首医大妇产科护理学学习指导第9章 分娩期并发症妇女的护理

学前指导一、学习目的和要求通过本章的学习明确子宫破裂、产后出血的概念和分类；羊水栓塞的概念和病生理变化的三个主要阶段。熟悉子宫破裂、产后出血和羊水栓塞病因及症状、体征。掌握子宫破裂、产后出血、羊水栓塞妇女的护理评估、护理诊断，熟练掌握护理措施。二、课程内容（一）子宫破裂（二）产后出血（三）羊水栓塞三、考核知识点和考核要求（一）子宫破裂识记：子宫破裂定义、分类。领会：子宫破裂病因、症状、体征。简单应用：对特定病例能进行评估做出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（二）产后出血识记：产后出血概念、分类。领会：产后出血病因及症状、体征。简单应用：对特定病例能进行评估做出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（三）羊水栓塞识记：羊水栓塞概念及病生理变化的三个主要阶段。领会：羊水栓塞的病因、症状、体征和辅助检查。简单应用：对特定病例能进行评估做出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。病史：经产妇，32岁，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄行剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转院急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。查体：P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。定义子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，是产科最严重的并发症之一。直接威胁产妇及胎儿的生命安全。多发生于经产妇和多产妇，是衡量产科质量的标准之一。Etiology胎先露下降受阻子宫疤痕子宫病变肛提肌的收缩力宫缩剂使用不当手术损伤Classification1.原因自发性损伤性2.时间妊娠期分娩期3.程度完全不完全4.部位子宫体部子宫下段Clinicalmanifestation1.先兆子宫破裂2.子宫破裂先兆子宫破裂1.症状下腹剧痛难忍烦躁不安呼叫不已2.体征病理缩复环子宫下段膨隆，压痛明显可触及子宫圆韧带，有压痛膀胱胀满，排尿困难，导尿有血尿胎心率改变或听不清产妇脉搏加快病理缩复环(Pathologicretractionring)子宫破裂1.完全性子宫破裂症状：产妇在一阵撕裂样剧烈腹痛之后子宫阵缩停止，腹痛缓解，转为暂时安静。体征：休克表现腹痛拒按，全腹压痛、反跳痛在腹壁下可扪及胎体，胎心消失宫体缩小，位于胎儿侧方阴道可能有鲜血流出，量可多可少2.不完全性子宫破裂症状：下腹疼痛、烦躁不安。体征：在子宫不全破裂处有明显压痛。如形成阔韧带血肿，可在宫体一侧扪及逐渐增大、有压痛的包块，胎心多不规则。Management1.先兆子宫破裂：立即有效抑制宫缩（静脉全麻）迅速术前准备及吸氧、输液尽快剖宫产，以防子宫破裂2.子宫破裂：抢救休克迅速剖宫产：修补术、输卵管结扎子宫次全切术、子宫全切术术后抗感染Prevention加强围生期保健，做好产前检查，纠正胎位不正如有破裂诱因，劝其尽早住院严密观察产程，及时发现异常、及时处理（子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）严格掌握指征，防缩宫素应用不当严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘）如有破裂先兆，切忌阴道分娩禁止粗暴操作，作到稳、准、轻、柔Nursingassessment（一）病史（二）身心状况注重评估不同阶段子宫破裂的不同临床表现（三）诊断检查1.腹部检查及肛查2.实验室检查血常规检查，尿常规检查Nursingdiagnosisandcooperativeproblems潜在的并发症：出血性休克预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡有关Objectives1.孕妇能陈述与子宫破裂有关的高危因素，并列举预防措施。2.孕妇将维持体液平衡状态。3.孕妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒与悲伤等情绪并能克服上述情绪。Nursingintervention1.产前或分娩开始时，仔细评估胎儿和骨盆的关系，若有头盆不称，作好剖宫产准备。2.子宫破裂高危因素的孕妇，预产期前2周住院。3.分娩时，严密监测。4.一旦发生子宫破裂，积极护理。5.为产妇及家属提供心理支持。结果评价1.产妇的血容量及时得到补充，手术经过顺利。2.出院时产妇血压、血红蛋白逐渐恢复正常，且无并发症。3.出院时产妇情绪较为稳定，饮食逐渐恢复正常。一、定义胎儿娩出后24小时内出血量>500ml中国孕产妇死亡原因分析（1989年~1995年5984例）羊水栓塞5%心脏病8%妊高征12%产后出血49%在我国居产妇死亡原因的首位。其发生率占分娩总数的2%-3%，80%以上发生在产后2小时内。迅速大量出血可导致失血性休克，休克时间过长可导致脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退——席汗综合征。原因主要原因有四类1.子宫收缩乏力产后出血——最主要的原因2.软产道裂伤3.胎盘因素4.凝血功能障碍胎盘因素临床表现及处理原则临床表现阴道大出血，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克及感染。处理原则确定病因，积极有效止血。1.止血针对病因宫缩乏力缝合软产道清除残余胎盘胎膜护理评估（一）病史（二）身心状况检查子宫复旧，预测出血量（三）诊断检查1.评估产后出血量观察阴道流出血是否凝固，是护理评估中最重要的一项，也是防治产后出血的关键。测量方法有母测估计法、面积换算法、称重法、盆接法及比色法。2.测血压、脉搏、中心静脉压、体温3.腹部检查4.软产道损伤5.胎盘检查6.实验室检查可能的护理诊断及协作性问题潜在的并发症：出血性休克。有感染的危险：与手术操作，失血后抵抗力降低有关。活动无耐力：与产妇失血性贫血，产后体质极度虚弱有关。预期目标1.产妇的血容量于实施方案24小时内得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。2.产妇能说出感染的症状，并列举预防措施。3.产妇能够生活自理。护理措施1.重视预防（1）妊娠期（2）分娩期（3）产后期2.协助医师执行止血措施3.做好失血性休克的防治观察4.提供产妇与家属心理支持结果评价1.通过护理活动，产妇的血压、血红蛋白逐渐正常，全身状况得以改善，为未留下后遗症。2.产妇于产后1周，体温正常，子宫复旧好，无压痛，会阴伤口愈合好。3.通过护理活动，产妇出院后能承担日常生活自理。案例分析王女士，30岁，初产妇，足月临产，产程进展顺利。宫口开全，1小时后胎心为100次/分。检查：胎头高位+2，胎方位LOT，羊水胎粪污染，行手转胎头、低位产钳助产娩出胎儿，重4000g。随即阴道有活动性新鲜血液流出，约200ml，胎盘娩出，检查胎盘、胎膜完整，但阴道出血仍多，伴血块300ml。问题：（1）引起出血的最可能的原因是什么？（2）列出两项护理诊断，并制订护理措施。分析（1）出血原因为软产道损伤；（2）护理诊断潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与手术操作、出血及全身抵抗力下降有关（3）护理措施①止血，抗休克。及时准确地修复缝合撕裂的软产道，同时注意补充血容量；②按医嘱给予抗生素防治感染，并注意全身补充营养。单元自测一、最佳选择题1．与产后出血无关的是（）A．影响生殖内分泌轴B．改变宫颈粘液C．增加前列腺素分泌，达到避孕效果D．使子宫内膜分泌不良2.关于子宫乏力性产后出血，首选的处理是（

