结构性心脏病介入术中超声评估策略

结构性心脏病介入术中超声评估策略演讲人04/术中关键步骤的超声引导：从“解剖定位”到“功能验证”03/术中超声监测技术选择：ICE与TEE的互补应用02/术前超声评估：奠定手术决策的基石01/结构性心脏病介入术中超声评估策略06/术后即刻超声评估与随访策略05/术中并发症的超声识别与紧急处理07/总结：结构性心脏病介入术中超声评估的核心价值目录01结构性心脏病介入术中超声评估策略结构性心脏病介入术中超声评估策略作为结构性心脏病介入治疗领域的临床工作者，我深知术中影像评估对于手术成功与否的决定性意义。超声技术凭借其实时、动态、无辐射及多切面显像的优势，已成为结构性心脏病介入术中“导航系统”的核心组成部分。本文将从术前评估基础、术中实时监测技术、关键步骤引导策略、并发症识别与处理，以及术后即刻评估五个维度，系统阐述结构性心脏病介入术中超声评估的完整策略，并结合临床经验分享技术应用中的细节与思考，旨在为同行提供一套逻辑严密、临床实用的评估框架。02术前超声评估：奠定手术决策的基石术前超声评估：奠定手术决策的基石术前超声评估并非术中评估的简单“预习”，而是制定个体化手术方案、预测手术风险的核心环节。其核心目标包括：明确病变类型与程度、评估解剖结构suitability、识别潜在风险因素，为术中超声监测设定“基准图像”。1病变特征与解剖结构的全面评估1.1瓣膜性病变：精准量化与形态学分析对于瓣膜介入治疗（如经导管主动脉瓣置换术[TAVR]、二尖瓣钳夹术[MitraClip]），术前超声需完成以下关键评估：-瓣环尺寸与形态：经胸超声心动图（TTEE）联合经食管超声心动图（TEE）测量主动脉瓣环的直径、周长、面积及钙化分布（重点关注瓣环钙化程度与分布，避免“瓣环不对称”导致的瓣周漏）。对于二尖瓣，需评估瓣环前后径、septal-lateral径，以及瓣环钙化（MAC）对瓣叶活动的影响。-瓣叶结构与功能：分析瓣叶厚度、活动度、钙化范围（尤其TAVR中需判断瓣叶是否冗长、钙化导致瓣叶无法完全开闭），以及是否存在二叶瓣（BAV）、三叶瓣等解剖变异。1病变特征与解剖结构的全面评估1.1瓣膜性病变：精准量化与形态学分析-反流/狭窄程度的量化：通过彩色多普勒血流显像（CDFI）评估反流束面积（RJA）/左心房面积（LAA）比值、有效反流口面积（EROA）、反流容积（RVol）等指标；通过连续多普勒测量跨瓣压差（PGmax、PGmean）、瓣口面积（AVA）等，明确狭窄程度。个人经验分享：在一名TAVR候选患者中，术前TEE发现主动脉瓣右冠瓣无冠瓣重度钙化且左冠瓣存在“赘生物样”结构，遂调整手术策略，选择瓣膜支架型号时预留“钙化凸起”的空间，避免了术后冠脉阻塞风险。1病变特征与解剖结构的全面评估1.2先天性心脏病：缺损形态与毗邻关系对于房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）等先天性病变，术前超声需重点明确：-缺损位置与大小：ASD需区分secundum、primum、sinusvenosus型，测量缺损直径（伸展径和静态径）；VSD需判断膜周部、肌部、干下型位置，缺损与主动脉瓣、三尖瓣的距离。-边缘结构：ASD需评估缺损前缘（主动脉侧）、后缘、上腔静脉缘、下腔静脉缘的长度（尤其是主动脉侧边缘＜5mm时封堵风险增加）；VSD需注意主动脉瓣是否脱垂入缺损口。-合并畸形：如ASD合并部分型肺静脉异位引流（PAPVC）、VSD合并主动脉瓣脱垂等，需在术前明确，避免术中遗漏。