石大妇产科护理学课件33子宫内膜异位症

子宫内膜异位症

endometriosis

一、概述

1、定义

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位时称子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症发生部位膀胱子宫反折腹膜圆韧带腹部瘢痕阑尾脐外阴会阴宫颈输卵管卵巢乙状结肠骶韧带阴道直肠隔阴道2、发病情况发病率近年明显增高20％－90％慢性盆腔痛患者与此病有关不孕患者中，25％-35%有内异症存在多见于生育年龄妇女，以25－45岁妇女居多部位：大多在盆腔，80%侵犯卵巢二、发病机制1、子宫内膜种植学说经血倒流、淋巴及静脉播散2、体腔上皮化生学说卵巢上皮、盆腔腹膜，无充分的临床或实验依据3、诱导学说未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织三、内异症发病有关因素

1、遗传因素可能为多基因遗传病，高7倍2、免疫因素血清中IgG、抗子宫内膜抗体↑腹腔中的巨噬细胞、NK细胞、Tc细胞功能↓CD分子、黏附分子、细胞因子、补体等改变提示：EM可能为自身免疫性疾病疑点：免疫与EM的因果关系不明3、炎症IL6、肝细胞生长因子、VitE

四、病理卵巢激素周期性出血、周围纤维组织增生和粘连紫褐色斑点、小泡紫蓝色实质结节、包块异位内膜在位内膜周期性出血月

经卵巢激素1．巨检（l）卵巢：最多见，约8O％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)。（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段（3）宫颈

(4)输卵管卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿病灶粘连宫骶韧带异位灶

输卵管异位灶

输卵管异位灶（5）腹膜：白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时6－24个月。腹膜缺损2．镜下检查子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构内膜间质出血（红细胞、含铁血黄素的巨噬细胞）若临床表现和手术所见典型，镜检仅见后两点之一即可确诊五、临床表现1．症状：约20％患者无明显不适。（l）继发性渐进性痛经(典型症状)15％－30％患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关

疼痛（2）、不孕原因

1、黄体期功能不足

2、未破裂卵泡黄素化综合征

3、自身免疫反应

4、粘连、解剖结构改变

(3）月经失调（4）性交痛：（5）其他特殊症状：肠道、膀胱、腹壁瘢痕、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

2、体征

六诊断症状+体征辅助检查

1.B超

2.腹腔镜检查:最佳方法，金标准确诊、分期、同时手术3.病变活检

4.CA125：可能升高，无特异性

5.抗子宫内膜抗体七鉴别诊断：①卵巢恶性肿瘤：②盆腔炎性包块：③子宫腺肌病：八、临床分期AFS-r分期法（1985年）部位数目大小深度粘连程度Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期九治疗目的:减轻症状、去除病灶、促进妊娠、预防复发原则:个体化（根据年龄、症状、病变部位和范围、对生育要求全面考虑）1.症状轻微者：期待疗法；2.有生育要求：轻者先药物治疗，重者保守手术；3.无生育要求重度患者:年轻者予保留卵巢功能手术加激素治疗；＞45岁予根治性手术五个“最好的治疗”：

腹腔镜是最好的治疗卵巢抑制是最好的治疗“三阶段”治疗是最好的治疗妊娠是最好的治疗助孕技术是最好的治疗

三阶段治疗：手术（腹腔镜或开腹）→药物（术后6个月）→腹腔镜手术（探查及处理）1.期待疗法:适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。前列腺素合成酶抑制剂。希望生育的患者，尽早受孕。若患者症状和体征加剧时，应改用其他较积极的治疗方法。

2．药物治疗：1）短效避孕药：暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。（2）高效孕激素：单纯大剂量高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，（3）达那唑（danazol）合成的17a一乙炔衍生物，①阻断FSH、LH的合成和释放，②直接抑制卵巢甾体激素的合成，③与靶器官性激素受体相结合→从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经。适用:轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。（4）孕三烯酮（gestrinone）

是19一去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用（5）孕激素受体调节剂米非司酮25-100mg∕d（6）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：十肽类化合物。能促进垂体细胞释放LH和FSH。垂体GnRH受体被耗尽→降调节，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢除”(medicaloophorectomy)亮丙瑞林(leuprorelin)缓释剂戈舍瑞林(gosrerllin)缓释剂。3.手术治疗适用于：

①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；②卵巢内膜异位囊肿直径＞5－6cm，特别是迫切希望生育者。l）保留生育功能手术：腹腔镜、剖腹手术恢复内生殖器解剖结构

2）保留卵巢功能手术：切除子宫≤45岁，且无生育要求的重症患者

3）根治性手术：切除子宫、附件＞45岁，近绝经期的重症患者

4）药物与手术联合治疗:

药物－手术－药物，降低复发率

5）其他特殊治疗:辅助生育技术6）青春期内异症十、预防

1.防止经血逆流：纠正生殖道畸形避免经期盆腔检查2.避免手术操作所引起的内异症：妥善处理子宫切口严格掌握手术时机恰当控制人流负压3.药物避孕子宫腺肌病adenomyosis

概述1、子宫腺肌病：子宫内膜腺体及间质子宫肌层称子宫腺肌病。2、子宫腺肌病多发生于40岁以上经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15％患者合并子宫内膜异位症。3、70%有临床症状

病因1、多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。

2、高雌激素的刺激基底层子宫内膜侵入肌层。病理

子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。弥漫性:多见，多累及后壁，故后壁常较前壁厚。局限型:类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤腺肌瘤腺肌病+巧囊

临床表现

1.约30％患者无任何临床症状。

2.经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，3.子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。治疗

视患者症状和年龄而定1.保守治疗：对症治疗后症状可缓解、患者已近绝经期时（口服避孕药、孕激素、达那唑、GnRH