医院感染防控自查报告模板

为全面贯彻落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规要求，切实强化感染防控体系建设、保障医疗质量与患者安全，我院近期组织开展医院感染防控专项自查。现将自查情况报告如下：一、自查背景与目的在常态化疫情防控与日常诊疗安全管理的双重要求下，完善感控管理体系、堵塞防控漏洞成为医疗机构高质量发展的核心任务。本次自查旨在全面排查感控薄弱环节，规范工作流程，提升全员感控意识，为患者提供安全可靠的医疗环境。二、自查范围与内容本次自查覆盖全院临床科室、医技部门、后勤保障单元，重点围绕以下维度开展：（一）组织管理与制度建设核查医院感染管理委员会、感染管理科及科室感控小组的职责分工、工作效率；检查《医院感染管理工作制度》《消毒隔离制度》等核心制度的制定完整性、更新及时性，及制度在科室的宣贯执行情况。（二）重点部门与环节管理1.重点科室（手术室、ICU、消毒供应中心等）环境清洁与消毒：检查诊疗区域通风、物表消毒频次、医疗设备清洁维护记录（如呼吸机、透析机）；无菌操作规范：抽查手术器械灭菌效果监测、一次性耗材使用合规性；职业暴露防护：核查医务人员锐器伤处置流程、防护用品储备与使用规范。2.重点环节手卫生：统计手卫生设施配备率，抽查医务人员手卫生依从性与正确率；消毒灭菌管理：检查消毒药械资质备案、灭菌包监测记录、内镜清洗消毒全流程追溯；医疗废物管理：核查分类收集准确性、暂存点环境卫生、转运交接登记完整性。（三）人员培训与应急管理感控培训：检查新员工岗前培训、在岗人员定期培训的内容针对性（如耐药菌防控）、考核合格率；应急处置：模拟“疑似医院感染暴发”场景，评估科室应急预案启动速度、流调协作效率。（四）监测与预警机制医院感染监测：核查目标性监测（如手术部位感染）数据准确性、异常病例上报流程；微生物监测：检查临床微生物送检率、耐药菌监测与多部门协作的信息共享机制。三、自查方法与过程本次自查采用“资料核查+现场督查+人员访谈+模拟验证”相结合的方式：资料核查：调阅近半年感控相关制度、培训记录、监测报表等文件；现场督查：联合检查组对重点科室开展“四不两直”式现场检查；人员访谈：随机访谈医护、后勤人员，了解感控知识掌握度与实际困难；模拟验证：针对手卫生、职业暴露处置等环节，组织实操考核与情景模拟。四、自查结果与问题分析（一）亮点工作制度体系基本完善：核心感控制度覆盖诊疗全流程，消毒供应中心灭菌质量监测合格率100%；重点科室管理规范：手术室、ICU等部门手卫生设施配备齐全，医务人员依从性较上季度提升；培训工作扎实推进：年内开展感控专项培训X次，新员工岗前培训覆盖率100%。（二）存在问题1.制度执行层面：个别科室对《医疗废物分类目录》理解不到位，存在少量分类错误；2.设施管理层面：部分老旧病区手卫生设施布局不合理，影响使用便捷性；3.人员意识层面：后勤保洁人员对“清洁区-污染区”工具分区使用规范掌握不牢；4.监测预警层面：耐药菌感染病例的多学科联合分析机制尚未完全建立。（三）问题根源分析培训针对性不足：非临床人员的感控培训多为理论讲授，缺乏实操演练；流程优化滞后：部分病区改造未充分考虑感控要求，设施布局与诊疗流程不匹配；多部门协作待加强：微生物监测数据与临床诊疗的联动反馈机制需完善。五、整改措施与时间节点针对上述问题，我院制定“分类整改、责任到人、限时闭环”的整改方案：（一）制度执行强化责任部门：感染管理科+各临床科室整改措施：组织医疗废物分类专项培训（含保洁人员），采用“案例+实操”教学；修订《感控制度执行督查表》，将“医疗废物分类”纳入科室月度质控指标。完成时限：XX年XX月前（二）设施优化升级责任部门：后勤保障部+护理部整改措施：对老旧病区手卫生设施重新布局，确保速干手消毒剂距病床≤1.5米；为保洁人员配备“颜色编码”清洁工具套装。完成时限：XX年XX月前（三）培训体系完善责任部门：人力资源部+感染管理科整改措施：开发《感控实操手册》（含视频教程），全员扫码学习；每季度组织“感控技能比武”，考核结果与绩效挂钩。完成时限：长期坚持，XX年XX月前完成手册开发（四）多部门协作机制建立责任部门：感染管理科+检验科+临床科室整改措施：建立“耐药菌感染病例多学科会诊（MDT）”机制，每月召开分析会；打通LIS系统与感控监测平台的数据接口。完成时限：XX年XX月前六、总结与展望本次自查既验证了我院感控管理的基础成效，也暴露了流程优化、人员培训等短板。下一步，我院将以“问题为导向、整改为契机”，持续完善感控体系：一方面，强化“人人都是感控实践者”的文化建设；另一方