逐步把“自学问题”作为每次教学查房的固定前置环节，并通过科室学习群提前发布。大家在实际做的时候把检验预习效果的内容“单独罗列在教学查房之前，目的就是督促大家预习，欢迎大家提出自己的观点啊！【场景】内科示教室。投影展示：DKA病理生理循环图、DKA诊疗流程图（包括诊断标准、补液计算、胰岛素静脉输注方案）、动脉血气分析示意图、常见糖尿病急症鉴别表格。**、主管医师及学员就位。**（开场白）：“各位同事，早上好！今天我们将聚焦于内分泌科最具代表性的急症之一——糖尿病酮症酸中毒（DKA）。它并非一个孤立的疾病，而是机体在严重胰岛素缺乏和应激状态下，代谢全面失代偿的‘风暴’。对于内科医生而言，救治DKA是一场与时间赛跑的‘标准化战役’，要求我们既是敏锐的侦察兵（快速识别），又是精准的指挥官（有序治疗），还是周全的护航员（防治并发症）。今天，我们将一起演练这场战役的全过程。”（个人及学员介绍：略）**（指向投影）：“本次教学查房，我们围绕DKA救治的六大核心环节展开：1.如何快速识别DKA：掌握典型‘三多一少’前驱症状及恶心、呕吐、腹痛等不典型起病表现，特别是呼吸气味（烂苹果味）和脱水体征。2.如何确立诊断与评估严重程度：熟练运用‘高血糖、酮症、酸中毒’诊断三联征，并掌握动脉血气、血酮、电解质等关键指标的判读。3.如何进行鉴别诊断：重点是急腹症、其他类型糖尿病昏迷（如HHS）、其他代谢性酸中毒的鉴别。4.如何实施阶梯化治疗：深刻理解‘补液为先、胰岛素为钥、补钾为要’的原则，掌握液体复苏、胰岛素静脉输注、电解质纠正的标准化方案及动态调整。5.如何预防与处理并发症：重点掌握治疗过程中脑水肿、低血糖、低血钾的预警信号与处理。6.如何转向长期管理：DKA纠正后，如何探寻病因（新发1型糖尿病？感染？治疗中断？），并进行初始的糖尿病教育。”教学目标与重点/难点知识目标：1.掌握DKA的典型临床表现、诊断标准及严重程度分级。2.熟悉DKA的病理生理机制（胰岛素缺乏与升糖激素增多）。3.掌握DKA治疗的“三驾马车”：补液（种类、速度、调整）、胰岛素（小剂量持续静脉输注原则）、补钾（时机、浓度、速度）。4.熟悉DKA常见并发症的识别与防治。5.了解DKA与高血糖高渗状态（HHS）、乳酸酸中毒等的鉴别要点。能力目标：1.能够快速从病史、体征中识别DKA疑似患者，并有序开出紧急检查医嘱。2.能够独立判读DKA相关的关键实验室检查（血糖、血酮、血气分析、电解质、渗透压）。3.能够为中度DKA患者制定初始的24小时补液、胰岛素及补钾计划。4.能够模拟向患者及家属解释DKA的成因及急性期治疗要点。5.能够列出DKA纠正后需要完成的病因探寻及患者教育清单。重点和难点：重点：DKA的快速诊断与严重性评估；补液、胰岛素、补钾治疗的具体方案与序贯；治疗过程中的严密监测。难点：病理生理机制与治疗原则的对应关系（如为何先补液再给胰岛素？为何要见尿补钾？）；胰岛素剂量和输液速度的精细调整；脑水肿的早期识别。年级分层及任务派送：1.实习医师/一年级郑*：负责记录生命体征、出入量，重点掌握DKA的典型症状（特别是酮症呼吸）和脱水体征，学习急查血项目。2.二年级刘平：负责汇报病史、初步解读急查的实验室报告（血气、电解质），重点训练将实验室数据与病理生理、临床表现相联系的能力。3.三年级**（主管医师）：负责制定并汇报初始治疗方案，模拟与焦急家属的沟通，重点掌握治疗方案的制定依据、动态调整及并发症预防。自学问题抽查（查房前3天布置）：1.DKA的诊断标准是什么？（请列出关键的三个实验室指标及其诊断阈值）。如何根据动脉血pH值和血HCO3-水平对DKA的严重程度进行分级？2.简述DKA治疗中“补液、胰岛素、补钾”三大措施的核心原则及执行顺序。为什么在胰岛素治疗开始前或同时，必须进行充分的液体复苏？3.在DKA治疗过程中，血糖下降速度过快可能导致什么严重后果？应如何设定降糖速度目标？当血糖降至多少时，需要开始补充葡萄糖，为什么？4.列出至少3个需要在急诊室与DKA鉴别的疾病，并简述核心鉴别点。5.患者经治疗酸中毒纠正、可进食后，应如何从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素治疗？请简述过渡方案的原则。抽查完毕后，**（强调）：“DKA的管理，是‘标准化流程’与‘个体化调整’的紧密结合。我们的目标不仅是纠正当下的代谢紊乱，更要通过这次危机，找到并解决背后的长期问题——糖尿病的管理漏洞。今天的查房，我们要形成一条清晰的急症思维主线：从‘急症识别’到‘诊断确立’，从‘病理生理’到‘治疗干预’，从‘并发症预防’到‘病因根除’。请大家带着问题，我们开始。”床旁交代注意事项略。自学问题抽查（查房前3天布置）：学员预习效果检查（书面或口头抽查，增加这一项的主要目的是倒逼大家预习，保证教学查房尤其是讨论部分的效果，也是根据我们目前的教学查房现状而设，大家可以根据你们自己轮转科室的实际教学水平、学员水平或者指导医师能力进行取舍，另外，“预习检验”环节可以应用下面的方式完成，不增加时间的：可以迷你测验：查房前5