炎症性肠病相关肠癌个案护理

炎症性肠病相关肠癌个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女，52岁，农民，因“反复腹痛、腹泻20年，加重伴便血1个月”于202X年X月X日入院。既往史：20年前经肠镜及病理检查确诊为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，长期不规则口服美沙拉嗪肠溶片（1.0gtid），症状反复发作，近5年未规律复查肠镜；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；个人史：无吸烟、饮酒习惯，无特殊职业暴露史，日常以务农为主，饮食不规律；家族史：父亲因“胃癌”于65岁时去世，母亲体健，无其他家族性遗传病史。（二）现病史患者20年来反复出现左下腹隐痛，伴腹泻，每日排便3-5次，为稀糊状便，偶带黏液，自行服用美沙拉嗪后症状可缓解，但未规律复诊。1个月前上述症状加重，左下腹疼痛频率增加，呈持续性隐痛，活动后加剧，夜间偶因疼痛影响睡眠；腹泻次数增至每日5-7次，便中带暗红色血丝，量约5-10ml/次，无血块；伴食欲减退、乏力、体重下降，近3个月体重减少5kg，遂至当地医院就诊，肠镜提示“乙状结肠占位性病变”，活检病理提示“中分化腺癌”，为进一步治疗转入我院。（三）身体评估入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；身高160cm，体重48kg，BMI18.75kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。心肺听诊未见异常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部查体：腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。肛门指检：距肛门10cm以内未触及明显肿物，指套退出无染血。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白92g/L（正常参考值女性115-150g/L），血小板计数320×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：白蛋白30.5g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），C反应蛋白28.6mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉45mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.7ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原199（CA199）35.2U/ml（正常参考值0-37U/ml）。影像学检查：腹部增强CT：乙状结肠壁增厚，见一大小约2.8cm×3.2cm软组织肿块影，增强扫描呈不均匀强化，肿块未突破浆膜层，未见明显肝、肺转移灶，腹腔及盆腔淋巴结无肿大；胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，无明显异常征象。内镜及病理检查：电子肠镜：距肛门15cm处乙状结肠见一约2.5cm×3.0cm菜花样肿物，表面糜烂渗血，质硬，触之易出血，肿物占据肠腔1/2周径，肠腔无明显狭窄；肿物周围黏膜充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，符合溃疡性结肠炎活动期表现；于肿物处取活检4块，病理提示“中分化腺癌，浸润至黏膜下层”；免疫组化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67指数约40%。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与结肠肿瘤侵犯肠壁神经、溃疡性结肠炎活动期肠道黏膜炎症有关依据：患者主诉左下腹持续性隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，活动后疼痛加重，夜间偶因疼痛影响睡眠；腹部查体示左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张。