首医大妇产科护理学学习指导第2章 妊娠期妇女的护理

学前指导一、学习目的和要求通过本章的学习，了解受精卵的形成，胚胎和胎儿发育的特点，胎儿附属物的组成和作用。理解妊娠期的生理和心理变化，以及妊娠诊断和护理评估的内容和方法。掌握妊娠期健康指导的内容和方法及营养需求和指导方法。二、课程内容（一）妊娠生理（二）妊娠期母体变化（三）妊娠诊断（四）产前护理评估（五）妊娠期营养（六）妊娠期健康指导（七）分娩的准备三、考核知识点和考核要求（一）妊娠生理识记：（1）胚胎的形成过程。（2）胎膜的组成和功能。（3）胎儿的大小和发育特点。领会：（1）羊水的功能。（2）胎盘的形成和功能。（二）妊娠期母体变化识记：（1）妊娠期生殖系统及乳房的变化。（2）妊娠期循环系统的变化。（3）妊娠期消化系统的变化。（4）妊娠期呼吸系统的变化。（5）妊娠期泌尿系统的变化。（6）妊娠期内分泌、皮肤、骨骼及韧带的变化。领会：（1）妊娠期各系统的变化对孕妇的影响。（2）妊娠期妇女的心理任务。（三）妊娠诊断识记：（1）胎产式、胎先露、胎方位的概念。（2）常见的胎式。领会：（1）早期妊娠诊断的方法。（2）中、晚期妊娠诊断的体征。简单应用：早期妊娠的临床表现。（四）产前护理评估识记：产前护理评估中病史和心理社会评估的内容。领会：产前体格检查的内容和目的。（五）妊娠期营养识记：（1）妊娠期体重变化的特点。（2）影响妊娠期影响的因素。简单应用：（1）妊娠期营养需求的评估。（2）与妊娠期营养相关的护理诊断、护理措施和评价。（六）妊娠期健康指导简单应用：妊娠期的健康指导。（七）分娩的准备识记：分娩的先兆。简单应用：分娩不适的应对技巧。妊娠（pregnancy)是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程，从卵子受精开始，至胎儿及其附属物自母体排出为止，共40周。分3个时期：早期妊娠（12周末以前）中期妊娠（13周至27周末）晚期妊娠（28周以后）[胚胎的形成]精子获能(capacitation)：精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔与子宫内膜接触，子宫内膜产生ą与ß淀粉酶，使精子顶体酶上的“去获能因子”解除，精子获能，此时精子具有受精能力。获能的主要部位在子宫及输卵管。顶体反应(acrosomereaction)：当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带受精(fertilization)：是精子与卵子结合形成合子（受精卵）的过程。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。受精的部位：壶腹部与峡部连接处。受精的开始：已获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带。受精的结束：精原核与卵原核融合形成合子。受精卵的形成是新生命诞生的标志。受精卵的发育：受精后第3日：早期囊胚（桑椹胚），由16个细胞组成的实心细胞团。受精后第4日：早期囊胚进入宫腔，形成晚期囊胚。受精后第6-7日：晚期囊胚透明带消失，开始着床。受精卵分裂情况着床(imbed)：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程。3个阶段：定位、粘着、穿透（apposition、adhesion、penetration）着床的4个条件：透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞分化出合体层滋养细胞囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合孕妇体内有足够的孕酮着床前胚胎透明带消失滋养叶细胞生成子宫内膜同步足量孕激素绒毛大体观：叶状绒毛膜、滑泽绒毛膜细胞学：合体细胞滋养层syncytialtrophoblast、细胞滋养层cytotrophoblast子宫内膜的反应－蜕膜样变Decidualresponse受孕的子宫内膜间质细胞在分泌期内膜的基础上进一步肥大－蜕膜细胞；此时的子宫内膜称为蜕膜-Decidua按其与孕卵的关系分为底蜕膜Deciduabasalis包蜕膜Deciduacapsularis真蜕膜Deciduavera蜕膜(dicidua)：妊娠的子宫内膜称为蜕膜。按照蜕膜与囊胚的部位关系将蜕膜分3个部分：底蜕膜(basaldecidua)：发育成胎盘的母体部分包蜕膜(capsulardecidua)：覆盖在囊胚表面，妊娠12周与真蜕膜融合。真蜕膜(truedecidue)：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。胎儿附属物的形成及功能胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水一、胎盘(placenta)是母体与胎儿间物质交换的器宫，胚胎与母体组织的结合体。由羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成。（一）胎盘的形成1.羊膜(amnioticmembrane)构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层，厚0.5mm，光滑、无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。2.叶状绒毛膜(chorionfrondosum)构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层，厚0.5mm，光滑、无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。构成胎盘的胎儿部分，占妊娠足月胎盘主要部分。母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行，胎儿血液是经脐动脉与绒毛间隙中的母血进行交换，二者不直接相通，靠渗透、扩散和细胞选择力，再经脐静脉返回胎儿体内。妊娠足月的胎盘绒毛表面积达12-14m23.底蜕膜(chorionfrondosum)构成胎盘的母体部分。胎盘PlacentaBehindeveryhealthbabyisaHealthPlacentaHarveyJ.KlimanReproductiveandPlacentaPlacenta（二）妊娠足月胎盘的大体结构圆形或椭圆形，重450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm，分为胎儿面和母体面，胎盘母体面形成20个左右的母体叶。（三）胎盘功能由3胎盘内物质交换及转运方式简单扩散：高浓度到低浓度不耗能O2，CO2，水、钠、钾电解质胎盘内物质交换及转运方式易化扩散：高浓度到低浓度有专一载体，速度快如：葡萄糖主动转运：低浓度向高浓度耗能氨基酸、水溶性维生素、钙、铁大分子物质通过细胞膜内陷吞噬后与膜融合转运胎盘功能：气体交换营养物质供应排除胎儿代谢产物防御功能合成功能（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：合体滋养细胞分泌糖蛋白激素受精后6日开始分泌妊娠8-10周血清达高峰持续1-2周迅速下降产后2周内消失HCG由ą、ß亚基组成HCG的ą亚基与FSH，LH，TSH相同，ß亚基为其特有，HCG在受精后10日左右可用放免法自母体测出，是准段早孕最敏感的方法之一。（2）人胎盘生乳素（humanplacentallactogen,HPL)由合体滋养细胞分泌，为不含糖的单链多肽激素，于妊娠5-6周用放免法可在母血中测出，随妊娠进展，其分泌量持续增加。妊娠34-35周达高峰，并维持至分娩，产后7小时即测不出。（3）雌激素妊娠期间明显增多，主要来自胎盘及卵巢，妊娠早期，主要由黄体产色怀念感，妊娠10周后，胎盘接替卵巢产生更多雌激素。妊娠末期雌三醇为非孕妇女的1000倍。（4）孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，8-10周胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源，随妊娠进展，含量逐渐增高。胎儿胎盘单位胎盘是一个不完全产生甾体激素的器官，胎儿胎盘在合成甾体激素所需的酶互补。母体尿中的雌三醇浓度对足够的胎盘循环及胎儿肾上腺功能极为敏感，临床用于监测胎儿·胎盘功能。二、胎膜（fetalmembranes)由绒毛膜（外层）和羊膜（内层）组成。绒毛膜在发育过程中缺乏营养供应而逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜。胎膜内层的羊膜与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连。三、脐带是连接胎儿与胎盘的带状器宫，妊娠足月胎儿的脐带长约30-70cm，平均50cm，直径1.0-2.5cm,表面被羊膜覆盖呈灰白色。1条脐静脉，2条脐动脉。血管周围含水量丰富来自胚外中胚层的胶样胚胎结缔组织称华通胶。四、羊水(amnioticfluid)充满在羊膜腔内的液体称羊水。羊水的来源：早期，是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。中期以后，胎儿尿液。胎儿通过吞淹羊水使羊水量趋于平衡。羊水的吸收：胎膜、消化道、脐带，胎儿角化前皮肤。羊水量、性状及成分随妊娠时间增加，妊娠38周时约1000ml，后逐渐减少，妊娠足月时800ml。羊水呈中性或弱碱性。妊娠早期羊水为无色澄清液体，妊娠足月羊水略混浊，无透明。羊水的功能对胎儿胎儿在羊水中自由活动，不致受压；保持羊膜腔恒温；避免对胎儿及脐带的直接压迫；利于胎儿体液平衡；临产宫缩时，使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。