首医大妇产科护理学学习指导第6章 妊娠期并发症女的护理

学前指导一、学习目的和要求通过本章的学习，了解各种病理妊娠的定义、分类和病因、病理。掌握各种病理妊娠常见的症状、体征、辅助检查方法，临床处理原则以及高危妊娠的评估内容和监护方法。运用护理程序为各种病理妊娠病人提供整体护理。二、课程内容（一）流产（二）异位妊娠（三）早产（四）妊娠高血压综合征（五）前置胎盘（六）胎盘早期剥离三、考核知识点和考核要求（一）流产识记：流产的定义。领会：流产的病史、症状和体征。简单应用：流产的辅助检查方法。综合应用：能够针对具体病例制订护理计划并实施。（二）异位妊娠识记：异位妊娠的定义、分类、病因。领会：异位妊娠的病史、症状和体征。简单应用：异位妊娠的辅助检查方法。综合应用：能够针对不同病人制订完整护理计划并实施。（三）早产识记：异位妊娠的定义、分类、病因。领会：异位妊娠的病史、症状和体征。简单应用：异位妊娠的辅助检查方法。综合应用：能针对不同病人制订完整护理计划并实施。（四）妊娠高血压综合征识记：妊娠高血压综合征定义、主要病生理变化及主要并发症。领会：妊高征高危因素、症状、体征、眼底、血流变学检查的意义。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（五）前置胎盘识记：前置胎盘定义和病因。领会：前置胎盘的分类、病史、症状、体征、辅助检查方法。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（六）胎盘早期剥离识记：胎盘早期剥离定义和病因。领会：胎盘早期的分类、病史、症状、体征、辅助检查方法。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。DefinitionofAbortionThedefinitionofabortionisconfinedtotheterminationofpregnancybefore28weeksbaseduponthedateofthefirstdayofthelastnormalmenses(weight＜1000g).流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。Introduction:早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生于妊娠12周至不足28周期间者。流产方式自然流产人工流产自然流产的发生率大约占全部妊娠的15％，其中多为早期流产。流产的发展过程绒毛发育(Chorialgrowth）immature→completeabortion(＜8W)mature→incompleteabortion(8-12W)【病因】（一）遗传基因缺陷染色体异常是自然流产的主要原因。尤其是早期流产。（二）母体因素1．全身性疾病：妊娠期高热，细菌毒素或病毒，孕妇患严重贫血或心力衰竭，患慢性肾炎或高血压。2．生殖器官异常。3．内分泌功能失调。4．免疫因素。5.母儿血型不合是引起晚期流产的常见原因。（三）外界不良因素有害化学物质，如镉、铅、汞、苯、尼古丁、酒精等。物理因素，如放射性物质、噪音、振动及高温。生物因素，如致病微生物所致的宫内感染等。【病理】8周前：妊娠产物多完全从子宫壁剥离，出血不多。8～12周：胎盘绒毛发育繁盛，妊娠产物不易子宫壁剥离，出血较多。12周以后，胎盘已经完全形成，流产过程与足月分娩相似，先有腹痛，继之排除胎儿和胎盘。【护理评估】（一）健康史妊娠期间有无全身性疾病、生殖器官疾病有害物质接触史患者的停经史、早孕反应腹痛及其部位、性质和程度阴道流血及其颜色、量、有无臭味有无妊娠产物排出等（二）身体状况1．症状与体征流产的主要临床表现包括停经、腹痛和阴道出血。不同类型的流产其症状和体征也不同。先兆流产：指妊娠28周前出现，阴道少量流血，无腹痛或伴轻微下腹痛；妊娠产物未排出，子宫大小与停经月份相符。难免流产：流产已不可避免，由先兆流产发展而来，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧；宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口，子宫大小与停经月份相符或略小。不全流产：妊娠产物中的一部分已排出体外，剩余部分仍残留于宫腔内。由于子宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使阴道出血持续不止，严重时可引起出血性休克。完全流产：妊娠产物已全部排出，阴道出血逐渐停止，腹痛消失；子宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。稽留流产：胚胎或胎儿已经死亡，但滞留于子宫腔内而未自然排出。孕妇早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小。习惯性流产（复发性流产）：指连续自然流产3次或者以上者。每次流产常发生于同一妊娠月份，其临床表现与一般流产相同。各种类型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大2．辅助检查妇科检查：HCG测定：HCG低于正常值，提示将要流产。B型超声检查：可显示有无胎囊及其形态、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。（三）心理、社会状况孕妇及其家属常常惊慌失措；因担心出血威胁胎儿和自身的健康与生命，孕妇可表现出强烈的情绪反应如烦躁不安、恐惧等。【护理诊断及医护合作性问题】组织灌注量不足：与出血过多有关。有感染的危险：与阴道出血时间过长或宫腔内有残留组织等因素有关。焦虑：与担心胎儿和自身的健康与生命安全有关。【计划与实施】处理原则：先兆流产：卧床休息，减少刺激，必要时给予对胎儿无危害的镇静剂；定期了解胚胎发育情况，避免盲目保胎。难免流产和不全流产：一旦确诊，应尽早行吸宫术或钳刮术使胚胎及胎盘组织完全排出，以防止出血和感染。完全流产：无感染征象，一般不需要特殊处理。稽留流产：应及时促使胎儿和胎盘排出。防止发生凝血机能障碍。习惯性流产：在妊娠前，男女双方均应进行详细检查，查出原因，对因治疗。预期目标：孕妇血液灌注量正常，无感染等并发症发生；流产者情绪稳定，先兆流产者能积极配合保胎治疗。1．卧床休息，禁止性生活；必要时遵医嘱给予孕妇适量镇静剂、孕激素等；给孕妇提供生活上的照顾。2．观察孕妇的情绪反应，给予心理支持，稳定孕妇情绪，增强其保胎信心或者消除孕妇对流产的紧张和恐惧。3．观察孕妇的病情变化，如腹痛、阴道流血颜色、量、性质以及生命体征、面色等。4．需进行终止妊娠者应做好输血、输液及终止妊娠的准备，协助医师完成手术过程，使妊娠产物完全排出。有凝血功能障碍者应先予以纠正，然后再行引产或手术；术后保持外阴部清洁、禁止性生活，1个月到医院复查，医生确定康复后方可开始性生活。5．加强卫生宣教，避免再次流产；与孕妇及家属共同讨论此次流产的原因，帮助病人顺利渡过悲伤期，为再次妊娠做好准备。【护理评价】经过治疗和护理，孕产妇是否达到：①生命体征正常，无出血和感染征象；②先兆流产孕妇积极配合保胎治疗；③流产者能面对现实，情绪稳定。