（二）营养失调：低于机体需要量，与肠道吸收功能障碍（溃疡性结肠炎所致）、肿瘤消耗、便血导致慢性失血有关依据：患者BMI18.75kg/m²（低于正常范围），近3个月体重下降5kg；实验室检查示血红蛋白92g/L（贫血）、白蛋白30.5g/L（低蛋白血症）、前白蛋白150mg/L（降低）；患者主诉食欲差，每日进食量约为发病前的1/2，伴乏力、精神萎靡。（三）焦虑：与疾病预后不确定（担心癌症治疗效果）、经济负担（农民身份，医疗费用压力大）、对手术及化疗的恐惧有关依据：患者入院后频繁向医护人员询问“我这病还能治好吗”“手术会不会有生命危险”，夜间入睡困难，平均睡眠时间约4小时/天；情绪低落，不愿与同病房患者交流，家属反映患者近期易怒，对治疗方案持怀疑态度。（四）知识缺乏：与对炎症性肠病相关肠癌的疾病知识、治疗流程（手术、术后化疗）及术后自我护理要点了解不足有关依据：患者长期不规则服用美沙拉嗪，近5年未规律复查肠镜，对“溃疡性结肠炎长期不控制可能癌变”的认知不足；入院后多次询问“为什么结肠炎会变成癌症”“手术后还需要吃什么药”“多久要复查一次”，无法复述治疗相关注意事项。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期腹泻（溃疡性结肠炎活动期）、营养不良导致皮肤抵抗力下降有关依据：患者每日腹泻5-7次，便中带血，肛周皮肤轻度发红；实验室检查示白蛋白降低，皮肤黏膜修复能力下降；患者自述排便后肛周有灼热感，但未采取有效皮肤保护措施。（六）潜在并发症：消化道大出血、肠梗阻、感染（与肿瘤破溃、肠道炎症、手术创伤有关）依据：患者有便血症状，肠镜提示肿瘤表面糜烂渗血，存在大出血风险；肿瘤占据肠腔1/2周径，肠腔狭窄风险高，可能诱发肠梗阻；入院时体温37.8℃，白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及血沉异常，提示存在炎症感染倾向。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：入院72小时内患者疼痛VAS评分降至≤3分，出院前掌握2种非药物止痛方法，疼痛对睡眠的影响明显减轻（夜间连续睡眠时间≥6小时）。计划：每4小时采用VAS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；联合体位指导、热敷、放松训练等非药物干预措施，缓解疼痛。（二）营养支持护理计划与目标目标：出院前患者血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至33g/L以上，体重稳定或增加0.5kg，BMI提升至19kg/m²以上，食欲明显改善（每日进食量恢复至发病前的3/4以上）。计划：联合营养科医生进行营养风险评估，制定个性化营养方案（肠内营养+分阶段饮食指导）；每周监测血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白）及体重1次；观察患者进食后有无腹胀、腹泻等不适，及时调整饮食方案。（三）心理护理计划与目标目标：入院1周内患者焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下（无焦虑状态），能主动与医护人员沟通治疗相关问题，夜间睡眠时间≥6小时；出院前患者及家属能以积极心态面对疾病，配合后续治疗。计划：入院当天采用SAS量表评估焦虑程度，明确焦虑原因；每日与患者进行30-60分钟共情沟通，讲解疾病治疗进展及成功案例；联合家属给予情感支持，协助申请医疗救助，减轻经济负担；通过图文手册、视频讲解等方式，明确治疗流程，减少信息不确定性带来的焦虑。（四）知识宣教护理计划与目标目标：出院前患者能复述炎症性肠病相关肠癌的病因、治疗流程（术前准备、手术、术后化疗）及术后自我护理要点（饮食、用药、复查），准确率≥80%；患者及家属能正确演示术后康复锻炼方法。计划：根据患者文化程度（小学毕业）制定通俗化宣教内容，每日进行1次健康宣教（每次20-30分钟）；采用“讲解+示范+提问反馈”模式，强化知识记忆；发放图文并茂的健康手册，便于患者及家属随时查阅。（五）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染，排便后肛周灼热感消失；患者及家属掌握肛周皮肤护理方法。计划：每日评估肛周皮肤情况，记录皮肤颜色、完整性；指导患者正确清洁肛周皮肤，涂抹皮肤保护剂；遵医嘱控制腹泻症状，减少粪便对皮肤的刺激；选择宽松棉质内裤，避免皮肤摩擦损伤。（六）并发症预防护理计划与目标目标：住院期间无消化道大出血、肠梗阻、感染等并发症发生；若出现并发症先兆，能及时发现并配合医生处理，避免病情加重。