首医大妇产科护理学学习指导第4章 产褥期管理

学前指导一、学习目的和要求通过本章的学习，理解产褥期妇女的生理和心理变化，明确母乳喂养的优点，掌握有关产褥期和母乳喂养中常见的护理诊断和护理措施。二、课程内容（一）产褥期妇女的身心健康（二）母乳喂养（三）产褥期护理三、考核知识点和考核要求（一）产褥期妇女的身心健康识记：产褥期母体各系统常见的生理变化。简单应用：产褥期有关的健康指导。（二）母乳喂养综合应用：母乳喂养的方法及相关的护理措施和健康指导。（三）产褥期护理简单应用：（1）产褥期可能的护理诊断和医护协同性问题。（2）产褥期有关的护理措施。一、产褥期妇女的生理调适生理调试：产妇产后机体各生理功能逐渐自然回复到非孕状态称为生理调试。（一）生殖系统1.子宫：子宫是产褥期变化最大的器官。子宫复旧：妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，包括子宫体肌纤维的缩复、子宫内膜的再生、子宫颈复原、子宫血管的变化。（1）子宫大小的变化产后1周缩至孕12周大小产后10日降至骨盆腔内产后6周恢复至非孕大小（2）子宫重量的变化分娩结束时为1000g产后1周为500g产后2周为300g产后6周为50g（3）子宫内膜的再生修复产后3周，除胎盘附着部位外，宫腔由新生内膜修复。产后6周，胎盘附着部位全部修复。（4）子宫颈的复原胎盘娩出后子宫颈松软、壁薄皱起，宫颈外口呈环状。产后2-3日，宫口可通过2指产后1周，宫颈外形恢复产后10日，宫颈内口恢复产后4周，宫颈完全恢复宫颈外口发生轻度撕裂，初产妇由产前圆形（未产形），变为产后“一”字形横裂（已产形）。（5）子宫血管的变化开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，胎盘附着面有效止血并形成血栓，最后机化。2.阴道及外阴阴道腔渐缩小，阴道壁张力逐渐恢复。产后3周出现阴道粘膜皱襞。产褥期结束时阴道尚不能完全恢复。外阴轻度水肿,产后2-3日自行消退。会阴部轻度裂伤或切口缝合在3-5日愈合。处女膜痕。3.盆底组织盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹性减弱，可有部分肌纤维断裂。产褥期坚持适当锻炼可恢复至接近未孕状态。（二）乳房的变化乳房的主要变化是泌乳。垂体催乳素是泌乳的基础。产后低雌激素、高催乳素水平，乳汁开始分泌。吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。不断排空乳房是维持乳汁分泌的重要条件之一。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。（三）血液及循环系统的变化血容量2-3周恢复。最初3日内血容量增加15%-25%。产褥早期血液仍处于高凝状态。产后红细胞记数和血红蛋白值增高。血小板数增高。血沉3-4周降至正常水平。（四）消化系统产后1-2日食欲不佳，以后渐好转。胃液中盐酸分泌减少，需1-2周恢复。胃肠肌张力和蠕动力恢复需2周。产褥期活动少，易便秘。（五）泌尿系统产后数日尿量增多。妊娠期肾盂及输尿管生理性扩张在产后4-6周恢复。产后容易发生尿潴留。（六）内分泌系统的变化雌、孕激素水平急剧下降，产后1周恢复。胎盘生乳素产后6小时不能测出。垂体催乳素因人而异。不哺乳者产后6-10周恢复月经，10周恢复排卵。哺乳者月经复潮延迟，产后4-6月恢复排卵。（七）腹壁的变化色素沉着逐渐消退。初产妇腹壁紫红色的妊娠纹变成银白色。产后腹壁松弛，腹壁紧张度需在产后6-8周恢复。二、产褥期妇女的心理调适心理调适（PsychosocialAdaptations）：产后，产妇需要从妊娠期及分娩期的不适、疼痛、焦虑中恢复，需要接纳家庭新成员及新家庭，这一过程称为心理调试。确立家长与孩子的关系：接纳新生儿、接纳新家庭承担母亲角色：情感性（积极态度）、动作性（具体行为）美国心理学家Rubin将产褥期妇女的心理调适分为3期：依赖期：产后1～3日。产妇多用言语来表达对孩子的关心，较多谈论自己的妊娠和分娩感受。在依赖期，丈夫及家人的关心帮助，医务人员的关心指导极为重要。依赖-独立期：产后3～14日。产妇表现更多独立行为。此期易产生压抑，疲劳并互为影响。应加强指导帮助。独立期：为产后2周～1月，新家庭形成并运作，产妇及其丈夫承担许多压力。临床表现及常见问题1.生命体征体温多正常，不超过38℃脉搏略缓慢，50-60次/分呼吸深慢，14-16次/分血压无明显变化2.产后宫缩痛是指产褥早期，因宫缩引起下腹部阵发性疼痛。产后1-2日出现，持续2-3日后自然消失。哺乳反射性缩宫素分泌增加可加剧疼痛。3.恶露产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称为恶露。分类：血性恶露：色鲜红，含大量血液，量多，有小血块，少量胎膜及坏死蜕膜组织。持续3-4日。浆液恶露：色淡红，含少量血液，有较多坏死蜕膜组织，子宫颈粘液，阴道排液。持续10日左右。白色恶露：色较白，粘稠，含大量白细胞，坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。持续3周。正常恶露有血腥味，无臭味。持续4-6周，总量为250-500ml，个体差异大。