基层医疗机构慢病管理服务流程规范

一、背景与意义慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题，其高患病率、高致残率、高医疗负担的特点，对基层医疗卫生服务体系提出了精细化管理的要求。基层医疗机构作为慢性病防控的“网底”，规范慢病管理服务流程是提升防控效能、改善患者健康结局、减轻家庭与社会医疗负担的关键举措。通过建立标准化、同质化的服务流程，可实现慢性病“早发现、早干预、长管理”的防控目标，推动分级诊疗制度落地，助力健康中国建设。二、慢性病管理服务核心流程规范（一）筛查与健康档案建立1.多渠道筛查基层医疗机构应依托门诊诊疗、老年人健康体检、家庭医生签约服务入户、重点人群（如高血压家族史、肥胖人群）主动筛查等方式，识别慢性病高危人群及确诊患者。例如，在门诊设置血压、血糖快速检测点，对35岁以上首诊患者常规测量血压，对糖尿病高危人群（如空腹血糖受损、糖耐量异常者）开展口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。2.档案规范化管理对确诊慢性病患者，应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求建立电子健康档案，内容涵盖基本信息、病史、实验室检查、诊断结果、治疗方案、随访记录等。档案需实现动态更新，与区域健康信息平台、上级医疗机构信息系统互联互通，确保信息可追溯、可共享。例如，家庭医生在随访后及时录入患者血压、血糖控制情况及用药调整建议，上级医院转诊时可同步调取患者基层管理档案。（二）随访管理与动态评估1.分级随访频率根据患者病情严重程度、治疗依从性及并发症情况，实施差异化随访：病情稳定、依从性良好的患者，每季度随访1次（如血压控制达标且无并发症的高血压患者）；病情控制不佳、存在并发症或治疗依从性差的患者，每月随访1次，必要时联合专科医生调整治疗方案。2.随访内容与工具随访时需完成“四查一指导”：查血压/血糖等指标、查用药依从性、查并发症（如糖尿病患者筛查眼底病变、足部神经病变）、查生活方式（吸烟、饮酒、运动、膳食），并针对性开展健康指导。可使用标准化随访记录表，结合智能随访工具（如短信提醒、APP问卷）提高随访效率，例如通过微信小程序推送饮食建议、运动打卡任务，自动提醒患者复诊时间。（三）综合干预服务1.药物治疗管理基层医师应遵循慢性病诊疗指南，为患者制定个体化用药方案，优先选择国家基本药物目录内药品，确保用药安全、有效、经济。同时，开展用药教育，如指导高血压患者清晨空腹服药、糖尿病患者胰岛素注射技巧，定期评估药物不良反应（如ACEI类药物引起的干咳），必要时联合上级医院药师调整方案。2.生活方式干预联合营养师、运动指导师等专业人员，为患者设计“饮食+运动”干预方案：饮食干预：针对高血压患者制定低盐（每日＜5g）、低脂食谱，糖尿病患者设计碳水化合物定量（如每日主食____g）的餐单；运动干预：推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），并根据患者关节功能、心肺耐力调整运动方式（如膝关节病变者选择游泳代替跑步）。3.心理支持与社会融入慢性病患者常伴随焦虑、抑郁情绪，基层医务人员应通过谈心、心理量表筛查（如PHQ-9抑郁量表）识别心理问题，联合社区心理服务机构开展团体心理辅导、同伴支持小组（如糖尿病患者“糖友会”），帮助患者树立疾病管理信心。（四）双向转诊与协同诊疗1.上转指征与流程当患者出现以下情况时，基层医疗机构应启动上转：诊断不明确，需上级医院进一步检查（如疑似继发性高血压需排查内分泌疾病）；病情急变（如高血压危象、糖尿病酮症酸中毒）；治疗效果不佳（如规范治疗3个月血压仍未达标）；需专科干预（如糖尿病视网膜病变需眼科激光治疗）。上转时需填写转诊单，附患者完整管理档案，通过区域医联体信息平台或纸质材料同步至上级医院，确保接诊医师快速掌握患者病史。2.下转与延续管理上级医院对患者病情稳定后，应及时下转至基层医疗机构，并提供详细的康复方案、用药调整建议。基层机构需在2周内完成患者接回随访，延续健康管理，例如：心脏支架术后患者转回基层后，家庭医生联合康复师指导其进行心脏康复训练（如6分钟步行试验评估运动耐力），并监测血脂、凝血功能等指标。（五）效果评估与质量改进1.核心指标监测定期统计慢性病管理核心指标，包括：患者规范管理率（按要求随访的患者占比）；控制率（如血压达标率、血糖达标率）；并发症发生率（如糖尿病肾病、高血压性心脏病新发例数）；患者满意度（通过问卷调查评估服务体验）。2.PDCA循环优化采用“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环，分析指标数据，查找流程漏洞。例如，若某社区高血压控制率低于目标值，通过回溯随访记录发现“用药指导不细致”是主因，可针对性开展“慢性病合理用药”专项培训，优化随访话术，3个月后再次评估效果。三、质量控制与保障措施（一）人员培训与能力提升建立“理论+实操”培训体系，定期组织基层医务人员参加慢性病诊疗指南更新培训（如《中国高血压防治指南2025》解读）、随访技能模拟演练（如角色扮演模拟复杂患者随访场景）。同时，开展“师带徒”帮扶，邀请上级医院专家驻点带教，提升基层医师的并发症筛查、危急重症识别能力。（二）信息化支撑与数据管理推广慢性病管理信息系统，实现患者档案电子化、随访提醒自动化、数据统计智能化。例如，系统自动筛选当月需随访的患者名单，生成个性化随访任务；通过大数据分析识别管理薄弱环节（如某年龄段患者控制率偏低），为精准干预提供依据。同时，严格落实数据安全管理制度，保护患者隐私。（三）政策与资源保障1.绩效考核激励将慢性病管理质量纳入基层医疗机构绩效考核，对规范管理率、控制率达标的团队或个人给予绩效奖励，对连续不达标者开展约谈整改。2.多部门协同联合社区居委会、残联、民政等部门，为慢性病患者提供“医养结合”服务（如为失能患者上门护理）、医保倾斜政策（如慢性病门诊报销比例提高），减轻患者经济负担，提高治疗依从性。四、实践案例与经验启示以某社区卫生服务中心为例，通过优化慢病管理流程，将高血压患者规范管理率从75%提升至92%：流程优化：将“门诊筛查”与“家庭医生签约”绑定，签约时同步完成血压、血糖初筛，缩短患者建档时间；信息化赋能：开发微信公众号“慢病管理模块”，患者可自助上传血压、血糖数据，系统自动分析并推送干预建议；医防融合：联合社区居委会开展“健康食堂”建设，为糖尿病患者提供低糖餐食，同时组织“健步走”“太极拳”等社区活动，提高患者运动参与率。经验表明，流程规范需结合基层实际，注重“医-患-社”协同，通过信息化、人性化服务提升管理效能。五、结语基层慢性病管理服务流程规范是一项系统工程，需以患者