医保两定办法培训课件

医保两定办法培训课件汇报人：XX目录01医保两定办法概述02医保定点机构管理03医保支付方式改革04医保服务项目管理06医保信息化建设05医保基金监管医保两定办法概述PART01定义与目的实施目的提升医保基金效率，保障参保人权益两定办法定义指医保定点医疗机构与药店的管理规范0102适用范围涵盖定点医疗机构与定点零售药店，为参保人提供服务两定机构定义包括综合医院、诊所、村卫生室及零售药店等多元主体申请主体范围基本原则以人民健康为中心医保两定办法坚持将人民健康需求作为核心出发点。权责明晰动态平衡明确医保行政部门、经办机构及两定机构职责，确保管理动态平衡。医保定点机构管理PART02申请条件需持执业许可证，正式运营至少3个月机构资质要求至少1名注册医师，设医保管理制度人员与制度要求实现与医保信息系统有效对接信息系统要求审核流程定点机构需提交相关材料，由医保部门进行初步审核。材料提交审核医保部门组织人员对定点机构进行现场核查，评估其资质和服务能力。现场核查评估监督与考核定期对医保定点机构进行考核，评估其服务质量与效率。定期考核评估建立日常巡查制度，确保医保定点机构合规运营。日常监督机制医保支付方式改革PART03支付方式介绍通过病种分组测算支付标准，促进成本控制与诊疗规范。按病种付费以收定支，收支平衡，确保医保基金可持续运行。总额预算管理改革目标01提升基金效能优化医保基金使用，实现收支平衡与略有结余02规范诊疗行为引导医疗机构合理诊疗，避免过度医疗03赋能医疗发展促进医疗机构高质量发展，提升服务水平实施步骤国家医保局明确改革框架，省级部门细化政策，统筹地区落实执行。制定改革方案每两年调整分组，建立特例单议，支持创新药耗合理使用。动态调整机制国家制定分组标准，地方结合实际调整，确保分组贴近临床需求。推进病种分组010203医保服务项目管理PART04服务项目范围涵盖常见病、多发病诊疗及基本公共卫生服务项目。基础医疗服务包括医保目录内药品的采购、配送及合理用药指导。药品供应服务项目定价机制项目定价机制成本测算定价：通过核算人力、耗材等成本，结合市场供需制定合理价格，确保技术价值体现。动态调价管理：与医保支付协同，按病种、DRG等模式调整价格，优化费用结构，控制患者负担。专家评审参与：引入临床专家评审复杂项目，确保报价贴合实际，引导医院聚焦高难度服务。质量控制要求确保医保服务项目准确执行，避免错误与遗漏。服务准确性提升服务响应速度，确保患者及时获得医保服务。服务及时性医保基金监管PART05基金使用原则基金使用原则以人民健康为中心，合法安全公开便民，保障水平与经济发展相适应风险防控措施引导定点医药机构加强管理，定期自查自纠，确保医保费用结算合规。落实主体责任01运用大数据动态监控，实现事前提醒、事中控制、事后追责，提升监管效率。强化智能监管02依法履行职责，规范自由裁量权，确保行政处罚与协议处理过罚相当。严格执法程序03违规处理办法01定点机构处罚分解住院、串换药品等行为，将面临罚款、暂停服务直至解除协议。02个人违规处罚冒用医保凭证、转卖药品等行为，将被责令改正、退回基金并罚款。医保信息化建设PART06信息系统要求两定机构需与医保系统对接，及时准确传送医保结算和审核所需数据。数据对接与传输做好信息系统安全保障，遵守数据安全制度，保护参保人员隐私。信息安全保障设立基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。编码统一使用数据共享机制通过数据共享，优化诊疗流程，提高诊断准确性，减少重复检查。共享应用成效构建基于区块链、云计算的数据共享平台，实现数据安全存储与高效访问。采用AES加密算法，实施端到端加密，确保数据传输与存储安全。数据安全保障共享机制框架信息安全保障构建防火墙、入