对母体减少胎动引起的不适感；促进产程进展；破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。羊水LiquorAmnii来源：妊早期－母体血浆及胎儿皮肤渗漏妊中晚期－胎儿尿液，肺液及消化液足月时约为500－1500毫升羊水的作用：1.保护胎儿及母体2.产前诊断Prenataldiagnosis羊水穿刺术Amniocentesis：A:胎儿染色体核型分析B：羊水生化检测一、妊娠期母体的生理变化1．生殖系统的变化2．乳房3．血液及循环系统4．呼吸系统5．消化系统6．泌尿系统7．其他（一）生殖系统的变化1.子宫（1）子宫体增大变软，子宫容量增加1000倍，重量增加20倍。子宫收缩增加。子宫的形状和位置发生改变。（1）子宫的血供增加。（2）子宫峡部：位于子宫体与子宫颈交界处，未孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展为子宫腔的一部分，成为子宫下段，到妊娠足月时可达到7—10cm.（3）宫颈：血管增多，组织水肿，着色和变软，宫颈腺体分泌增加。2.卵巢和输卵管卵巢增大。妊娠10周后黄体功能被胎盘取代。输卵管变长，充血。3.阴道血管增加，急剧扩张，阴道黏膜充血水肿呈紫兰色。阴道上皮糖原聚集，PH降低。4.外阴外阴皮肤增厚，血管增加，色素沉着。（二）乳房血管增加，充血明显，乳房发胀，有触痛和刺痛。蒙氏结节。激素的作用使得乳房进一步发育。1.血容量6—8周↑，孕32-34周达高峰。血液稀释状态，出现妊娠生理性贫血。2.血液成分红细胞↓白细胞↑凝血因子↑（高凝状态）3.心脏向左，向上，向前移位血容量6—8周↑，孕32-34周达高峰。血液稀释状态，出现妊娠生理性贫血。心输出量增加4.血压舒张压↓脉压↑5.静脉压仰卧位低血压综合征（三）血液及循环系统（四）呼吸系统孕妇耗氧量增加10%--20%，过度通气现象，呼吸道黏膜充血水肿，易呼吸困难，易上感。孕妇以胸式呼吸为主。（五）消化系统早孕反应，烧心，腹胀。（六）泌尿系统夜尿增多，饭后糖尿，易患急性肾盂肾炎。（七）其他内分泌腺体，皮肤，骨骼、关节和韧带。二、妊娠期母体的心理变化1.矛盾2.接受3.自省4.情绪波动一、早期妊娠的诊断（一）病史与症状1.停经健康育龄妇女月经周期正常，一旦月经过期，应首先想到妊娠，最早，最重要的症状。停经≠早孕，结核性子宫内膜炎或月经失调时的停经。2.早孕反应约于停经6W开始出现头晕，乏力，嗜睡，喜酸食，恶心，厌油，晨起呕吐，至妊娠12W多能自行消失。3.乳房胀疼4.尿频（二）检查与体征1.乳头和乳晕的着色，蒙氏结节2.外阴色素沉着3.双合诊黑加征4.子宫增大变软（三）辅助检查B超：早期检查快速准确超声多普勒法妊娠试验黄体酮试验宫颈黏液检查基础体温测定（一）病史：有早期妊娠的经过，自觉腹部逐渐增大，自觉胎动。（二）体征1.子宫增大2.胎动18—20周开始自觉胎动，胎动3-5次/小时3.胎心音妊娠18-20周，120-160次/分4.胎体中晚期妊娠的诊断超声检查胎儿心电图（三）辅助检查胎势：胎儿在子宫内的姿势。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎先露：胎体最先进入母体骨盆入口的部分称为胎先露。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。妊娠期营养1.孕妇妊娠期营养需求方面有些什么特点？2.简述妊娠期体重的改变情况。哪些情况属于异常？3.孕妇妊娠早期的自我护理指导包括哪些内容？4.如何对孕妇进行妊娠中、晚期的健康指导？案例分析陈女士，30岁，大学毕业，办公室工作，G4P0，月经周期为14天，现在孕14周。身高163cm，体重72kg，平时喜欢点心和水果。无家族性遗传病史，无传染病及其接触史。早孕期间轻度恶心，无呕吐。自怀孕以来，体重变化不大。孕妇陈述已便秘2周，怀孕前，每天大便一次，现在3天一次，大便干硬，伴有便后出血。她每天进食500ml茶水，水果和蔬菜较少。当与她讨论此问题时，显得十分沮丧，担心毒素不能及时被排出，将影响胎儿健康。请给该孕妇制定一份护理计划，包括两个主要的护理诊断或合作性问题，并拟定较切实可行的护理措施。分析1．全面评估孕妇的资料可知，孕妇的主要护理诊断为1）营养失调：高于机体需要量，与饮食习惯不良有关2）便秘：与妊娠期正常的生理变化有关2.预期目标1）孕妇10天内能识别导致体重增加的饮食类型，在怀孕期间体重增加在正常范围2）孕妇在1周内减轻便秘的症状3.护理措施1）营养失调：提高孕妇对可能导致过度进食活动的判断力，不要进食过多含热量及碳水化合物的食物，改变已被认定的饮食类型，少食含糖量高的点心和水果，多进食含纤维素丰富的蔬菜，适当增加活动量，以不引起疲劳为限，并避免突然改变体位或可能对胎儿造成伤害的活动。2）便秘：向孕妇解释便秘是怀孕的常见现象，向孕妇解释便秘不会影响胎儿健康，鼓励其每天多吃两种以上的高纤维食物，鼓励孕妇采取侧卧或抬高下肢的姿势休息，以防便秘造成痔疮，必要时遵医嘱使用粪便软化剂等。结果评价（针对预期目标进行）一、最佳选择题1．胎盘的组成，应除外：(

