2025国家心力衰竭诊断及治疗指南

2025国家心力衰竭诊断及治疗指南一、心力衰竭的定义与分类心力衰竭（简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。（一）按左心室射血分数（LVEF）分类1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是传统意义上的心衰，心肌收缩功能受损明显，常见于冠心病、心肌病等。2.射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%49%，这类患者的病理生理机制较为复杂，兼具心肌收缩和舒张功能异常，其临床特征、治疗反应及预后介于HFrEF和射血分数保留的心衰（HFpEF）之间。3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以心脏舒张功能障碍为主，常与高龄、女性、高血压、肥胖、糖尿病等因素相关，患者症状与HFrEF相似，但治疗策略有所不同。（二）按心衰发生的时间、速度及严重程度分类1.急性心衰：起病急，症状迅速出现或在原有慢性心衰基础上急性加重，病情凶险，常危及生命。常见诱因包括急性心肌梗死、严重心律失常、感染等。2.慢性心衰：病情相对稳定，进展缓慢，但呈进行性发展，常伴有心肌重构和神经内分泌系统的长期激活。二、心力衰竭的诊断（一）症状和体征1.症状呼吸困难：是心衰最常见和最重要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。劳力性呼吸困难是最早出现的症状，随着病情进展，可出现休息时也呼吸困难。乏力：由于心输出量减少，组织器官灌注不足所致，患者常感到疲倦、活动耐力下降。液体潴留：表现为下肢水肿、腹水、胸腔积液等，严重时可出现全身水肿。此外，患者还可能出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，尤其是在急性左心衰时，可出现粉红色泡沫样痰。2.体征心脏体征：可出现心脏扩大、心率增快、心音减弱、舒张期奔马律等。不同病因的心衰还可能有相应的心脏杂音，如二尖瓣关闭不全时可闻及收缩期吹风样杂音。肺部体征：肺部听诊可闻及湿啰音，急性左心衰时可满布双肺湿啰音和哮鸣音。颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心衰的重要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性。肝大：肝脏淤血肿大，可伴有压痛，长期肝淤血可导致心源性肝硬化。水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿，严重时可出现全身性水肿。（二）实验室检查1.利钠肽：包括脑钠肽（BNP）及其氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP），是诊断心衰和评估预后的重要生物标志物。BNP和NTproBNP水平升高，结合患者的症状和体征，有助于心衰的诊断。在急性心衰时，BNP＞300pg/ml或NTproBNP＞450pg/ml（年龄＜50岁）、＞900pg/ml（年龄5075岁）、＞1800pg/ml（年龄＞75岁）有诊断价值。但一些非心衰因素如肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等也可导致利钠肽水平升高，需要综合判断。2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI），在急性心肌梗死导致的心衰中可升高，有助于明确病因。此外，肌酸激酶同工酶（CKMB）等也可作为参考。3.其他检查：血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）检查有助于了解患者的一般情况和是否存在其他合并症。甲状腺功能检查可排除甲状腺疾病导致的心衰。（三）影像学检查1.超声心动图：是诊断心衰最常用的检查方法，可准确测量LVEF，评估心脏的结构和功能。通过观察心室壁的厚度、运动幅度、瓣膜的形态和功能等，有助于明确心衰的病因。此外，还可测量左心房、右心房和心室的大小，评估心脏的充盈压。2.胸部X线：可显示心脏的大小和形态，了解肺部淤血情况。急性左心衰时，可见肺门蝶形阴影和肺野模糊，慢性心衰时可出现心脏增大、肺纹理增粗等表现。3.心脏磁共振成像（CMR）：对诊断心肌病、心脏肿瘤、心包疾病等有重要价值，能够提供更详细的心脏结构和功能信息，对于一些病因不明的心衰患者，CMR可帮助明确诊断。4.冠状动脉造影：对于怀疑冠心病导致心衰的患者，冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的部位和程度，指导治疗决策。（四）心电图可发现心律失常、心肌缺血等情况，有助于判断心衰的病因和病情。常见的心电图改变包括STT改变、左心室肥厚、心房颤动等。三、心力衰竭的治疗（一）一般治疗1.生活方式管理限钠：减少钠盐摄入，轻度心衰患者每日钠盐摄入量应控制在23g，中重度心衰患者应＜2g。限钠可减轻液体潴留，降低心脏前负荷。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者应限制水的摄入，每日摄入量＜1500ml。营养和饮食：给予高蛋白、高维生素的易消化饮食，避免暴饮暴食。肥胖患者应减轻体重，戒烟限酒。休息和活动：急性期患者应卧床休息，以减少心脏做功。病情稳定后，应鼓励患者进行适当的运动康复训练，如步行、太极拳等，运动强度应根据患者的具体情况逐渐增加，以提高患者的运动耐力和生活质量。2.心理和精神治疗：心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些心理因素可影响患者的治疗依从性和预后。因此，应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，必要时可请心理专科医生进行治疗。（二）药物治疗1.利尿剂：是治疗心衰液体潴留的基础药物，可减轻水肿，缓解呼吸困难等症状。常用的利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。袢利尿剂作用强，适用于急性心衰和重度心衰患者；噻嗪类利尿剂适用于轻度心衰和伴有高血压的患者；保钾利尿剂可与其他利尿剂联合使用，防止低钾血症。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现电解质紊乱和低血压等不良反应。2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、贝那普利等，是治疗HFrEF的基石药物。ACEI可抑制血管紧张素Ⅱ的提供，扩张血管，减轻心脏前后负荷，抑制心肌重构，改善患者的症状和预后。