医保机构现场检查报告

医保机构现场检查报告为加强医疗保障基金监管，规范医保定点机构服务行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策要求，我单位于2024年X月X日至X月X日对XX市XX医院（以下简称“该机构”）开展了现场检查工作。现将检查情况报告如下：一、检查对象与范围本次检查对象为XX市XX医院，涵盖其住院部、门诊、药房、医保结算窗口等核心业务区域，检查时段为2023年X月至2024年X月，重点核查该机构医保服务行为合规性、医保基金使用规范性及内部管理有效性。二、检查内容与方法（一）检查内容1.医保政策执行：核查诊疗项目、药品、医用耗材使用是否符合医保目录规定，特殊病种、门诊慢性病待遇落实是否规范，自费项目告知义务是否履行。2.医疗服务行为：排查超指征诊疗、重复收费、挂床住院、过度检查/治疗等违规行为，核实诊疗记录与实际服务的一致性。3.基金结算管理：审核医保结算票据、病历资料、费用清单的真实性与完整性，检查结算数据与医保系统的匹配度。4.信息系统管理：检查医保接口运行、数据上传的及时性与准确性，评估信息系统权限管理、安全防护措施。（二）检查方法本次检查通过以下方式开展：资料查阅：调取电子/纸质病历、处方、结算凭证、医保备案资料等，核查政策执行与费用结算的合规性。现场核查：实地走访临床科室、住院部，抽查在院患者情况，核实诊疗行为真实性。数据比对：调取医保系统与医疗机构HIS系统数据，分析结算项目、费用金额的匹配度。人员访谈：与医护人员、医保管理人员、患者沟通，了解服务流程与政策知晓情况。三、检查发现的问题（一）医保政策执行不规范1.自费项目告知缺失抽查50份住院病历发现，8例患者使用的进口抗生素（XX牌XX药品）属于医保目录外自费项目，但医疗机构未履行书面告知义务，患者及家属对自费项目使用不知情，不符合《关于加强医保定点医疗机构协议管理的指导意见》中“自费项目事前告知”的要求。2.诊疗项目超范围收费门诊收费系统显示，内科门诊存在“拆分收费”行为：将“普通门诊诊查服务”与“一次性医用耗材（如压舌板、敷料）”拆分计价，实际诊疗中耗材为诊查服务的必要配套用品，却单独收费，违反“诊疗项目与收费对应”的医保结算规则。（二）医疗服务行为存瑕疵1.挂床住院嫌疑核查2024年X月X日住院患者名单时，现场查房发现3床患者实际不在院，但其病历记录显示“在院接受治疗”。经询问值班护士，确认该患者为“请假外出”，医疗机构未按规定向医保部门报备，存在套取医保基金的潜在风险。2.过度检查问题分析30例慢性病患者（如高血压、糖尿病）的检查记录发现，5例患者在3个月内重复进行“血常规”“CT平扫”检查，且检查结果无明显病情变化依据，检查指征不充分，增加医保基金支出负担。（三）基金结算管理漏洞1.病历与费用清单不匹配抽查40份结算病历，12份存在“诊疗记录与费用清单项目不符”：如病历记录为“二级护理”，费用清单却收取“一级护理”费用；部分病历缺少关键诊疗记录（如手术记录、病程记录），但费用已按相应项目结算，影响基金支出的真实性审核。2.票据管理不规范医保结算票据存在“项目填写不完整”“收费编码与实际服务不符”问题：15张票据的“诊疗项目名称”与医保系统备案的服务项目不一致（如将“中医针灸”编码为“普通理疗”），导致医保审核时无法准确认定费用合理性。（四）信息系统管理薄弱1.数据上传延迟2024年X月X日至X月X日期间，医疗机构HIS系统向医保平台上传的200条结算数据出现延迟（最长延迟5小时），导致医保实时结算功能受影响，患者就医体验下降。延迟数据中30条存在“诊疗项目代码错误”，需人工修正后重新上传。2.系统权限管理混乱检查发现，医保管理岗位3名工作人员持有“超权限操作账号”（可直接修改医保结算数据），存在人为篡改数据、套取基金的安全隐患，不符合《医疗保障信息平台使用管理暂行办法》中“权限分级管理”的要求。四、整改建议（一）强化医保政策执行1.开展全员培训：针对医保目录、收费政策、自费告知等内容，组织医护、收费、管理岗位人员开展专项培训，确保全员熟悉政策要求。2.完善告知机制：建立“自费项目告知书”制度，对医保目录外药品、诊疗项目使用前，由患者或家属签字确认，留存书面凭证并归档。（二）规范医疗服务行为1.加强在院管理：建立“住院患者在院核查制度”，每日由病区主任、护士长联合查房，核实患者在院情况；对请假外出患者，按规定向医保部门报备。2.优化检查管理：制定“检查指征清单”，明确各病种、各阶段的必要检查项目及时机；医师开具检查前需填写“检查必要性说明”，由科主任审核。（三）完善基金结算管理1.加强病历与费用审核：建立“病历-费用清单”核对机制，结算前由医保专员、临床医师、护士三方共同核查，确保诊疗记录与费用项目一致。2.规范票据管理：组织财务人员学习医保票据管理规范，严格按照“诊疗项目名称、收费编码、服务内容”对应关系开具票据；每月开展票据自查，对错误票据及时作废重开。（四）提升信息系统管理1.优化数据上传：联系系统运维商，排查HIS系统与医保平台的接口问题，升级数据传输模块，确保结算数据实时、准确上传；建立“数据上传日志”，每日核查上传数据。2.严格权限管理：按照“最小必要”原则，重新梳理医保系统操作权限，取消超权限账号；对关键岗位实行“双人双岗”管理，定期开展账号安全审计。五、总结与要求本次检查揭示了该机构在医保服务与基金管理中存在的多方面问题，反映出内部管理的薄弱环节。医保基金是群众的“救命钱”，规范使用关乎民生福祉。建议该机构高度重视检查发现的问题，