胃肠外科腹腔镜结直肠癌根治术诊疗指南与技术操作规范

胃肠外科腹腔镜结直肠癌根治术诊疗指南与技术操作规范一、引言结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势。腹腔镜结直肠癌根治术作为一种微创外科手术技术，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，已经逐渐成为结直肠癌治疗的重要手段之一。为了规范腹腔镜结直肠癌根治术的诊疗流程和技术操作，提高手术质量和患者预后，制定本指南与技术操作规范。二、诊疗指南（一）术前评估1.病史采集详细询问患者的症状，包括排便习惯改变（如便秘、腹泻或两者交替）、便血、腹痛、腹部肿块等，以及症状的持续时间和发展过程。了解患者的既往史，如肠道疾病史、手术史、放疗史、化疗史等；个人史，如吸烟、饮酒、饮食习惯等；家族史，特别是家族中有无结直肠癌或其他遗传性肿瘤的患者。2.体格检查进行全面的体格检查，包括一般状况的评估（如生命体征、营养状况等）。重点检查腹部，注意有无压痛、肿块、肝脾肿大、腹水等体征。直肠指检对于直肠癌的诊断和分期非常重要，可了解肿瘤的位置、大小、质地、活动度，以及与周围组织的关系等。3.实验室检查血液学检查：血常规可了解患者有无贫血；凝血功能检查评估患者的凝血状态；肝肾功能检查有助于评估患者的肝脏和肾脏功能，为手术和后续治疗提供参考。肿瘤标志物检查，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等，可用于辅助诊断、监测治疗效果和判断预后。粪便潜血试验：是一种简单易行的筛查方法，可作为结直肠癌筛查的初筛手段。持续阳性者应进一步检查。4.影像学检查结肠镜检查及病理活检：是诊断结直肠癌的金标准。通过结肠镜可以直接观察肠道黏膜的病变情况，并可取组织进行病理检查，明确肿瘤的病理类型和分级。同时，还可以发现其他息肉等病变，并进行相应的处理。钡剂灌肠造影：可显示肠道的形态和结构，对于不能耐受结肠镜检查或结肠镜检查未完成全结肠检查的患者，钡剂灌肠造影可作为补充检查方法。但对于早期结直肠癌的诊断价值相对有限。腹部超声：可用于检查肝脏、腹部淋巴结等有无转移，对于判断结直肠癌的分期有一定帮助。CT检查：是结直肠癌术前分期的重要检查方法。腹部和盆腔CT扫描可以清晰地显示肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系，以及有无淋巴结转移和远处转移等情况，有助于制定手术方案。MRI检查：对于直肠癌的诊断和分期具有独特的优势，特别是在评估肿瘤与直肠系膜筋膜的关系、有无盆腔淋巴结转移等方面，准确性较高。PETCT检查：对于怀疑有远处转移的患者，PETCT检查可以帮助发现全身其他部位的转移病灶，对于判断肿瘤的分期和制定治疗方案有重要指导意义，但费用相对较高。（二）手术适应证和禁忌证1.手术适应证经病理确诊为结直肠癌，且无远处转移，肿瘤能够完整切除。患者一般状况良好，能够耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能基本正常，无严重的基础疾病。肿瘤没有侵犯周围重要血管、神经和组织，或虽然侵犯但能够通过手术进行联合切除。2.手术禁忌证存在远处转移，如肝、肺、骨等多脏器转移，且无法进行手术切除。肿瘤广泛侵犯周围组织和器官，无法完整切除，或联合切除后可能导致严重的功能障碍，且无法进行重建。患者一般状况差，存在严重的心肺功能不全、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等，不能耐受手术。有严重的腹腔粘连，导致腹腔镜手术无法安全进行。（三）治疗方案选择1.结肠癌对于早期结肠癌（T12N0M0），腹腔镜结肠癌根治术是首选的治疗方法，手术方式包括右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术等，具体手术方式根据肿瘤的位置决定。对于局部进展期结肠癌（T34N02M0），可先行新辅助化疗，然后再进行腹腔镜根治手术，术后根据病理结果决定是否需要辅助化疗。对于出现肠梗阻等并发症的患者，可先进行姑息性手术，如肠造口术等，缓解症状，待患者情况改善后再考虑进一步的治疗。2.直肠癌早期直肠癌（T12N0M0），可根据肿瘤的位置和患者的意愿选择局部切除或腹腔镜直肠癌根治术。对于中低位局部进展期直肠癌（T34N02M0），推荐新辅助放化疗，然后进行腹腔镜低位前切除术或腹会阴联合切除术等，术后根据病理情况进行辅助化疗。对于高龄、身体状况差、不能耐受手术的患者，可考虑单纯放疗或化疗等姑息性治疗。三、技术操作规范（一）术前准备1.患者准备向患者及家属详细解释手术的目的、方法、风险和预后等情况，取得患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书。对患者进行全面的身体检查，评估患者的手术耐受性。指导患者进行呼吸训练、咳嗽训练等，以减少术后肺部并发症的发生。术前肠道准备，包括清洁肠道、口服肠道抗生素等，以减少术后感染的机会。术前一天禁食、禁水，并行胃肠减压。2.设备和器械准备准备好腹腔镜手术所需的设备，如高清腹腔镜摄像系统、气腹机、高频电刀、超声刀等，并确保设备性能良好。准备合适的手术器械，如穿刺器、分离钳、剪刀、持针器等，检查器械的完整性和锋利度。根据手术需要准备吻合器、闭合器等耗材。（二）麻醉与体位1.麻醉方式一般采用全身麻醉，以确保患者在手术过程中无痛、安静，肌肉松弛，便于手术操作。2.体位根据手术部位的不同选择合适的体位。对于右半结肠癌手术，患者取仰卧位，头高脚低15°20°，并向左侧倾斜15°20°；对于左半结肠癌手术，患者取仰卧位，头高脚低15°20°，并向右侧倾斜15°20°；对于直肠癌手术，患者取截石位，头低脚高15°20°，臀部稍抬高。