精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识(2025版)

订《精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识(2025版)》(以下评估与预康复、术中操作与损伤控制、术后监测与管理等关键环节，recommendations,assessment,developmentandevaluation进行证据质量和推荐强度评价。采用《牛津循证医学中心分级2011精准外科胃癌手术ERAS适用人群需结合患者仍可在保证彻底根治与围手术期安全的前提下，通过实施全程ERAS(multidisciplinaryteam,MDT)支持下推荐意见1:无论早期还是局部进展期胃癌患者，均建议在评估体情况精准制订加速康复策略后实施ERAS。(证据级别A,强推荐)(一)术前宣教推荐意见2:胃癌手术患者均可进行多模式术前宣教，建立医级别B,强推荐)(二)术前营养风险筛查、评估及治疗查工具应用最为广泛[21],患者NRS-2002评分≥3分，应进一步行营营养治疗：(1)血清Alb水平<30g/L。(2)过去6个月内体质量下降>10%。(3)BMI<18.5kg/m²。(4)主观整体营养评估表评分C级或NRS-2002评分≥5分。营养治疗途径首选口服营养补充(oral判断选择手术时机25]。老年营养风险指数(geriatricnriskindex,GNRI)预测老年患者围手术期并发症风险及预后有重要患者。肌少症患者口服营养补充同时可给予β-羟基-β-甲基丁酸 推荐意见3:术前应对患者进行营养风险筛查，对存在营养风险的患者进行营养评估，精准制订合理的个体化营养治疗方案，并评价治疗效果。(证据级别A,强推荐)(三)术前系统评估与预康复合并系统性疾病会增加胃癌患者手术风险及术后并发症发生率，影响术后康复[32]。近年来，预康复理念已逐渐得到推广并取得了较好临床疗效。预康复是指通过术前系统化评估并采取一系列身体状况、营养及心理等方面干预措施，提升患者的生理和心理功能储备，以增强手术耐受力、减少术后并发症并加速康复的预防性策略【33]。行预康复干预的胃癌患者术前身体机能显著提升，术后并发症发生率显著基于目前临床实践，建议术前戒烟戒酒≥2周；肥胖患者改变不良习惯，适当控制体质量；合并胃出口梗阻患者应通过肠外营养纠正内环境紊乱；术前进行预防性镇痛以减少术后镇痛药物使用剂量，并降低术后谵妄风险；术前衰弱评估及有效干预以降低术后病死率。此外，血栓风险、认知功能、心理状态等进行相应精准评估和干预[36-45]。预康复后需综合评估患者状态，符合手术条件患者行手术治疗，未达标患者重启预康复，若二次预康复后仍未达标，则需要调整治疗方案。推荐意见4:术前宜对胃癌患者进行多系统综合评估，建议采用精准预康复策略，并根据有效干预后结果决定治疗时机和方案。(证据级别A,强推荐)(四)新辅助及转化治疗后手术时机选择理想的手术时机需在肿瘤生物学退缩的窗口期与患者生理功能功实施的重要因素。目前研究结果显示：胃癌新辅助化疗周期多为2~4个，术前停药时间多建议3~4周46-47,新辅助化疗联合免疫治疗可参考此停药时间进行[483,新辅助化疗联合靶向治疗建议术前停药4~8周。而对于转化治疗患者，由于肿瘤存在较高异质性，术前治疗周期目前尚无定论，需根据治疗情况精准把握，通常每2~4个周期通转化治疗后手术时机的选择，建议口服化疗药物术前停药2~3周，静脉化疗术前停药3~4周，抗血管靶向药物术前停药4~8周。