）A．月经干净后第10日B．月经来潮第5日C．月经来潮前第3日D．月经干净后第7日3.关于产后出血原因，下列哪项是错误的

）A．抑制排卵过程B．抑制精子活动能力C．限制受精卵着床D．抑制性激素的分泌4.关于产后出血的的预防，下列哪一项是错误的（

）A．月经干净后第3~7日B．月经来潮第5日C．月经干净后第15日D．月经干净后第10日5.产后出血最常见的原因是（

）A．甲状腺功能亢进者B．精神病生活不能自理者C．月经异常者D．健康的生育年龄妇女6．软产道裂伤多见于（

）A．已婚健康妇女自愿绝育者B．心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者C．精神分裂症D．第2次剖宫产术时7．孕足月初产妇，自娩，体重3500克，胎儿娩出后阴道持续出血10分钟，量达200毫升，

子宫轮廓清楚，应首选的措施是（

）A．月经来潮前3～4天时B．月经期C．于正常分娩24小时内D．剖宫产术后20天8．下列哪项与子宫破裂有关（

）A．抑制排卵B．阻止精子与卵子的结合C．改变性激素分泌D．改变生殖内分泌轴的功能9．下列哪种情况会出现病理缩复环（

）A．出血B．感染C．脏器损伤D．子宫穿孔10．24岁初产妇，G1P0，宫内孕40周，临产，已破水24小时，胎儿手脱出阴道口，胎心140次/分，

此时宫口已开，于下腹脐耻之间出现一凹陷，最佳处理方法是（

）A．各种疾病的急性期B．24小时内体温达到或超过37.5℃者C．严重的神经官能症者D．患有全身慢性疾病不宜生育者11．初产妇38周，胎儿估计3800克，在人工破膜＋催产素静脉点滴下，5小时宫口开9cm，

突然脐下２指处可见病理性缩复环，导尿浅粉色，最适宜的处理