（三）穿刺孔的选择1.观察孔一般选择在脐上或脐下做一个1012mm的穿刺孔，作为观察孔，置入腹腔镜，观察腹腔内的情况。2.操作孔根据手术方式和术者的习惯，选择34个操作孔。一般在观察孔的两侧和下方分别穿刺，操作孔的直径为512mm。操作孔的位置应便于手术器械的操作，避免相互干扰。（四）手术操作步骤1.建立气腹采用开放式或闭合式方法建立气腹，气腹压力维持在1215mmHg。2.探查腹腔通过腹腔镜全面探查腹腔，了解肝脏、腹膜、盆腔等部位有无转移病灶，肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系等，确定手术的可行性和手术方式。3.游离肠管结肠癌：根据肿瘤的位置，沿肠系膜血管走行进行解剖，游离相应的结肠段。首先分离血管，高位结扎切断相应的动静脉，然后逐步游离肠管，注意保护周围的神经和组织。对于右半结肠癌，游离回盲部、升结肠和部分横结肠；左半结肠癌则游离降结肠和部分乙状结肠等。直肠癌：首先在直肠后间隙进行解剖，游离直肠后壁，然后向两侧和前方游离直肠，注意保护盆腔自主神经。在游离直肠过程中，应遵循全直肠系膜切除（TME）原则，完整切除直肠系膜，以减少局部复发的机会。4.切除标本游离肠管完毕后，在肿瘤上下足够的距离处切断肠管，一般要求结肠癌切缘距离肿瘤边缘不少于10cm，直肠癌切缘距离肿瘤下缘不少于23cm。将切除的标本置于标本袋中，通过适当扩大的穿刺孔或另做一个小切口取出。5.消化道重建结肠癌：常用的消化道重建方式为肠端端吻合，可采用手工吻合或吻合器吻合。吻合后应检查吻合口的通畅情况和有无渗漏。直肠癌：对于低位前切除术，吻合方法与结肠癌类似；对于腹会阴联合切除术，需要行永久性乙状结肠造口。6.冲洗腹腔用生理盐水反复冲洗腹腔，清除腹腔内的血液、渗出物和残留的组织碎片等，然后放置引流管，一般放置在盆腔或吻合口附近。7.关闭穿刺孔放出气腹，拔出穿刺器，缝合穿刺孔。（五）术中注意事项1.出血的处理腹腔镜手术中出血是常见的并发症之一，应及时发现并妥善处理。对于小的出血点，可采用电凝、超声刀凝固等方法止血；对于较大的血管出血，应及时用血管夹或缝线结扎止血。2.周围组织和器官的保护在解剖和游离过程中，要注意保护周围的组织和器官，如输尿管、膀胱、子宫、卵巢等，避免损伤。特别是在解剖盆腔自主神经时，要仔细操作，减少术后排尿和性功能障碍的发生。3.标本的完整切除要确保肿瘤标本的完整切除，避免肿瘤残留。在切除标本时，要注意切缘的长度和质量，必要时进行术中冰冻病理检查，以确定切缘是否阴性。4.气腹的维持手术过程中要保持气腹压力稳定，避免气腹压力过高或过低影响手术操作。同时，要注意观察患者的呼吸和循环功能，防止气腹引起的并发症。（六）术后处理1.一般处理术后将患者送回病房，监测生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，密切观察患者的病情变化。保持呼吸道通畅，鼓励患者早期咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。给予患者吸氧、补液等支持治疗，维持水、电解质和酸碱平衡。2.引流管的管理妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质。如果引流液出现异常，如大量血性液体、浑浊液体等，应及时进行处理。一般术后23天，当引流液量减少，颜色变清时，可考虑拔除引流管。3.饮食管理术后禁食、禁水，待胃肠功能恢复，出现肛门排气后，可开始给予少量流食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食、软食，最后恢复正常饮食。饮食应清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。4.活动与康复鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，术后12天可协助患者床边坐起，逐渐增加活动量。早期活动有助于促进胃肠功能恢复，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会。5.并发症的观察和处理密切观察患者有无术后出血、感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症的发生。如果出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，应及时进行检查和处理。对于并发症的处理，应根据具体情况采取相应的治疗措施，如抗感染、止血、胃肠减压、再次手术等。6.后续治疗根据患者的病理结果和分期，制定个体化的后续治疗方案。对于需要辅助化疗的患者，一般在术后34周开始进行化疗；对于需要放疗的患者，应在合适的时间安排放疗。同时，要定期对患者进行随访，监测肿瘤标志物的变化，观察有无复发和转移。四、质量控制与评估（一）手术团队的要求手术团队成员应具备丰富的腹腔镜手术经验和扎实的外科基础知识。主刀医生应经过专业的腹腔镜手术培训，熟练掌握腹腔镜结直肠癌根治术的操作技巧，每年完成一定数量的腹腔镜结直肠癌手术。手术团队的其他成员，如助手、麻醉医生、护士等，应密切配合，共同完成手术。（二）手术质量的评估指标1.手术时间：应控制在合理范围内，避免手术时间过长增加患者的手术风险和并发症的发生。2.术中出血量：尽量减少术中出血量，一般要求术中出血量不超过一定的标准。3.淋巴结清扫数目：应达到规定的数目，以确保手术的根治性。一般结肠癌要求清扫淋巴结数目不少于12枚，直肠癌要求清扫淋巴结数目不少于