手外科断指再植术诊疗指南与技术操作规范

手外科断指再植术诊疗指南与技术操作规范一、概述断指再植术是手外科一项重要且复杂的技术，旨在将完全或不完全离断的手指重新接回原位，恢复其血液循环、神经功能和运动功能，最大程度地保留手指的外形和功能，提高患者的生活质量。随着显微外科技术的不断发展，断指再植的成功率和功能恢复效果有了显著提高。二、诊断（一）病史采集1.详细询问受伤时间、致伤原因（如切割伤、电锯伤、挤压伤、撕脱伤等），不同的致伤原因对手指组织损伤的程度和范围有重要影响。例如，切割伤断面相对整齐，组织损伤较轻；而挤压伤和撕脱伤则往往伴有广泛的组织挫伤和血管、神经的损伤。2.了解伤后处理情况，包括是否进行了止血、包扎，以及转运过程中的保存方式。正确的伤后处理和保存方法对于断指的成活率至关重要。3.询问患者既往病史，如有无糖尿病、血管疾病、凝血功能障碍等，这些疾病可能会影响断指再植的预后。（二）体格检查1.全身检查：评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，判断患者是否存在休克等危及生命的情况。同时，检查患者其他部位是否合并有损伤。2.局部检查观察断指的完整性，判断是完全离断还是不完全离断。完全离断指手指与肢体完全分离，无任何组织相连；不完全离断则仍有部分组织（如皮肤、肌腱等）相连。检查断指的断面情况，包括断面的整齐程度、有无组织缺损、污染程度等。评估断指的血运情况，可通过观察手指的颜色、温度、毛细血管充盈试验等方法。正常情况下，手指颜色红润，温度与健侧相近，毛细血管充盈试验在12秒内恢复。检查手指的感觉和运动功能，可通过轻触、针刺等方法检查感觉，让患者主动活动手指关节检查运动功能。（三）影像学检查1.X线检查：拍摄手部正位、侧位X线片，了解手指骨骼的损伤情况，包括骨折的部位、类型、移位程度等，为手术方案的制定提供重要依据。2.必要时可进行CT或MRI检查，以更清晰地显示手指的软组织损伤情况，如血管、神经的损伤程度和范围。三、手术适应证与禁忌证（一）适应证1.全身情况良好，能耐受手术。患者无严重的心肺功能障碍、肝肾功能不全等全身性疾病，能够承受手术的创伤和麻醉的风险。2.断指条件良好断指断面整齐，组织损伤较轻，如切割伤所致的断指。断指保存良好，缺血时间较短。一般来说，常温下断指缺血时间不超过68小时，在冷藏条件下可适当延长至1224小时。断指的血管、神经、肌腱等组织能够进行吻合修复。3.患者有强烈的再植愿望，并对手术的风险和预后有充分的了解。（二）禁忌证1.全身情况差，不能耐受手术。如患者存在严重的休克、多脏器功能衰竭等情况，手术可能会加重患者的病情，甚至危及生命。2.断指损伤严重，无法进行再植。如断指呈严重的粉碎性骨折，血管、神经、肌腱等组织严重损伤，无法进行有效的吻合修复；或者断指缺血时间过长，组织已发生不可逆的坏死。3.患者存在精神疾病或其他原因不能配合手术和术后康复治疗。四、术前准备（一）患者准备1.心理护理：向患者及家属详细介绍断指再植手术的过程、风险、预后等情况，缓解患者的紧张和焦虑情绪，使其积极配合手术和术后治疗。2.完善各项术前检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图等，了解患者的全身情况，排除手术禁忌证。3.皮肤准备：对断指及伤肢进行清洁、消毒，去除污垢和毛发，以减少手术感染的机会。4.胃肠道准备：术前禁食68小时，禁水46小时，防止术中呕吐引起窒息。（二）手术团队准备1.手术医师应具备熟练的显微外科技术和丰富的手术经验，熟悉手指的解剖结构和手术操作技巧。2.手术团队成员应进行充分的术前讨论，制定详细的手术方案，包括骨折的固定方法、血管和神经的吻合顺序、肌腱的修复方式等。3.准备好手术所需的器械和材料，如显微镜、血管吻合器械、缝线、内固定材料等，并确保器械性能良好，材料质量可靠。（三）断指的保存和处理1.断指的保存：如受伤现场离医院较远，应将断指用清洁的纱布或毛巾包裹，放入塑料袋中，再将塑料袋放入装有冰块的容器中冷藏保存，但避免断指直接与冰块接触，以防止冻伤。2.断指的处理：在手术前，将断指用生理盐水冲洗干净，去除表面的污垢和异物，然后用肝素盐水灌注血管，以清除血管内的血栓，提高血管吻合的成功率。五、手术操作规范（一）麻醉根据患者的情况和手术的需要，可选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。臂丛神经阻滞麻醉适用于大多数断指再植手术，具有麻醉效果好、对全身影响小等优点；全身麻醉则适用于小儿患者或手术时间较长、手术难度较大的情况。（二）清创1.彻底清创是手术成功的关键步骤之一。在手术显微镜下，用手术刀、剪刀等器械清除断指断面的失活组织、异物和血凝块，直至露出新鲜、有活力的组织。2.分别对断指和伤肢的断面进行清创，注意保护血管、神经、肌腱等重要组织。对于污染严重的创面，可先用肥皂水和生理盐水反复冲洗，然后用碘伏消毒。