使用ACEI时应注意监测血压、血钾和肾功能，部分患者可能出现干咳的不良反应。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：如缬沙坦、氯沙坦等，作用机制与ACEI相似，适用于不能耐受ACEI的患者。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦，是一种新型的抗心衰药物，兼具抑制RAAS和增强利钠肽系统的作用。与ACEI或ARB相比，ARNI能更显著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险，可替代ACEI或ARB用于HFrEF患者的治疗。醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯、依普利酮，可阻断醛固酮的作用，抑制心肌纤维化和重构，改善患者的预后。小剂量使用时安全性较好，但应注意监测血钾，避免出现高钾血症。3.β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，降低心衰患者的死亡率和住院率。β受体阻滞剂应在患者病情稳定后从小剂量开始使用，逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量。使用过程中应密切观察患者的心率、血压和心功能变化。4.钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：如达格列净、恩格列净等，原本是用于治疗糖尿病的药物，近年来研究发现其对心衰患者也有显著的益处。SGLT2抑制剂可通过促进尿糖排泄，减轻体重和心脏容量负荷，改善心肌能量代谢，降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险，无论患者是否合并糖尿病均可使用。5.洋地黄类药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心率，适用于伴有快速心房颤动的HFrEF患者。使用洋地黄类药物时应注意监测血药浓度，避免中毒。中毒症状包括胃肠道反应（如恶心、呕吐）、心律失常等。6.其他药物：对于急性心衰患者，可使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠等）来改善症状。但这些药物长期使用可能增加患者的死亡率，应谨慎使用。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于药物治疗效果不佳、QRS波时限增宽（≥120ms）且存在心脏不同步的心衰患者。CRT通过植入三腔起搏器，使左右心室同步收缩，改善心脏功能，降低患者的死亡率和住院率。2.植入式心律转复除颤器（ICD）：对于有猝死高风险的心衰患者，如曾发生过心脏骤停、有持续性室性心动过速等，ICD可在发生致命性心律失常时及时除颤，挽救患者生命。3.心脏移植：对于终末期心衰患者，心脏移植是唯一有效的治疗方法。但由于供体心脏短缺和手术风险等因素，心脏移植的应用受到一定限制。4.左心室辅助装置（LVAD）：适用于药物和其他治疗方法效果不佳的严重心衰患者，可部分或完全替代左心室的功能，为患者提供血液循环支持，改善患者的生活质量和生存率，也可作为心脏移植前的过渡治疗。四、心力衰竭的管理和随访（一）患者教育对患者及其家属进行心衰相关知识的教育，包括疾病的病因、症状、治疗方法、药物的使用和注意事项、生活方式的调整等。提高患者的自我管理能力，使其能够正确认识疾病，积极配合治疗。（二）随访计划定期对患者进行随访，了解患者的症状、体征、药物治疗情况和实验室检查结果，评估治疗效果，及时调整治疗方案。随访时间间隔可根据患者的病情严重程度和稳定性而定，一般建议病情稳定的患者每36个月随访一次，病情不稳定的患者应增加随访次数。（三）康复治疗为患者制定个性化的康复治疗方案，包括运动训练、营养支持、心理干预等。康复治疗可提高患者的运动耐力和生活质量，降低再住院率。（四）多学科团队管理建立由心内科医生、护士、康复治疗师、营养师、心理医生等组成的多学科团队，共同管理心衰患者。各成员之间密切协作，为患者提供全面、综合的治疗和护理服务。五、特殊类型心力衰竭的处理（一）急性心衰急性心衰的治疗原则是迅速改善症状，稳定血流动力学状态，去除诱因，降低死亡率。1.一般处理：患者取坐位，双腿下垂，以减少回心血量。给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅。2.药物治疗：利尿剂：静脉注射呋塞米等袢利尿剂，快速减轻肺水肿。血管扩张剂：如硝酸甘油、硝普钠等，可降低心脏前后负荷，改善呼吸困难症状。正性肌力药物：对于低血压（收缩压＜90mmHg）或心源性休克的患者，可使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物维持血压和心输出量。镇静剂：吗啡可减轻患者的焦虑和呼吸困难，扩张血管，降低心脏前后负荷。但应注意观察患者的呼吸和血压变化。3.机械辅助治疗：对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用机械辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等。（二）右心衰竭右心衰竭的治疗主要针对病因和诱因进行处理，同时减轻体循环淤血。1.病因治疗：如治疗慢性肺心病、先天性心脏病、肺动脉高压等。2.利尿剂：减轻水肿和体循环淤血，但应注意避免过度利尿导致电解质紊乱和低血压。3.血管扩张剂：对于肺动脉高压导致的右心衰竭，可使用肺动脉扩张剂，如前列环素类、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂等。4.正性肌力药物：一般较少使用，仅在右心室收缩功能严重受损时可考虑短期使用。（三）HFpEFHFpEF的治疗目前缺乏特异性的有效药物，主要是控制危险因素和治疗合并症。1.控制血压：目标血压应＜130/80mmHg，可选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等降压药物。2.控制血糖：对于合并糖尿病的患者，应积极控制血糖，可选用SGLT2抑制剂、二甲双胍等药物。3.减轻体重：肥胖是HFpEF的重要危险因素，减轻体重可改善心脏功能。4.其他治疗：对于存在心房颤动的患者，应控制心室率和预防血栓形成。（四）妊娠期心力衰竭妊娠期心力衰竭的治疗需要兼顾母亲和胎儿的安全。1.一般治疗：卧床休息，限制钠盐摄入，监测体重和出入量。2.药物治疗：利尿剂：可减轻水肿，但应注意避免过度利尿导致胎儿血容量减少。β受体阻滞剂：可用于控制心率和血压，但应避免在妊娠早期使用，以免影响胎儿发育。血管扩张剂：硝酸甘油等可在必要时使用，但应密切监测血压。洋地黄类药物：可用于控制心力衰竭症状，但应注意剂量调整，避免中毒。3.分娩方式：应根据患者的