对于免疫优化围手术期结局。(证据级别B,强推荐)(五)术前肠道准备传统观念认为术前行机械性肠道准备(mechanicalbowel推荐意见6:胃癌手术患者无需常规行MBP,但确定或怀疑结肠(六)术前饮食管理口服含12.5%碳水化合物饮品800mL,术前2~3h补充≤400mL含12.5%可延长至麻醉前6h,禁饮建议延迟至麻醉前2h。针对无法经口摄入患者，术前按5mg/(kg·min)速率静脉输注葡萄糖溶液，亦可改善推荐意见7:无胃排空障碍患者术前禁食6h,禁饮2h;无糖尿据级别A,强推荐)(七)预防性应用抗菌药物追加单次剂量，术后常规用药≤24h,避免延长疗程导致肠道菌群紊疫抑制状态，可延长疗程至48h;若术中腹腔污染严重患者，术后需推荐意见8:术前0.5~1.0h给予预防性抗菌药物，手术时间>3h行个体化精准调整。(证据级别A,强推荐)(一)手术方式选择[62-65。机器人胃癌手术近年发展迅速，其在损伤控制、淋巴结清扫~Ⅲ期的胃中下部癌和I期胃上部癌患者。此外，具备丰富腹腔镜和机器人胃癌手术经验的术者，也可对术前分期Ⅱ~Ⅲ期的胃上部癌或推荐意见9:微创手术联合ERAS能进一步促进患者术后康复，符合适应证的患者可以选择腹腔镜或机器人手术。(证据级别A,强推荐)(二)完全腔内消化道重建该系统多自由度转腕、高清放大3D视野及过滤手震颤等带来的易于作难度73]。此外，完全机器人较完全腹腔镜胃癌手术在更加微创的推荐意见10:具有腔内消化道重建经验的术者可选择完全腹腔镜或机器人胃癌根治术。(证据级别B,中推荐)(三)保留功能胃切除术保留功能胃切除术(functionpreservinggastrectomy,FPG), 症发生率和围手术期死亡率以及术后1年倾倒综合征的发生率比较，腺癌(adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG)发病为争论的热点。根据第6版《日本胃癌治疗指南》推荐，近端胃或全切除术比较，近端胃切除术并未增加术后并发症发生率，且维生素被认为是最佳的FPG,包括内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术，目出内镜黏膜下剥离术治疗适应证及怀疑有胃周淋巴结转移可能的早镜联合手术治疗[82。而胃局部切除术则主要适用于未发生淋巴结转推荐意见11:在保证精准根治性切除的前提下，可选择行FPG,以加速患者术后恢复并改善生命质量。(证据级别B,强推荐)(四)手术辅助技术下几个方面：(1)术前或术中淋巴结示踪，通过肿瘤周围浆膜下或的发生风险[883。(3)肿瘤边界与微小病灶识别，对于部分位置特殊显影，辅助精准界定肿瘤浸润边缘，尤其在腹腔镜或机器人手术视野受限时，为精准外科手术提供直观视觉引导[89]。消化内镜技术联合应用为胃癌精准手术提供了重要支持。术中内镜提供的实时腔内视野，弥补了腹腔镜和机器人外部视角的局限性，不仅能精准定位肿瘤、显著降低切缘阳性风险和确保精准彻底切除，还能在完成消化道重建后直接观察吻合口黏膜的连续性、有无出血或外协同”,增强了微创手术的精准度和安全性[90-91。随着人工智能的快速发展，已有研究团队将人工智能与微创手术相结合，通过高级图像识别技术精准确定肿瘤边界、自动辨识关键结构和为术者提供实时三维动态导航，在提升手术精准度同时有效保护尚有待进一步实践验证。推荐意见12:术中选择性使用ICG、消化内镜等技术能够提升手术精准度和安全性。