（三）骨折固定1.根据骨折的部位、类型和移位程度，选择合适的内固定方法。常用的内固定方法有克氏针固定、微型钢板固定等。2.克氏针固定操作简单，适用于大多数手指骨折。一般采用交叉克氏针固定，以增强固定的稳定性。在穿针过程中，应注意避免损伤周围的血管、神经和肌腱。3.微型钢板固定适用于复杂的骨折，如关节内骨折等。钢板固定能够提供更坚强的固定，有利于骨折的愈合和早期功能锻炼。（四）肌腱修复1.按照肌腱的解剖结构和功能，准确对合断端，采用合适的缝合方法进行修复。常用的缝合方法有改良Kessler缝合法、Bunnell缝合法等。2.修复肌腱时，应注意保持肌腱的张力适中，避免过紧或过松。同时，应尽量减少对肌腱血运的破坏，以促进肌腱的愈合。（五）血管吻合1.血管吻合是断指再植手术的关键环节，直接关系到断指的成活率。一般先吻合静脉，再吻合动脉。2.吻合前，用肝素盐水冲洗血管断端，去除血管内的血栓和血凝块，然后用血管夹夹住血管两端，使血管处于无张力状态。3.在手术显微镜下，采用间断缝合法吻合血管，一般每侧缝合68针。缝合时应注意针距均匀，边距适中，避免血管扭曲和狭窄。4.吻合完成后，松开血管夹，观察血管的血运情况。如果吻合口有漏血，可采用压迫止血或补针的方法处理。（六）神经修复1.尽可能一期修复手指的神经，以促进手指感觉功能的恢复。在手术显微镜下，将神经断端准确对合，采用束膜缝合法或外膜缝合法进行修复。2.修复神经时，应注意避免神经扭转，保持神经的连续性。同时，可在神经断端周围应用神经营养药物，以促进神经的再生。（七）皮肤缝合1.彻底止血后，用细丝线间断缝合皮肤。缝合时应注意皮肤的对合整齐，避免张力过大。2.对于皮肤缺损较大的情况，可采用局部皮瓣转移、游离皮片移植等方法进行修复。六、术后处理（一）一般处理1.术后患者应卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。2.密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，以及断指的血运情况，如手指的颜色、温度、毛细血管充盈试验等。每12小时观察一次，并做好记录。3.保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无渗血、渗液、感染等情况。（二）抗凝治疗1.术后常规应用抗凝药物，以防止血管吻合口血栓形成。常用的抗凝药物有低分子肝素、阿司匹林等。2.应用抗凝药物时，应密切观察患者的凝血功能和有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，及时调整药物剂量。（三）抗感染治疗1.根据伤口的污染情况和患者的全身情况，合理应用抗生素预防感染。一般选用广谱抗生素，如头孢菌素类等。2.用药时间一般为35天，如伤口无感染迹象，可停药。（四）康复治疗1.术后早期（12周）：主要进行手指的被动活动，以防止关节僵硬和肌腱粘连。可在医生的指导下，轻轻活动手指关节，每天进行多次，每次活动幅度逐渐增加。2.术后中期（24周）：在被动活动的基础上，逐渐增加手指的主动活动。可进行握拳、伸指等简单的动作练习，同时可配合物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等，以促进血液循环和组织修复。3.术后后期（4周以后）：加强手指的功能锻炼，进行更复杂的动作练习，如对掌、对指等。可使用握力器、弹力带等辅助器械进行训练，以增强手指的力量和灵活性。七、并发症的预防与处理（一）血管危象1.原因：主要包括血管痉挛、血栓形成、血管受压等。2.表现：动脉危象表现为手指颜色苍白、温度降低、毛细血管充盈试验消失；静脉危象表现为手指颜色紫绀、肿胀、温度升高。3.预防：术后应保持患者情绪稳定，避免寒冷、疼痛等刺激；合理应用抗凝药物；避免伤口包扎过紧，防止血管受压。4.处理：一旦发现血管危象，应立即采取措施。首先可通过保暖、解除压迫等方法缓解血管痉挛；如为血栓形成，可根据情况进行手术探查，重新吻合血管或取出血栓。（二）感染1.原因：主要与手术操作不规范、伤口污染、患者自身抵抗力低下等因素有关。2.表现：伤口出现红肿、疼痛、渗液等症状，严重时可伴有发热、寒战等全身症状。3.预防：严格遵守无菌操作原则，彻底清创；合理应用抗生素；加强伤口护理，保持伤口清洁干燥。4.处理：一旦发生感染，应及时更换伤口敷料，加强抗感染治疗。如有脓肿形成，应及时切开引流。（三）关节僵硬1.原因：主要与术后长时间固定、缺乏功能锻炼等因素有关。2.表现：手指关节活动受限，屈伸困难。3.预防：术后应早期进行手指的被动和主动活动，避免长时间固定。4.处理：可通过物理治疗、康复训练等方法改善关节活动度。如关节僵硬严重，保守治疗无效，可考虑手术松解。（四）肌腱粘连1.原因：主要与手术创伤、炎症反应等因素有关。2.表现：手指活动时肌腱滑动不畅，伴有疼痛和活动受限。3