2025年老年人用药用药调整原则试题及答案

2025年老年人用药用药调整原则试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.老年患者（75岁，男性）因慢性肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR=30ml/min/1.73m²）需使用经肾脏排泄的药物，其初始剂量调整的核心依据是？A.按年龄减半剂量B.按体重计算常规剂量C.基于eGFR水平调整清除率相关参数D.参考年轻患者剂量后经验性减量2.老年人因血浆白蛋白降低（28g/L）使用高蛋白结合率药物（如华法林）时，最可能出现的药效学变化是？A.游离药物浓度降低，疗效减弱B.游离药物浓度升高，毒性风险增加C.药物与受体结合能力下降，需增加剂量D.药物代谢速率加快，需缩短给药间隔3.老年多重用药（≥5种）患者中，优先考虑停用的药物是？A.控制血压达标的氨氯地平（5mg/日）B.预防骨质疏松的阿仑膦酸钠（70mg/周）C.无明确适应症的维生素E（200mg/日）D.规律使用且血糖控制良好的二甲双胍（1000mg/日）4.老年患者（82岁）因失眠长期使用地西泮（5mg/睡前），近期出现步态不稳、认知减退，调整方案应首选？A.换用半衰期更短的唑吡坦（5mg/睡前）B.增加地西泮剂量至10mg/睡前以改善睡眠C.联合使用谷维素调节植物神经功能D.立即停用所有镇静药物并观察5.老年糖尿病患者（78岁，合并轻度肝功能异常）使用降糖药时，应避免选择的药物是？A.利格列汀（主要经胆汁排泄）B.二甲双胍（肝代谢依赖度低）C.格列本脲（强促胰岛素分泌，低血糖风险高）D.达格列净（经肾脏排泄，eGFR＞45可使用）6.老年人使用β受体阻滞剂时，需特别关注的不良反应是？A.血尿酸升高B.支气管痉挛（尤其合并COPD者）C.牙龈增生D.尿潴留7.老年患者（68岁，诊断为阿尔茨海默病）需使用抗精神病药物控制激越症状，首选药物是？A.氯丙嗪（强镇静，抗胆碱能作用强）B.奥氮平（代谢综合征风险高）C.利培酮（锥体外系反应风险较低）D.氟哌啶醇（QT间期延长风险显著）8.老年人使用非甾体抗炎药（NSAIDs）时，为减少胃肠道风险，最佳联合用药方案是？A.奥美拉唑（质子泵抑制剂）B.铝碳酸镁（胃黏膜保护剂）C.多潘立酮（促胃肠动力药）D.双歧杆菌（益生菌）9.老年患者（75岁，慢性心衰，射血分数降低）长期使用地高辛（0.125mg/日），近期血药浓度监测为2.0ng/ml（治疗窗0.8-1.2ng/ml），最可能的原因是？A.患者自行增加剂量至0.25mg/日B.合并使用胺碘酮（抑制P-糖蛋白，减少地高辛排泄）C.近期食欲改善，胃肠吸收增加D.肾功能恶化（eGFR从50降至30ml/min）10.老年人用药依从性干预措施中，最有效的是？A.增加用药种类以覆盖更多症状B.使用多剂量药盒（MDS）按时间分装C.仅在症状明显时服用药物D.每次就诊时更换不同的处方医生二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.老年人药代动力学改变的特点包括？A.胃排空延迟，药物吸收速率减慢B.肝血流量减少，首过效应减弱（前体药物生物利用度增加）C.脂肪组织增加，亲脂性药物分布容积增大D.肾小球滤过率下降，经肾排泄药物半衰期延长2.老年人潜在不适当用药（PIM）的判断依据包括？A.药物不良反应风险超过获益（如长效苯二氮䓬类用于失眠）B.存在更安全的替代药物（如用对乙酰氨基酚替代NSAIDs治疗轻中度疼痛）C.药物剂量超过老年人推荐范围（如华法林INR目标值＞3.0无特殊指征）D.药物相互作用风险高（如地高辛与维拉帕米联用）3.老年高血压患者降压治疗的调整原则包括？A.收缩压目标值：65-79岁＜140mmHg，≥80岁＜150mmHg（可耐受时降至140mmHg以下）B.优先选择长效制剂，避免血压波动C.合并糖尿病时，舒张压不宜＜60mmHg（避免冠脉灌注不足）D.起始剂量为常规剂量的1/2-2/3，缓慢滴定4.老年患者使用抗凝药物的注意事项包括？A.房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝，HAS-BLED评分≥3分需警惕出血风险B.华法林需定期监测INR，目标值2.0-3.0（无机械瓣者）C.直接口服抗凝药（DOACs）无需常规监测，但需关注肾功能（如达比加群eGFR＜30时慎用）D.新型口服抗凝药（NOACs）在老年患者中出血风险普遍低于华法林5.