如果在浆性或白色恶露时期出现血性恶露，可能有感染或出血。正常恶露一般呈血腥味，如恶露有臭味提示宫腔感染的可能。会阴：轻度水肿，2~3天自行消退。胃纳：产后1~2天口渴，喜进流食，胃酸1~2周恢复，胃肠肌张力2周恢复。褥汗：产褥早期大量多余的组织间液需要排泄，使皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒时明显，产后1周好转。泌尿增多和排尿困难。便秘乳头皲裂：乳头红裂开、出血、哺乳时疼痛乳房胀痛：产后未及时哺乳或排空乳房体重减轻下肢静脉血栓形成疲乏产后压抑处理原则护理为主，医疗为辅。提供信息、相关知识，促进舒适，预防并发症。护理评估病史产前记录，分娩记录，用药史，异常情况及其处理。身心状况生理状态一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、宫缩痛、口渴、疲劳情况。（1）生殖系统子宫：产后当日子宫平脐或脐下1横指，以后每日下降1-2cm，至产后10日降至骨盆腔。会阴恶露：注意色、量、味。臭味—宫腔感染持续深红色—宫缩乏力子宫软，恶露多—胎盘残留子宫收缩好，鲜红色恶露—会阴软组织裂伤（3）排泄：重视膀胱充盈及第一次排尿情况。（4）乳房：确定有无乳头平坦、内陷。初乳：产后7天内，质稠，半透明。蛋白含量高，脂肪和乳糖含量低。过渡乳：产后7-14天。成熟乳：产后14天以后分泌的乳汁，白色，含脂肪和乳糖水平较高。乳房胀痛及乳头皲裂。2.心理状态评估产妇对分娩的感受产妇的自我形象产妇行为产妇对孩子行为的看法影响产妇心理适应的因素（三）辅助检查：产后常规，血、尿检查（四）母乳喂养产妇的评估生理因素：严重的心脏病、子痫、肝炎发病期，艾滋病；营养不良；睡眠欠佳；乳头疼痛、损伤；使用某些药物。心理因素：不良的分娩体验；疲劳；切口疼痛；自尊紊乱；缺乏信心；焦虑；压抑。社会因素：支持少；工作重；婚姻；母婴分离等。可能的护理诊断便秘：与产时损伤及活动减少有关尿潴留：与产时损伤及活动减少有关舒适改变：与产后宫缩、会阴部切口疼痛、褥汗、多尿有关母乳喂养无效：与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟有关情境性自尊低下：与缺乏护理孩子的知识和技能有关父母不称职：与产程延长、难产及与自己期望的分娩不符有关预期目标产妇没有发生便秘和尿潴留。产妇舒适感增加。产妇获得护理自己及孩子的知识和技巧。产妇母乳喂养成功。产妇表现较高的自尊。护理措施（1）一般管理：环境、休息、活动、泌尿、大便。（2）会阴护理每天2次进行冲洗或擦洗。（3）子宫复旧的护理（4）乳房护理1.一般护理，清洁干燥，经常擦洗。2.平坦及凹陷乳头的护理乳头伸展练习乳头牵拉练习配置乳头罩3.乳房胀痛及乳腺炎的护理乳房胀痛：尽早哺乳，促进乳汁通畅；哺乳前热敷乳房，使乳腺管通畅；按摩乳房，配戴乳罩；用生面饼外敷乳房，促进乳腺管通畅。乳腺炎的护理：轻度时，在哺乳前湿热敷乳房3-5分钟并按摩乳房，轻拍打和抖动乳房，哺乳时先哺患侧，每次哺乳充分吸空乳汁，哺乳的同时按摩乳房，增加哺喂的次数和时间，哺乳后充分休息，饮食清淡。4.乳头皲裂的护理正确的哺喂姿势婴儿充分含接乳头和乳晕哺乳前湿热敷乳房和乳头3-5分钟，按摩乳房，挤出少量乳汁使乳房变软，先吸吮损伤轻的一侧吸吮后将乳汁涂在乳头和乳晕上，并使乳头干燥。疼痛严重时，用乳头罩间接哺乳或用吸乳器吸出乳汁。5.退乳的护理产妇限进汤类按医嘱给予己烯雌酚皮硝生麦芽泡茶饮（五）母乳喂养的指导1.一般护理指导营养：产妇在产褥期及哺乳期所需的能量和营养较未孕时高.产妇营养供给原则：每日摄入总热量不低于12550KJ；饮食中应有足够的蔬菜、水果及谷类；控制食物中总的脂肪摄入；补充足够的无机盐类；适当的锻炼。休息与活动保持心情愉快2.指导喂养方法协助早吸吮进行按需哺乳舒适的姿势，母婴紧密相贴乳头放在新生儿舌头上方，用手扶托挤压乳房，协助乳汁分泌婴儿将大部分的乳晕吸吮住，防止婴儿鼻部受压，头颈部过伸哺乳结束时，用食指轻轻按压婴儿下颏哺乳后，轻拍婴儿背部，排出空气不给婴儿其他代乳品出院后继续保持合理的饮食、休息，坚持母乳喂养（六）促进心理适应1.建立良好关系2.母婴同室3.提供帮助4.提供自我护理及新生儿护理知识5.指导丈夫及家人（七）出院指导一般指导，营养、休息、活动、婴儿护理。计划生育指导，42天避孕，4周禁止性生活。产褥期保健操。产后检查，产后42天（6周）左右携孩子做产后检查。案例分析某产妇，3天前自然分娩一女婴，目前新生儿健康，产妇身体状况佳，自诉双乳房胀痛，新生儿含接困难，不愿意继续母乳喂养。查体：体温37.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/72mmHg，乳房胀，无红肿。请问该产妇存在的主要护理问题是什么？应如何对其进行护理？分析该产妇存在的主要护理问题是：母乳喂养低效。主要护理措施有：（1）向产妇讲解母乳喂养的优点，鼓励其坚持母乳喂养；（2）协助产妇让新生儿多吸吮乳房，并指导正确的哺乳姿势；（3）帮助产妇用手或吸奶器挤出乳汁；（4）鼓励产妇坚持夜间哺乳，以使乳房规律地变软；（5）进行冷敷、热敷、按摩；（6）乳房疼痛时缩短哺乳时间。单元自测一、最佳选择题1．子宫内膜在产后几周完全愈合？（）A．1周B．2周C．3周D．6周2.产后宫颈内口关闭的时间是（