1病变特征与解剖结构的全面评估1.3心肌病与左心耳结构：特殊介入治疗的术前准备对于肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的酒精室间隔消融术，需评估室间隔厚度（≥15mm）、左心室流出道（LVOT）梗阻部位（SAM征程度）、二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）与LVOT压差的关系；对于左心耳封堵术（如LAmbre、Watchman），需重点测量左心耳口部直径（通常≤31mm）、深度、形态（“鸡翅型”“仙人掌型”“风向袋型”），以及是否存在血栓（需术前抗凝3个月以上复查TEE确认血栓消失）。2心功能与合并症的评估2.1全心功能状态通过二维超声测量左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、右心室功能（TAPSE、S'），评估患者对手术的耐受能力。例如，严重右心功能不全的患者接受TAVR时，术后低心排综合征风险显著增加，需术前优化容量管理。2心功能与合并症的评估2.2合并症的筛查01-主动脉根部病变：评估主动脉窦部、窦管交界、升主动脉直径（TAVR患者升主动脉≥45mm时需警惕主动脉夹层风险）。02-心包积液：少量积液需术中监测，中大量积液需术前穿刺引流。03-左心耳血栓：左心耳封堵或房颤射频消融术前，必须通过TEE排除血栓（即使CHA₂DS₂-VASc评分低，也不能省略此步骤）。3术前超声报告的“手术适配性”解读术前超声报告并非单纯的数据罗列，而应转化为“手术语言”。例如，对于TAVR患者，需明确“瓣环椭圆指数（[D1-D2]/[D1+D2]×100%）”（＞10%提示瓣环非圆形，需选择可调弯或自膨胀瓣膜）；对于MitraClip，需评估“瓣叶对合长度”（≥2mm适合钳夹）和“A2/P2区脱垂”（确定钳夹位点）。这种“以手术需求为导向”的解读，是术前评估与术中监测衔接的关键。03术中超声监测技术选择：ICE与TEE的互补应用术中超声监测技术选择：ICE与TEE的互补应用术中超声监测主要依赖经食管超声心动图（TEE）和心腔内超声心动图（ICE）两种技术。二者的选择需结合手术类型、患者耐受度、医院设备条件等因素，形成“优势互补”的监测体系。2.1经食管超声心动图（TEE）：中重度反流与复杂病变的“金标准”1.1TEE的适用场景与优势TEE探头置于食管后壁，可避开胸骨、肺气的干扰，清晰显示心脏后结构（如左心房、左心耳、二尖瓣后叶、主动脉瓣等），尤其适用于：-瓣膜介入治疗：TAVR术中实时评估瓣膜支架释放位置、瓣周漏（PVL）、瓣膜功能；MitraClip术中引导钳夹器抓取瓣叶、判断“双线征”（确认A2/P2区抓取成功）。-先天性心脏病介入治疗：ASD/VSD封堵术中实时监测封堵器位置、残余分流、毗邻结构压迫（如主动脉瓣）。-左心耳封堵术中：评估封堵器展开形态、左心耳口部封堵完整性、残余分流。1.2TEE的操作要点与图像优化-探头位置与切面选择：-主动脉瓣短轴切面：TAVR术中监测瓣膜支架释放时的“对称性”（避免偏心释放导致瓣周漏）。-二尖瓣短轴/长轴切面：MitraClip术中观察瓣叶对合情况、抓夹器“蟹腿”张开与闭合状态。-双心房切面：ASD封堵术中显示缺损边缘、封堵器“左房盘-右房盘”位置。-伪影识别：TEE易受患者呼吸、吞咽影响，需通过“冻结-回放”功能区分伪影与真实病变（如导管声影导致的“假性瓣周漏”）。1.3TEE的局限性在右侧编辑区输入内容-需全身麻醉或深度镇静（部分患者无法耐受，如食管术后、胃食管反流病）；在右侧编辑区输入内容-长时间监测可能导致食管黏膜损伤（建议每隔1小时调整探头位置，涂抹利多卡因凝胶润滑）。ICE通过将微型超声导管（9-10F）经股静脉送入右心房、右心室，可实现“全程实时”监测，无需全身麻醉，适用于：-主动脉瓣狭窄的球囊扩张术：实时监测球囊扩张时主动脉瓣反流程度、主动脉窦部损伤。-心律失常介入治疗（如房颤射频消融）：监测左心房血栓、肺静脉口位置、消融灶深度。