Introduction受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕。发生的部位：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95％。ClassificationofectopicpregnancyTubalpregnancy输卵管妊娠Incidenceoftubalpregnancybylocation输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一。其发生部位以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。【病因】慢性输卵管炎症：引起输卵管妊娠最常见的原因。输卵管发育不良或功能异常神经内分泌系统功能失调、各种节育措施、受精卵游走、输卵管周围肿瘤以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。【病理】输卵管管腔狭小，管壁薄，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。①输卵管妊娠流产：输卵管壶腹部妊娠患者，在妊娠8～12周时易发生流产。若整个囊胚剥离落入管腔形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，有一部分仍附着于输卵管壁，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血。②输卵管妊娠破裂：输卵管峡部妊娠者，常于妊娠6周左右发生破裂。由于输卵管肌层血管丰富，短时间内即可发生大量腹腔内出血而导致休克。【护理评估】（一）健康史详细了解有无不孕、宫内放置节育器等与发病相关的因素；询问月经史，以准确推断停经时间；有无腹痛及其出现的时间阴道流血及其色、量等。（二）身体状况1．症状停经：腹痛：输卵管妊娠者就诊的主要原因。流产或破裂前，一侧下腹部隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者会突然感到一侧下腹部撕裂样疼痛，而且常常伴有恶心、呕吐。血液局限于病变区域，则疼痛的部位主要在下腹部。若血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀。阴道流血：胚胎死亡后，常出现不规则阴道流血，量少，一般不超过月经量，色暗红或深褐。随着阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。晕厥及休克：剧烈腹痛以及急性腹腔内出血可引起患者晕厥甚至休克。但症状的严重程度与阴道流血量不成正比。2．体征一般情况：腹腔内出血较多时，患者可呈贫血貌，出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。腹部检查：下腹可出现明显压痛、反跳痛，病侧更甚；出血较多时，叩诊有移动性浊音。盆腔检查：阴道内可有少许血液。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满、有触痛，宫颈举痛、摇摆痛明显。3．辅助检查阴道后穹窿穿刺：抽出暗红色不凝固血液则为阳性。HCG测定：用放射免疫法测定血β-HCG可升高。B型超声检查：可见宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动。（三）心理、社会状况输卵管妊娠流产或破裂后，由于剧烈腹痛和腹腔内急性出血，患者可出现激烈的情绪反应，如哭叫、惊恐等；由于对输卵管切除的恐惧以及对是否能再次妊娠的担忧，孕妇及其家属可表现出焦虑、无助、抑郁等行为。【护理诊断及医护合作性问题】组织灌注量不足：与腹腔内出血导致的失血性休克有关。疼痛：与输卵管妊娠破裂有关。恐惧：与生命受到威胁及担心不能再次妊娠有关。【计划与实施】处理原则：内出血并发休克的急症患者以手术治疗为主，即在积极纠正休克的同时，迅速开腹或经腹腔镜进行病变输卵管切除术或保守性手术。早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者可在严密监护下进行保守治疗。预期目标：休克症状得到及时发现与纠正，孕妇及其家属能正视现实，积极配合治疗和护理。（一）手术治疗患者的护理1．积极抗休克并做好术前准备2．密切观察病情变化3．给以心理支持（二）保守治疗的护理卧床休息，避免增加腹压的活动如突然改变体位、便秘等，以减少异位妊娠破裂的机会。密切观察患者的一般情况、生命体征特别是血压的变化；重视患者的主诉，尤其是腹痛的性质、程度，是否进行性加重等；注意观察阴道流血的颜色、量与性质，并将内容物送病理检查。保证药物按时输入或督促患者按时服药。甲氨蝶呤进行全身或局部用药；中药治疗则以活血化淤、消症为治则。应注意观察药物的作用与副作用，如有异常及时通知医生进行处理。指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁、蛋白的食物。（三）出院指导输卵管妊娠者中约有10％的再发生率和50％~60％的不孕率。因此，应嘱患者保持良好的卫生习惯，勤换衣、勤洗浴；下次妊娠时要及时就医，不要轻易终止妊娠。【护理评价】经过治疗和护理，患者是否达到：①疼痛减轻或消失；②出院时，血液动力学指标恢复正常；③患者及其家属情绪稳定并能说出出院后的注意事项。一、定义(definition)正常胎盘附着于子宫体部（后壁、前壁或侧壁），如胎盘附着于子宫下段，甚至覆盖于子宫颈内口，位置低于胎儿的先露部称为前置胎盘。(placentapraevia)国内发生率0.24%-1.57%，国外发生率0.3%-0.9%病因(pathogeny)目前尚不明确，可能的病因为：1.子宫内膜病变或损伤2.胎盘面积过大或副胎盘3.受精卵发育迟缓分类(classification)根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系分为：（1）完全性前置胎盘（completeplacentapraevia):中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。（2）部分性前置胎盘（partialplacentapraevia):宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。（3）边缘性前置胎盘（marginalplacentapraevial):胎盘边缘附着于子宫下段，甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。临床表现(clinicalmanifestation)（1）无痛性阴道出血：妊娠20周后，尤其是妊娠晚期，发生无诱因无痛性反复阴道出血。出血时间、出血量与前置胎盘的类型有关。其中完全性前置胎盘出血多，出血时间早，出血次数多。其次为部分性前置胎盘，最后是边缘性前置胎盘。（2）腹部检查：胎头高浮，胎位常为臀位或横位，在耻骨联合上方可听到胎盘杂音，子宫软，无压痛。