急诊科静脉溶栓治疗操作指南

急诊科静脉溶栓治疗操作指南静脉溶栓是通过溶解血栓、恢复靶器官血流灌注的核心救治手段，在急性缺血性卒中、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、中高危肺栓塞等急症中，时间窗内规范溶栓可显著降低致残率与死亡率。急诊科作为急重症救治的前沿阵地，需建立标准化溶栓流程，兼顾“快速启动”与“安全实施”，以下结合临床实践总结操作要点。一、适应症与禁忌症：精准筛选溶栓人群不同急症的溶栓指征需结合疾病特点、时间窗及患者基线状态综合判断，核心原则为“获益大于出血风险”。（一）急性缺血性卒中（AIS）适应症：1.发病至溶栓启动时间≤4.5小时（阿替普酶）或≤6小时（尿激酶），且神经功能缺损由缺血性卒中导致（NIHSS评分通常≥4分）；2.头颅CT排除颅内出血、大面积脑梗死早期征象（如明显占位效应）；3.患者或家属充分知情并同意溶栓风险（如出血、再灌注损伤）。禁忌症：1.近3个月严重头颅外伤/卒中、颅内肿瘤、动静脉畸形；2.活动性内出血（如消化道溃疡、咯血）、出血性疾病（如血友病）；3.血压未控制（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，紧急降压后可重新评估）；4.近1周内大手术、严重创伤或24小时内接受过肝素抗凝（APTT超出正常上限）。（二）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）适应症：1.心电图提示STEMI（至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，或新出现左束支传导阻滞）；2.发病至溶栓启动时间≤12小时（症状持续且患者仍有缺血证据时，可延长至12-24小时）；3.无法在120分钟内完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。禁忌症：1.既往脑出血史、近6个月缺血性卒中（轻型卒中或症状迅速缓解者可谨慎评估）；2.严重未控制高血压（同AIS）、主动脉夹层疑似/确诊；3.活动性出血、出血性疾病，或正在使用抗凝药（INR>1.5）。（三）中高危肺栓塞（PE）适应症：1.血流动力学不稳定（如休克、持续低血压），或右心功能不全伴心肌损伤（NT-proBNP升高、超声心动图提示右室扩张）；2.无绝对禁忌证，且出血风险评估为“中低危”（如HAS-BLED评分≤3分）。禁忌症：1.近2周内大手术、严重创伤、颅内病变（肿瘤、动脉瘤）；2.活动性出血、出血性疾病，或血小板计数<100×10⁹/L；3.难以控制的重度高血压（同AIS）。二、操作流程：从评估到监测的全周期管理溶栓治疗需遵循“快速识别-精准评估-规范给药-动态监测”的流程，核心目标是缩短“Door-to-NeedleTime（DNT，入院至溶栓启动时间）”至60分钟内（卒中）或30分钟内（STEMI）。（一）患者评估：争分夺秒的临床判断1.症状识别：卒中：采用“FAST”原则（面瘫、肢体无力、言语障碍、时间紧迫），同步启动NIHSS评分；STEMI：胸痛持续≥30分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗、濒死感；PE：突发呼吸困难、胸痛、晕厥，伴D-二聚体显著升高（需结合临床概率）。2.辅助检查：卒中：优先完成头颅CT（排除出血），同步完善血常规、凝血功能、血糖（排除低血糖）；STEMI：10分钟内完成心电图（明确ST段改变），肌钙蛋白（确认心肌损伤）；PE：床旁超声（评估右心功能）、CT肺动脉造影（CTPA，确诊PE）或核素通气灌注扫描。（二）治疗准备：药品、设备与知情同意1.药品选择：卒中：阿替普酶（rt-PA，时间窗≤4.5小时）、尿激酶（时间窗≤6小时）；STEMI：rt-PA、尿激酶或替奈普酶（TNK-tPA，更适合STEMI）；PE：rt-PA、尿激酶（链激酶因过敏风险高，临床已少用）。2.药品配置：rt-PA：用灭菌注射用水溶解（禁用生理盐水），配制成1mg/ml溶液，现配现用；尿激酶：用生理盐水溶解，配制成50万U/10ml溶液，避免剧烈振荡。3.设备准备：心电监护仪（监测心率、血压、氧饱和度）、除颤仪（备用于再灌注心律失常）；急救药品（如肾上腺素、甘露醇、氨甲环酸）、输血器材（备用于出血并发症）。4.知情同意：向患者/家属详细告知溶栓获益（如血管再通、预后改善）与风险（如颅内出血、消化道出血，发生率约3%-5%）；签署书面知情同意书（紧急情况下可电话征得家属同意，事后补签）。