改善老年人用药依从性的措施包括？A.简化用药方案（如每日1次给药）B.加强用药教育（用通俗语言解释药物作用及不良反应）C.建立家庭支持系统（家属协助提醒用药）D.定期评估药物必要性（每3-6个月进行药物重整）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.老年人因肝药酶活性降低，所有经肝代谢的药物均需减量。（）2.老年患者使用利尿剂时，需注意监测电解质（尤其是血钾）和血容量，避免低血压及肾功能恶化。（）3.老年甲状腺功能减退患者使用左甲状腺素钠时，起始剂量应与年轻患者相同（50μg/日），避免剂量不足。（）4.老年患者长期使用质子泵抑制剂（PPI）可能增加骨折、肠道感染（如难辨梭菌）风险，需定期评估必要性。（）5.老年人使用胰岛素时，为避免低血糖，空腹血糖目标可放宽至7.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖＜11.0mmol/L。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述老年人药效学改变的主要表现及其对用药调整的影响。2.列举老年多重用药管理的“5D原则”并解释其具体内容。3.老年患者使用镇静催眠药物时，需遵循哪些调整原则？五、案例分析题（共31分）患者，男，83岁，体重58kg，身高165cm，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往史：高血压病20年（最高180/100mmHg），2型糖尿病15年，慢性肾功能不全（eGFR=42ml/min/1.73m²），前列腺增生（残余尿量约80ml）。目前用药：氨氯地平5mgqd，缬沙坦80mgqd，格列美脲2mgqd，呋塞米20mgbid，地高辛0.125mgqd，艾司唑仑1mgqn（近3年规律使用）。入院查体：BP135/75mmHg，HR88次/分（房颤律），双肺底湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血肌酐150μmol/L（基线130μmol/L），血钾3.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，地高辛血药浓度1.5ng/ml（治疗窗0.8-1.2ng/ml）。问题：1.分析患者当前用药中存在的潜在问题（8分）。2.针对上述问题提出具体的调整方案（12分）。3.说明调整后需监测的关键指标（11分）。答案及解析一、单项选择题1.C解析：老年患者肾功能减退时，药物剂量调整需基于eGFR计算清除率，而非单纯年龄或体重，避免剂量不足或中毒。2.B解析：血浆白蛋白降低时，高蛋白结合率药物的游离部分增加，药理作用增强，毒性风险升高（如华法林易致出血）。3.C解析：无明确适应症的维生素E属于“无指征用药”，优先停用；其余药物均有明确治疗目标且控制良好。4.A解析：地西泮半衰期长（20-100小时），易蓄积导致认知障碍和跌倒，应换用短效药物（如唑吡坦，半衰期1.5-3.5小时）。5.C解析：格列本脲降糖作用强且持续时间长，老年患者易发生严重低血糖（尤其肝肾功能不全时），应避免使用。6.B解析：β受体阻滞剂可阻断支气管平滑肌β₂受体，诱发或加重COPD患者的支气管痉挛，需慎用。7.C解析：利培酮的锥体外系反应和抗胆碱能作用较传统抗精神病药轻，更适合老年痴呆患者的激越症状（需小剂量起始）。8.A解析：NSAIDs的胃肠道风险主要与抑制COX-1有关，联合PPI（如奥美拉唑）可显著降低溃疡风险，是最有效的预防措施。9.D解析：地高辛主要经肾排泄，eGFR下降会导致药物蓄积；胺碘酮虽可增加地高辛血药浓度，但题干未提及联用；患者未自述加量，故最可能为肾功能恶化。10.B解析：多剂量药盒（MDS）通过按时间分装药物，显著降低漏服/错服率，是提高依从性的核心措施。二、多项选择题1.ABCD解析：老年人胃排空延迟影响吸收速率；肝血流量减少（约为年轻人的40%-50%）导致首过效应减弱（前体药物如可待因需注意）；脂肪组织增加使亲脂性药物（如地西泮）分布容积增大，半衰期延长；肾小球滤过率下降（每10年约下降10ml/min）直接影响经肾排泄药物的清除。2.ABCD解析：PIM的判断需综合药物风险-获益比、替代药物可用性、剂量合理性及相互作用风险，以上均为关键指标。3.ABCD解析：老年高血压治疗强调分层目标（65-79岁＜140/90，≥80岁＜150/90）、长效制剂、避免舒张压过低（尤其合并糖尿病）及小剂量起始，均符合最新指南（如《中国老年高血压管理指南2023》）。