（3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式.必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。阴道检查一般仅做窥诊及穹隆扪诊，不做颈管指诊。怀疑前置胎盘时，禁止做肛门指诊。辅助检查B超：为安全及最有价值的检查方法。可清楚显示子宫壁，胎先露，胎盘等。处理原则前置胎盘的治疗原则是制止出血、纠正贫血和预防感染。1.期待疗法目的：保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或更接近足月，提高胎儿的成活率。适应症：PW<36，FW<2300g阴道出血少孕妇全身状况良好胎儿存活2.终止妊娠剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。适应症：出血性休克期待疗法中发生大出血出血少但妊娠近足月或已临产（PW>36W）胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者护理评估（一）病史病史中是否存在前置胎盘的易发因素。（二）身心状况（三）诊断检查：产科检查，B超，阴道检查；产后检查胎盘及胎膜（四）产后或剖宫产术后评估可能的护理诊断组织灌注量改变：与前置胎盘所致的出血有关有感染的危险：与出血多、机体抵抗力下降及胎盘剥离面大且距宫口近有关。恐惧：与担心本人及胎儿的预后有关。预期目标1.病人于治疗24小时内，生命体征稳定，血液动力学指标恢复正常。2.住院治疗期间，病人无感染发生。3.分娩经过顺利。4.病人能坦诚地表达其对胎儿预后的恐惧，并能够以积极的态度考虑胎儿的状况，积极配合处理方案。护理措施1.维持正常血容量生命体征，记录出入量、出血量。绝对卧床休息，吸氧，开放静脉，按医嘱配血、输液。2.预防感染注意监护，抗生素，会阴护理，无菌操作。3.术前准备按腹部手术病人护理要求为病人作好护理准备，严密监视胎儿宫内状况。4.提供心理支持。结果评价病人入院24小时内生命体征和血液动力学指征趋于正常。病人在住院期间体温正常，无感染的症状和体征发生。病人能与护理人员讨论她所关心的问题，并表示在其听到正常的胎心音后，她对胎儿的恐惧能够缓解。一、定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁脱离，称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，国内报道发病率为0.46%～2.1%.病因不清。可能的相关因素：血管病变机械性因素如外伤等子宫体积骤然缩小子宫静脉压突然升高类型及病理变化显性剥离（外出血）：胎盘剥离部分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出。混合性剥离（混合性出血）：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高，当出血达一定程度时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜外流，形成混合性出血。隐性剥离（内出血）：胎盘边缘仍附着于子宫壁，胎膜与子宫壁未分离，胎头固定于骨盆入口，胎盘后血液积聚于胎盘与子宫壁之间。类型及病理变化——子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中：当胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力增大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面出现紫色淤斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。子宫胎盘卒中严重的子宫胎盘卒中可以发生凝血功能障碍。剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶母体血循环激活凝血系统导致弥漫性血管内凝血（DIC）肺肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损伤。DIC激活纤维蛋白溶解系统FDP纤维蛋白降解产物继发性纤溶亢进临床表现我国采用轻、重两型分类。辅助检查B超：胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液体低回声区化验检查：贫血程度与凝血功能并发症DIC产后出血急性肾功能衰竭胎儿宫内死亡处理原则纠正休克，及时终止妊娠护理评估（一）病史（二）身心状况出血，尿，腹痛，胎心，胎动。恐惧心理（三）诊断检查产科检查，B超，实验室检查可能的护理诊断及合作性问题个人应对无效：与个人对出血和预后无能为力有关有胎儿受伤的危险：与胎盘功能障碍有关躯体移动障碍：与绝对卧床休息有关潜在并发症：出血性休克预期目标病人能及时识别致病因素，列举预防性措施病人能接受入院时的健康问题住院期间，不发生产后出血出院时，母儿健康状态良好护理措施加强产前检查，注重预防。补充血容量，纠正休克。一旦确诊，及时终止妊娠。预防感染提供心理支持，维持自尊结果评价病人出院时，一般状态好病人没有发生DIC，若发生，得到有效处理母儿安全出院产后随访或产后检查时，病人充满自信，能正常生活。案例分析案例一李某某，27岁，孕36＋1周，因“头晕、头痛、胸闷1周，视物模糊2天，胎膜早破12小时，”入院。查血压180/110mmHg，尿蛋白（＋＋），下肢水肿（＋＋），胎心率140次/分，有不规律宫缩。入院后给予了降压、镇静、解痉、吸氧胎儿监测等处理，入院第二天，孕妇自述胎动减少，胎监显示胎儿宫内窘迫，立即行剖宫产，顺利娩出一体重为2300g的活男婴，术后1周母子平安出院。请问：该孕妇可能的医疗诊断及存在哪些护理问题，应如何对其进行护理？分析根据改孕妇的情况可能诊断该孕妇为：妊娠期高血压疾病、早产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫。她的主要护理问题有：有受伤的危险；有胎儿受伤的危险；焦虑；感染的危险；潜在并发症：胎盘早期剥离、肾功能衰竭。主要的护理措施（1）一般护理：住院治疗，卧床休息。保持病室安静，光线暗淡，限制陪伴和探视人数，治疗护理操作尽量集中进行。（2）密切监测血压变化，观察和询问孕妇有无头痛、眼花、呕吐等自觉症状。（3）注意胎心、胎动的变化，必要时行胎心电子监护；观察子宫收缩、阴道流血流液的情况，分娩前做好早产儿保暖和复苏的准备。（4）吸氧，改善胎儿宫内窘迫。给予地塞米松肌注，促进胎儿肺成熟。（5）孕妇应垫高臀部休息，每天作会阴擦洗，观察阴道流出液的颜色、性状、气味，预防感染；同时嘱孕妇卧床休息，避免脐带脱垂。（6）做好用药后的护理，观察用药后效果及反应。（有关硫酸镁使用的护理见前面简答题）（7）备齐抢救物品：床旁准备急救车、吸痰吸氧装置、开口器、床档等。（8）提供健康指导和心理支持：向患者介绍有关于妊娠期高血压疾病、早产、胎儿窘迫、胎膜早破的相关知识，协助患者积极配合治疗和抢救，消除患者的恐惧担忧情绪，保证母儿的安全。