-高危患者（如肝肾功能不全、无法耐受TEE）的介入手术。2.2心腔内超声心动图（ICE）：局麻手术与实时动态监测的“新宠”2.1ICE的成像特点与优势030201-实时动态：导管可在心脏内移动，获取多角度切面（如右心房中部切面可同时显示ASD、主动脉瓣、左心房）。-安全性高：无需食管操作，适用于急诊手术（如急性心肌梗死合并VSD封堵）。-三维成像：新一代ICE导管可实现三维重建（如ICE-3D），辅助复杂解剖结构（如二叶瓣）的定位。2.2ICE的操作技巧-导管路径：经股静脉送入，通过下腔静脉进入右心房，调整导管尖端方向（“弯头”设计）获取目标切面。-切面选择：-右心房中部四腔切面：显示ASD、二尖瓣、室间隔。-主动脉根部短轴切面：ICE探头置于右心室流出道，可显示主动脉瓣三个窦及冠脉开口（TAVR术中监测冠脉阻塞风险）。2.2ICE的操作技巧3TEE与ICE的“协同监测”策略对于复杂病例（如TAVR合并ASD、二尖瓣病变合并VSD），可采用“TEE+ICE”双监测模式：TEE负责左心结构精细评估（如瓣周漏程度），ICE负责右心结构及导管尖端定位（如导丝通过ASD），二者数据互补可显著提高手术安全性。04术中关键步骤的超声引导：从“解剖定位”到“功能验证”术中关键步骤的超声引导：从“解剖定位”到“功能验证”结构性心脏病介入治疗的每一步骤均需超声实时引导，其核心目标是“精准定位、实时反馈、即时调整”，确保器械释放的准确性与安全性。1瓣膜介入治疗的超声引导1.1TAVR术中超声评估-瓣膜支架释放定位：-初始定位：TEE短轴切面显示“猪尾导管”位于主动脉瓣环中央，确保瓣膜支架标记点与“左冠窦-无冠窦”中线对齐（避免左冠阻塞）。-释放过程监测：缓慢释放瓣膜支架，实时观察支架“腰征”（是否完全膨胀）、瓣叶开闭情况（避免瓣叶卡顿导致瓣膜功能不全）。-瓣周漏（PVL）评估：-即刻评估：瓣膜支架释放后，TEE彩色多普勒观察PVL部位（中心性vs.偏心性）、宽度（＜1mm为轻度，1-2mm为中度，＞2mm为重度）、流速（高速射流提示需干预）。1瓣膜介入治疗的超声引导1.1TAVR术中超声评估-干预决策：轻度PVL可观察；中重度PVL需球囊扩张（重新贴合瓣膜支架与瓣环）或植入“瓣中瓣”（如瓣膜支架位置不良）。-冠脉阻塞预警：TEE测量“左冠窦高度”（≥14mm时冠脉阻塞风险增加），释放过程中观察左冠窦是否被瓣膜支架“覆盖”（若覆盖＞50%，需暂停释放并调整瓣膜位置）。临床案例：一名75岁TAVR患者，术中TEE发现瓣膜支架释放后左冠窦被覆盖30%，遂暂停释放，调整输送系统角度后重新释放，术后冠脉造影显示左冠状动脉通畅，避免了灾难性冠脉阻塞。1瓣膜介入治疗的超声引导1.2MitraClip术中超声引导-钳夹位点定位：-术前规划：TEE二尖瓣短轴切面确定反流束起源（如A2/P2区），长轴切面评估“后叶脱垂程度”。-术中引导：将钳夹器经股静脉送入左心房，调整至二尖瓣水平，TEE显示钳夹器“蟹腿”张开并“咬住”A2/P2区瓣叶，观察到“双线征”（两条高回声带代表瓣叶被钳夹）。-效果验证：-牵拉测试：轻柔向上牵拉钳夹器，TEE显示二尖瓣对合良好，反流束明显减少（从重度反流转为微量/无反流）。-稳定性评估：释放钳夹器后，嘱患者Valsalva动作（增加左心室压力），观察钳夹器是否移位、反流是否加重。2先天性心脏病介入治疗的超声引导2.1ASD封堵术中超声评估-封堵器定位与释放：-输送鞘通过ASD：TEE四腔切面确认输送鞘顶端位于左心房中部，避免接触左心耳或肺静脉。-封堵器释放：先释放“左房盘”，TEE观察左房盘是否完全覆盖ASD边缘（尤其是主动脉侧边缘），再释放“右房盘”，确认“左-右盘”夹紧ASD边缘。-残余分流与并发症评估：-残余分流：彩色多普勒观察封堵器周围是否有血流信号（微量分流可接受，中重度分流需调整封堵器或更换型号）。