(证据级别B,强推荐)(五)麻醉管理麻醉方案可选择全身麻醉或全身联合硬膜外阻滞等，术中应监测麻醉深度，避免麻醉过深。肌松药物建议在有效监测下使用，宜选用在适度肌松下保证低气腹压力可减少术后疼痛及炎症反应，保护心肺功能并促进康复[97-983。而且，这种低气腹压下行腹腔镜胃手术有助于胃肠道黏膜的保护，促进术后胃肠功能恢复[99。因此，腹腔镜或机器人手术建议采用适度肌松，以保证充分显露术野同时降低气腹压力，利于减少气腹相关并发症。在保证组织灌注及血容量稳定的前提下，建议采用目标导向液体治疗策略，尽量避免过多液体输注引起的体温可导致诸多不良结局，因此，应在术前、术中和术后3个阶段采取积极的体温保护措施，以减少低体温发生率及其后续导致的相关并发症发生率[1033。围手术期低体温防治的措施主要包括：术前风险评估、监测与预保温；术中保持温暖环境、使用加温设备以及加温输注推荐意见13:麻醉方案的选择和实施应遵循个体化、精准化原则，腹腔镜及机器人手术建议采用适度肌松以利于手术视野显露、降低气腹压力和减少相关并发症，术中采用目标导向液体治疗策略，并注意避免围手术期低体温。(证据级别B,强推荐)(六)管道放置与管理1.鼻胃管目前的研究结果显示：胃手术不常规留置鼻胃管可降低术后肺部传统观念认为：留置鼻胃管有助于减少吻合口漏风险及促进康复。但多项临床研究结果已证实：术后留置鼻胃管并未降低吻合口漏等并发规推荐留置鼻胃管，对存在幽门梗阻、胃壁水肿或吻合口漏或出血等特定高风险患者建议术中选择性应用，而对于术后出现胃潴留、顽固性腹胀或严重呕吐患者，也建议留置鼻胃管减压。术中留置鼻胃管患者，若吻合满意且无活动性出血、漏或胃瘫征象，建议术后24h内拔除以减少不适；若吻合存在缺陷，需通过加固缝合、改善血运等措施，在拔管前严格评估排除相关风险[109。围手术期应强化多模式管理，包括预防性止吐、早期活动及目标性营养支持，同时动态评估患者状态，实现精准个体化干预，平衡医疗安全与康复效率。推荐意见14:胃癌手术推荐不常规留置鼻胃管；存在幽门梗阻、胃壁水肿或吻合口高风险患者可术中留置，术后若出现胃潴留、顽固性腹胀或呕吐等，建议选择胃肠减压。(证据级别A,强推荐)2.腹腔引流管胃癌术后是否常规留置腹腔引流管存在较大争议。目前，国外ERAS共识不推荐常规放置腹腔引流管，是基于其基层社区医院具备较好的观察能力和较高的介入穿刺水平。而国内多数医学中心仍常规放置腹腔引流管。虽无明确循证依据支持预防性使用腹腔引流管能够降低腹腔感染、吻合口漏或出血风险，但对术后出血、感染或吻合口谨慎选择不留置腹腔引流管。对术中存在血运差、张力高、感染、吻合不满意等吻合口漏危险因素，或因广泛淋巴结清扫导致创面渗出较多时建议留置腹腔引流管。术后若无感染、出血等并发症，宜尽早拔除，以减少引流管相关并发症并促进患者下床活动1123。推荐意见15:术中若存在吻合口漏的危险因素或创面渗出较多拔除。(证据级别C,强推荐)行连续胸段硬膜外镇痛患者术后1d拔除尿管能显著降低尿路感染率，无特殊情况推荐胃手术后1~2d拔除导尿管113]。对于存在尿潴留风险患者可适当延长至48~72h,并建议结合膀胱功能评估，必推荐意见16:胃癌术后导尿管遵循尽早拔管与精准评估相结合原则，应注重高危患者的个体化管理。(证据级别B,强推荐)(一)术后镇痛推荐意见17:围手术期采用多模式镇痛方案，以非甾体抗炎药并个体化动态精准调整用药。(证据级别B,强推荐)(二)术后营养治疗碍、吻合口漏、肠梗阻或胃排空延迟风险等患者外，胃癌手术后第1天开