案例二王某某，38岁，因下腹疼痛来急诊就诊，患者自述停经后15天出现阴道流血，以为是月经未在意，2小时前出现下腹疼痛且肛门坠胀感。患者精神差，面色苍白，查血压80/50mmHg，心率120次/分，后穹隆穿刺出不凝血。患者有个8岁的儿子。请问：该患者存在哪些护理问题，对其应采取哪些护理措施？分析该孕妇可诊断为宫外孕，主要的护理问题：疼痛；恐惧；组织灌注不足－与内出血相关。应采取的护理措施有：①建立静脉双通道，遵医嘱准确用药积极抗休克补充血容量，并做好术前准备；②密切观察患者的一般情况、生命体征和主诉，尤其是腹痛的性质、程度等；③向患者及家属介绍手术的必要性和手术方式，减轻他们的紧张、恐惧心理，协助患者接受手术；④交叉配血合血，做好输血准备；⑤健康指导，手术后护士应向患者讲解异位妊娠的相关知识，增加患者的自我保健意识，告诉患者本病有10％的再发率，做好避孕措施，下次一旦怀孕应及时就医。单元自测一、最佳选择题1．第一胎，停经50天，少量阴道流血一天，轻微腹痛，近一周来感恶心、呕吐。检查：子宫增大约孕50天大小，