-主动脉瓣压迫：TEE主动脉瓣短轴切面观察封堵器右房盘是否接触主动脉瓣（避免导致主动脉瓣反流）。2先天性心脏病介入治疗的超声引导2.2VSD封堵术中超声评估-VSD类型与定位：-膜周部VSD：TEE五腔切面显示VSD位于室间隔膜部，与主动脉瓣距离（≥2mm方可封堵，避免主动脉瓣损伤）。-肌部VSD：TEE心尖四腔切面显示VSD位置（通常靠近心尖部），需与假性室壁瘤鉴别（假性室壁瘤有瘤颈，VSD无）。-封堵器释放与效果验证：-封堵器展开：TEE观察封堵器“左室盘-右室盘”是否完全覆盖VSD口，避免盘片卡在VSD内（导致溶血或封堵器移位）。-主动脉瓣反流：释放后多普勒观察是否有新的主动脉瓣反流（封堵器边缘摩擦主动脉瓣所致）。3左心耳封堵术中的超声引导-封堵器选择与定位：-左心耳形态评估：TEE左心耳切面测量左心耳口部直径、深度，选择封堵器直径较口部大4-6mm（如口部直径24mm，选择28-30mm封堵器）。-封堵器释放：TEE观察封堵器“腰部”是否卡在左心耳口部，左房盘、右房盘是否完全展开，确保无残余分流（彩色多普勒显示“封堵器周围无血流信号”）。-并发症监测：-心包填塞：术中TEE观察心包腔内是否有液性暗区（即使少量积液，也需密切监测，必要时心包穿刺引流）。-封堵器移位：TEE观察封堵器位置是否固定，避免随心动周期移动（提示锚定不良，需重新释放或更换封堵器）。05术中并发症的超声识别与紧急处理术中并发症的超声识别与紧急处理超声是术中并发症的“第一发现者”，其早期识别与快速处理是降低手术风险的关键。常见并发症包括瓣周漏、心包填塞、血管并发症、器械移位等，需掌握其超声特征与处理流程。1瓣周漏（PVL）的超声识别与处理1.1PVL的超声分型与分级-分型：-中心性PVL：瓣膜支架与瓣环中央未贴合（常见于瓣环钙化不均匀）。-偏心性PVL：瓣膜支架与瓣环边缘未贴合（常见于瓣环过大或释放位置偏移）。-分级：-轻度：PVL宽度＜1mm，反流束面积＜左心房面积20%，无明显血流动力学影响。-中度：PVL宽度1-2mm，反流束面积20%-40%，需密切观察或球囊扩张。-重度：PVL宽度＞2mm，反流束面积＞40%，需紧急干预（如植入“瓣中瓣”或外科手术）。1瓣周漏（PVL）的超声识别与处理1.2PVL的紧急处理策略-球囊扩张：对于轻度-中度PVL，选用球囊导管（直径较瓣环大2-3mm）在瓣膜支架位置反复扩张（2-3次），重新贴合瓣膜支架与瓣环。-封堵器封堵：若PVL部位局限（如瓣膜支架与瓣环边缘一处未贴合），可选用Amplatzer封堵器封堵PVL通道。-植入“瓣中瓣”：对于重度PVL或球囊扩张无效者，选择小型号瓣膜支架（如Sapien3）在原瓣膜支架内重新释放，覆盖PVL部位。2心包填塞的超声识别与处理心包填塞是结构性心脏病介入术中最严重的并发症之一，超声是诊断的金标准。2心包填塞的超声识别与处理2.1心包填塞的超声表现-早期（渗出期）：心包腔内出现少量液性暗区（＜10mm），局限于左心室后壁或右心室前壁，患者可无症状。1-中期（压迫期）：液性暗区宽度10-20mm，心脏摆动征（心脏随呼吸在心包内左右摆动），血压轻度下降（收缩压下降20-30mmHg）。2-晚期（衰竭期）：液性暗区＞20mm，心脏摆动征明显，血压显著下降（收缩压＜90mmHg），心率增快，意识障碍（需立即抢救）。32心包填塞的超声识别与处理2.2心包填塞的紧急处理-心包穿刺引流：-定位：超声引导下选择“剑突下进针”（避开肝左叶），穿刺针指向左肩方向，进入心包腔后抽出血液。-引流管留置：首次抽液量不超过500ml（避免心脏快速复位导致再灌注损伤），留置猪尾导管持续引流（24-48小时内引流量＜50ml可拔管）。-血容量补充：快速输注晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O。