)A．叶状绒毛膜B．羊膜C．平滑绒毛膜D．底蜕膜

2．胎儿的脐带内有：（

）A．1条动脉，2条静脉B．1条动脉，1条静脉C．2条动脉，1条静脉D．2条动脉，2条静脉

3．正常足月妊娠羊水量为（

）A．500～1000ml

B．1000～1500mlC．1500～2000mlD．800～1200ml

4．妊娠20周时胎儿身长及体重（正常妊娠时）为（

）A．身长约16cm，体重100gB．身长约25cm，体重300gC．身长约30cm，体重700gD．身长约35cm，体重1000g

5．妊娠28周时胎儿身长及体重（正常妊娠时）为（

）A．身长约16cm，体重100gB．身长约25cm，体重300gC．身长约30cm，体重700gD．身长约35cm，体重1000g

6．从外生殖器能辨认男女的时间为（

）A．12周B．16周C．20周D．24周

7．母体血容量自妊娠6周开始增加，至妊娠多少周达高峰（

）A．28～30周B．30～32周C．32～34周D．34～36周

8．妊娠合并心脏病病人容易发生心衰的时间是（

）A．孕20-24周B．孕26-30周C．孕32-34周D．孕12周以前

9．下列哪项不是由于妊娠期间下腔静脉压增高引起的（

）A．痔疮B．外阴静脉曲张C．右侧肾盂肾炎D．仰卧位低血压综合征

10．正常孕妇在整个妊娠期，平均体重增加（

）A．8．5kgB．10.5kgC．12.5kgD．15.5kg

11．正常情况下妊娠晚期孕妇体重每周增加为（

）A．<0.5kg

B．>0.5kg

C．<1kgD．1kg

12．早期妊娠是指（

）A.妊娠8周以前B．妊娠10周以前C．妊娠12周以前D．妊娠14周以前

13．下列哪项不是作为早孕诊断的依据（

）A．基础体温双相型B．阴道壁及宫颈呈紫蓝色C．子宫颈肥大D．尿HCG阳性

14．维持子宫前倾位的主要韧带是（

）A．子宫骶骨韧带B．圆韧带C．主韧带D．阔韧带

15．孕妇初感胎动时间一般在：（

）A．14～16周B．16～18周C．18～20周D．20～24周

16．正常胎心率范围是：（

）A．80~100次/分B．100~120次/分C．120~160次/分D．140~180次/分

17．孕妇自我监护胎儿宫内情况时，以下哪种情况需引起重视及时就诊