4.ABCD解析：房颤抗凝需平衡血栓与出血风险（CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分）；华法林INR目标2.0-3.0；DOACs依赖肾功能（如达比加群eGFR＜30禁用）；研究显示NOACs在老年患者中出血风险更低（如ARISTOTLE研究）。5.ABCD解析：简化方案、教育、家庭支持及定期药物重整（MedicationReconciliation）均为改善依从性的核心策略。三、判断题1.×解析：仅经肝药酶代谢且治疗窗窄的药物（如华法林、地西泮）需减量；前体药物（如可待因）因首过效应减弱可能需调整剂量，并非所有肝代谢药物均需减量。2.√解析：利尿剂（尤其襻利尿剂如呋塞米）易导致低钾血症、低血容量，老年患者更敏感，需密切监测电解质（血钾、血钠）及血压、尿量。3.×解析：老年甲减患者代谢缓慢，左甲状腺素钠需小剂量起始（12.5-25μg/日），逐步滴定，避免诱发心绞痛或心律失常。4.√解析：长期使用PPI（＞1年）与骨质疏松（钙吸收减少）、难辨梭菌感染（肠道菌群失调）风险增加相关，需定期评估是否可停药或换用H₂受体阻滞剂。5.√解析：老年糖尿病患者低血糖风险高，且对低血糖感知能力下降，空腹血糖目标可放宽至7.0-9.0mmol/L，餐后＜11.0mmol/L（《中国老年2型糖尿病防治临床指南2022》）。四、简答题1.老年人药效学改变的主要表现及影响：（1）靶器官敏感性改变：如对中枢抑制药（镇静催眠药）敏感性增高（易致认知障碍、跌倒）；对β受体激动剂敏感性降低（如平喘药疗效减弱）。（2）内环境稳定能力下降：对水电解质调节药物（利尿剂）更敏感，易发生低血钾、低血压。（3）病理状态叠加：如心衰患者对洋地黄类药物（地高辛）的治疗窗变窄（易中毒）；糖尿病患者对胰岛素的低血糖反应更严重。影响：需根据药物作用靶点调整剂量（如镇静药减量），避免高风险药物（如强效利尿剂单用），加强治疗监测（如地高辛血药浓度）。2.老年多重用药管理的“5D原则”：（1）停止不必要的药物（Discontinue）：评估无明确指征或获益＜风险的药物（如长期使用的维生素补充剂）。（2）减少剂量（Dosereduction）：根据肝肾功能调整治疗窗窄的药物（如华法林、地高辛）。（3）选择更简单的方案（Simplify，属于广义“D”）：优先每日1次给药，减少用药次数。（4）替代高风险药物（De-prescribeandsubstitute）：用更安全的药物替代（如用对乙酰氨基酚替代NSAIDs）。（5）监测不良反应（Detectadverseeffects）：定期评估药物相关症状（如头晕、便秘是否由抗胆碱能药物引起）。3.老年患者使用镇静催眠药物的调整原则：（1）非药物治疗优先：如改善睡眠环境、认知行为疗法（CBT-I），避免药物依赖。（2）短程、小剂量使用：疗程不超过2-4周，起始剂量为年轻患者的1/2（如唑吡坦5mg/日）。（3）选择短效药物：避免长效苯二氮䓬类（如地西泮），优选非苯二氮䓬类（如唑吡坦、右佐匹克隆）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）。（4）关注并发症：合并COPD者避免使用中枢抑制剂；合并认知障碍者慎用抗胆碱能药物（如艾司唑仑）。（5）缓慢停药：长期使用者需逐渐减量（如每周减少25%剂量），避免戒断反应。五、案例分析题1.潜在问题分析：（1）地高辛血药浓度超标（1.5ng/ml＞1.2ng/ml）：患者eGFR下降（42ml/min）导致排泄减少，且联用呋塞米（低钾血症）增加地高辛毒性风险（低钾易致心律失常）。（2）低钾血症（3.2mmol/L）：呋塞米（bid）排钾作用强，未联合补钾或保钾利尿剂（如螺内酯）。（3）艾司唑仑长期使用（3年）：属于长效苯二氮䓬类（半衰期10-24小时），易致认知障碍、跌倒风险增加，尤其老年患者。（4）格列美脲使用风险：患者肾功能不全（eGFR=42），格列美脲经肾排泄约60%，易蓄积导致严重低血糖（空腹血糖7.8mmol/L已接近目标上限，需警惕）。（5）前列腺增生未干预：残余尿量80ml（正常＜50ml），呋塞米可能加重尿频，影响生活质量，且未使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛）改善排尿症状。2.调整方案：（1）地高辛：暂停给药1-2天，监测血药浓度降至1.2ng/ml以下后，调整剂量为0.0625mgqd（半片），并监测