质软，宫口闭。尿妊娠试验（+）。请问最可能的诊断是（）A．难免流产B．先兆流产C．不全流产D．输卵管妊娠流产2.女性，24岁，婚后半年，因停经2个月，腹痛伴阴道流血3天来就诊。妇科检查；宫口见有胚胎样组织物堵塞。

子宫2个月妊娠大小。诊断为（

）A．难免流产B．先兆流产C．习惯性流产D．不全流产3.先兆流产与难免流产的主要鉴别点是（

）A．出血时间长短B．腹痛的程度C．宫口开大与否D．妊娠试验阳性4.习惯性流产是指（

）A．自然流产2次以上B．流产3次以上C．反复流产D．自然流产连续发生3次或3次以上5.习惯性晚期流产最常见的原因是（

）A．孕卵发育异常B．黄体功能不全C．染色体异常D．子宫颈内口松弛6．妊娠不满多少周，胎儿体重不足1000克而终止者，称为流产（

）A．28B．27C．24D．307．先兆流产最先出现的症状是（

）A．停经B．子宫停止增大C．阵发性腹痛D．少量阴道流血8．异位妊娠最常见的着床部位是（

）A．卵巢B．输卵管C．子宫颈D．腹腔9．输卵管妊娠最常见的原因为（

）A．输卵管发育异常B．子宫内膜异位症C．慢性输卵管炎D．宫内节育器放置后10．大剂量硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病时，最早出现的中毒反应是（

）A．呼吸减慢B．心率减慢C．尿量减少D．膝反射迟钝或消失11．妊娠期高血压疾病孕妇应用硫酸镁时，用药前与用药过程中必须了解患者尿量应不少于（

）A．15ml/小时B．20ml/小时C．400ml/24小时