）A．5天B．7天C．10天D．7～10天3.产后子宫底每天下降（

）A．1～2cmB．2～3cmC．3～4cmD．5～6cm4.产后在腹部扪不到宫底的时间是（

）A．1周左右B．10天左右C．2周左右D．1个月5.产后生理情况不包括（

）A．妊娠期血容量增加在产后2～3周恢复B．生理性贫血在产后2～6周纠正C．产后脉搏较慢D．产后体温380C以上可以持续2～3天6．一产妇产后几个小时后，精神一直很兴奋不断重复谈到分娩的过程，但没有提到新生儿。此时应采取的措施是（

）A．劝她不要再说话了，以免太累影响身体的恢复B．告诉她有关新生儿的情况，以促进母子关系的建立C．耐心倾听，分享她的经验D．教导照顾新生儿的知识和技巧7．产后2小时测量产妇体温为37.90C，并有颤抖畏寒现象，合理的解释为（

）A．轻度发烧B．可能是产后感染C．分娩时太用力，出汗太多D．乳房要开始泌乳的生理反应8．产妇在分娩后常有寒颤现象，相应的护理措施是（

）A．立即测血压B．按住产妇身体使她不要颤抖C．立即盖被保暖D．注射抗过敏药物9．正确的产后心理护理措施为（

）A．正确的产后心理护理措施为B．在依赖期，应鼓励产妇独立自主C．倾听产妇分娩经验，必要时可澄清其疑虑D．在独立期，鼓励多休息暂不要探视婴儿10．产后六小时，一产妇的体温:380°C，脉搏:68bpm,BP:120/80mmHg。产妇问护士是否正常？适当的回答是（

）A．体温较高，有感染的可能B．体温较高，有感染的可能C．解释因分娩关系，所以体温稍有增高D．可能天气太热，多喝些开水，等一下再测量体温11．血性恶露一般持续（

）A．1周B．2周C．3周D．4周12．正常恶露持续的总时间约为（

）A．3周B．4周C．5周D．4～6周13．产后鼓励产妇排尿的适当时间为（

）A．产后2小时B．产后3小时C．产后4小时D．产后5小时14．有关会阴护理错误的是（

）A．外阴水肿可用95％乙醇湿敷B．外阴水肿可用50％硫酸镁湿热敷C．会阴切开缝合者向患侧卧位D．伤口有感染者提早拆线15．产后锻炼开始的时间是（

）A．产后12小时B．产后24小时C．产后2天D．产后1周16．新生儿脐带的血管有（

）A．二条动脉、二条静脉B．二条动脉、一条静脉C．一条动脉、二条静脉D．一条动脉，一条静脉17．不正常的新生儿呼吸现象是（

）A．每分钟50次B．腹式呼吸C．吸气时肋间凹陷D．偶有不规则18．母亲有白色念珠菌阴道炎，其新生儿易患（

）A．新