-紧急开胸手术：若引流出鲜红色不凝血（提示活动性出血），且引流速度＞200ml/h，需立即转心外科开胸探查。2心包填塞的超声识别与处理2.2心包填塞的紧急处理个人经验：一名TAVR患者术中突发血压下降至70/40mmHg，TEE显示心包腔内液性暗区宽度25mm，立即行超声引导下心包穿刺，抽出300ml不凝血，血压回升至110/60mmHg，避免了开胸手术。3血管并发症的超声识别与处理血管并发症（如股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘）是经导管介入治疗的常见并发症，超声可准确诊断并指导处理。3血管并发症的超声识别与处理3.1股动脉假性动脉瘤-超声表现：股动脉旁可见囊性无回声区，与动脉管腔相通（“颈部”），彩色多普勒可见“双向血流信号”（收缩期血流瘤内流入，舒张期血流瘤内流出）。-处理：-超声压迫修复：超声探头压迫“颈部”，阻断血流10-15分钟，加压包扎24小时（适用于＜3cm的假性动脉瘤）。-凝血酶注射：超声引导下向瘤腔内注射凝血酶（100-500U），促进血栓形成（适用于压迫无效或较大假性动脉瘤）。-外科手术：若假性动脉瘤破裂或感染风险，需行血管修补术。3血管并发症的超声识别与处理3.2动静脉瘘-超声表现：股动脉与股静脉之间可见“管状无回声区”，彩色多普勒显示“连续性血流信号”（动脉样频谱）。-处理：超声引导下弹簧圈栓塞或外科手术结扎。4器械移位的超声识别与处理器械移位（如瓣膜支架移位、封堵器脱落）是介入治疗的灾难性并发症，需超声及时发现并处理。4器械移位的超声识别与处理4.1瓣膜支架移位-超声表现：TEE显示瓣膜支架位置异常（如移位至主动脉窦或左心室），瓣叶开闭受限（如支架卡在左心室流出道导致梗阻）。-处理：-抓捕回收：使用抓捕器（如Snare）经股动脉或股静脉将移位的瓣膜支架拉入输送鞘内，重新释放或更换。-急诊外科手术：若抓捕失败，需开胸取出瓣膜支架并更换生物瓣。4器械移位的超声识别与处理4.2封堵器脱落-超声表现：TEE显示封堵器（如ASD封堵器）从缺损口脱落，随血流漂移（如脱落至右心房或肺动脉）。-处理：-抓捕回收：使用抓捕器经股静脉或股动脉将脱落的封堵器取出（如ASD封堵器脱落至右心房，可经股静脉抓捕）。-介入封堵：若封堵器脱落至肺动脉且无法抓捕，需植入新的封堵器封堵脱落封堵器导致的“医源性PDA”。06术后即刻超声评估与随访策略术后即刻超声评估与随访策略术后即刻超声评估是验证手术效果、指导后续治疗的重要环节，而长期随访则是确保远期疗效的关键。1术后即刻超声评估内容1.1瓣膜介入治疗术后评估231-瓣膜功能：TEE测量跨瓣压差（TAVR术后PGmean＜20mmHg为理想，MitraClip术后EROA＜0.2cm²为成功）。-瓣周漏与反流：彩色多普勒评估PVL程度（轻度以下可接受，中重度需干预）、二尖瓣反流分级（较术前降低≥2级为成功）。-并发症筛查：观察有无新发主动脉瓣反流、冠脉阻塞、左心室流出道梗阻（TAVR术后）。1术后即刻超声评估内容1.2先天性心脏病介入治疗术后评估-封堵器位置与稳定性：TEE观察封堵器是否固定、有无移位（ASD/VSD封堵器位置应与房间隔/室间隔平行）。-残余分流：彩色多普勒显示封堵器周围无或微量分流（中重度分流需二次干预）。-心脏结构变化：测量左心室舒张末期内径（LVEDD）变化（ASD封堵术后1周内LVEDD可缩小5-10mm）。1术后即刻超声评估内容1.3左心耳封堵术后评估01-封堵器形态与完整性：TEE观察封堵器左房盘、右房盘是否完全展开，腰部是否卡在左心耳口部。02-残余分流：彩色多普勒显示封堵器周围无血流信号（少量分流可观察，＞3mm需干预）。03-左心耳功能：多普勒超声观察左心耳