（三）给药方案：剂量与滴速的精准把控不同疾病的溶栓药物剂量、溶媒及滴速存在差异，需严格遵循说明书或指南推荐：疾病类型药物剂量与用法------------------------------------------------------------------------------------------------------缺血性卒中阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静推（1分钟内），剩余90%以输液泵60分钟匀速滴注尿激酶100-150万U，用生理盐水100ml稀释，30分钟内滴注完毕STEMI阿替普酶90mg（体重<65kg者用1.25mg/kg），用法同卒中替奈普酶30-50mg（体重<60kg用30mg，每增加10kg加5mg，最大50mg），单次静推中高危肺栓塞阿替普酶50-100mg，用生理盐水100ml稀释，2小时内滴注尿激酶2万U/kg，用生理盐水100ml稀释，2小时内滴注（最大剂量150万U）（四）治疗监测：动态评估疗效与风险1.生命体征监测：每15分钟监测血压、心率、氧饱和度（前2小时），之后每30分钟监测（至溶栓后24小时）；卒中患者需维持血压在140-160/80-90mmHg（避免过低导致脑灌注不足，过高增加出血风险）；STEMI患者维持血压<140/90mmHg，PE患者维持氧饱和度≥94%。2.出血监测：观察皮肤瘀斑、牙龈/鼻腔出血、穿刺点渗血，监测呕吐物、排泄物颜色（排除消化道出血）；卒中患者溶栓后24小时内复查头颅CT（排查颅内出血），STEMI患者监测血红蛋白、血小板（排查消化道/腹膜后出血）。3.疗效评估：卒中：每30分钟复评NIHSS评分（症状改善≥4分提示再通可能）；STEMI：溶栓后90分钟内ST段回落≥50%、胸痛缓解、肌钙蛋白峰值提前，提示再通；PE：溶栓后呼吸困难缓解、血压回升，超声心动图提示右心功能改善。三、并发症处理：识别与干预的时效性溶栓最严重的并发症为出血（颅内出血、消化道出血等），其次为过敏反应、再灌注损伤，需早期识别并分层处理。（一）出血并发症1.颅内出血（ICH）：表现：突发头痛、呕吐、意识障碍、神经功能恶化（如NIHSS评分骤升）；处理：立即停药，复查头颅CT；给予甘露醇（125-250ml，q6h）降颅压，鱼精蛋白（针对肝素）或氨甲环酸（1g静推，后1g/h维持）止血；若出血量>30ml或有脑疝风险，联系神经外科行血肿清除术。2.消化道出血：表现：呕血、黑便、血红蛋白下降；处理：停药，禁食水，予质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持）、生长抑素（3mg/d持续泵入）；血红蛋白<70g/L时，输注悬浮红细胞。（二）过敏反应表现：皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降（罕见，多见于链激酶）；处理：立即停药，予地塞米松5-10mg静推，肾上腺素0.3-0.5mg肌注（过敏性休克时），吸氧、补液维持循环。（三）再灌注损伤1.卒中：脑水肿：表现：头痛、呕吐、意识障碍（溶栓后24-72小时高发）；处理：抬高床头30°，甘露醇脱水，必要时行去骨瓣减压术。2.STEMI：再灌注心律失常：表现：室性心动过速、室颤（溶栓后1-2小时高发）；处理：予胺碘酮150mg静推（室速），电除颤（室颤），同步监测电解质（补钾、补镁）。3.PE：再栓塞：表现：溶栓后呼吸困难、胸痛复发；处理：复查CTPA，评估后重启抗凝（如低分子肝素）或考虑介入取栓。四、质量控制与持续改进急诊科溶栓治疗的质量取决于多学科协作、流程优化与数据管理，需从以下维度持续改进：（一）多学科协作机制建立“急诊-神内/心内-影像-检验”绿色通道：影像科优先完成CT/CTA检查（≤20分钟），检验科急查血常规、凝血功能（≤30分钟）；溶栓后24小时内，神内/心内医师联合查房，指导后续抗凝、抗血小板治疗。（二）流程优化：缩短DNT时间制定溶栓“时间节点表”：入院→分诊（5分钟）→首份心电图（10分钟）→CT检查（20分钟）→检验报告（30分钟）→溶栓启动（≤60分钟）；采用“一站式”诊疗：急诊医师在CT室床旁评估，影像科实时传输图像，检验科床旁快速检测（如POCT肌钙蛋白、D-二聚体）。（三）培训与考核定期开展溶栓模拟演练（如“卒中患者溶栓后颅内出血”应急处理），考核医师对适应症、给药流程、并发症处理的掌握度；新入职医师需完成“溶栓理论+操作”考核（通过率≥90%）方可独立开展溶栓。（四）数据管理与分析建立溶栓病例登记本，记录DNT时间、并发症发生率、血管再通率；每月召开质控会，分析“