计划：密切监测患者生命体征、排便情况（颜色、量、性质）及腹部症状，记录病情变化；遵医嘱给予止血、抗感染药物，观察药物疗效；指导患者合理饮食、适当活动，预防肠梗阻；制定并发症应急处理流程，备好急救物品。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛动态评估：建立疼痛护理记录单，每4小时采用VAS评分法评估疼痛程度，同时观察患者面部表情、肢体活动等非语言信号（如皱眉、蜷缩体位），避免主观判断偏差。入院时患者VAS评分6分，左下腹隐痛，活动后加重，夜间因疼痛醒来1-2次，记录于护理记录单；用药后30分钟、1小时复评疼痛，及时调整干预方案。药物止痛干预：遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次，用药前向患者说明药物作用（缓解中度疼痛）及可能出现的不良反应（如恶心、头晕），告知患者若出现不适需及时告知医护人员。首次用药后30分钟复评VAS评分降至4分，患者主诉疼痛“减轻了一些”；用药24小时后VAS评分降至3分，夜间仅醒来1次，且能快速入睡；用药72小时后VAS评分稳定在2-3分，遵医嘱维持该剂量，期间患者未出现明显恶心、头晕等不良反应。非药物止痛干预：①体位指导：指导患者取屈膝侧卧位，减轻腹部张力，缓解肠道牵拉引起的疼痛；避免平卧位或剧烈活动，告知患者“活动时动作慢一点，疼痛会轻一些”。②热敷护理：用40-45℃热水袋热敷左下腹，每次15-20分钟，每日3次；热敷前用手背测试水温，避免烫伤，热敷过程中观察患者皮肤情况，热敷后复评疼痛，患者反馈“热敷后肚子不那么胀了，疼痛能缓解10多分钟”。③放松训练：每日下午指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适坐位，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10-15次；同时播放轻柔音乐，帮助患者转移注意力，训练后患者主观感觉焦虑减轻，疼痛评分可降低1分左右。（二）营养支持干预营养风险与需求评估：入院后24小时内联合营养科医生采用NRS2002营养风险筛查量表评估，患者评分4分（存在严重营养风险）；通过饮食史询问，了解患者近3个月饮食结构（每日主食约100g、蔬菜50g、肉类50g，无蛋奶摄入），结合实验室指标，计算患者每日所需能量（25kcal/kg×48kg=1200kcal），制定“肠内营养+分阶段饮食”的个性化方案。肠内营养支持：遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含能量450kJ、蛋白质3.8g），初始剂量为500ml/d，分3次口服，温度控制在37-40℃（用温奶器加热，避免过冷过热刺激肠道）。首次服用后观察患者有无腹胀、腹泻，患者反馈“没有不舒服”，3天后逐渐增加至1000ml/d，同时减少普通饮食量（每日主食降至50g）。分阶段饮食指导：①急性期（入院1周内）：指导患者进食低渣、易消化、高蛋白饮食，如蒸蛋羹（每日1个）、鱼肉泥（每日50g）、米糊（每日100g），避免高纤维（芹菜、韭菜）、辛辣刺激（辣椒、大蒜）及产气食物（豆类、牛奶）；每日分5-6次少量多餐，每餐量约150-200ml，减轻肠道负担。②缓解期（入院1周后）：逐渐增加饮食种类，如软米饭（每日100g）、煮软的冬瓜（每日50g）、瘦肉末（每日50g），仍避免粗纤维食物；每日饮水量保持1500-2000ml（分次饮用，避免一次性大量饮水），预防脱水。营养指标监测：每周一早晨空腹抽取静脉血复查血常规、生化指标，每周三测量体重1次（固定时间、穿着相同衣物）。入院1周后复查：血红蛋白95g/L，白蛋白31.8g/L，体重48.2kg（较入院时增加0.2kg）；入院2周后复查：血红蛋白102g/L，白蛋白33.5g/L，体重48.8kg（增加0.6kg），BMI升至19.06kg/m²，患者主诉“吃饭有胃口了，乏力也好多了”。（三）心理护理干预焦虑原因细化评估：入院当天采用SAS量表评估，患者评分65分（中度焦虑）；通过一对一沟通了解焦虑诱因：一是担心癌症预后（“听说癌症都是绝症，我还能活几年”），二是恐惧手术（“怕手术台上醒不过来，也怕术后疼得受不了”），三是经济压力（家庭年收入约5万元，预计治疗费用10万元以上，担心负担不起）。共情沟通与信心建立：每日下午与患者沟通30-60分钟，以倾听为主，鼓励患者表达内心感受，对其担忧给予共情回应，如“我特别理解你现在的担心，换成谁遇到这种情况都会紧张，不过咱们现在的情况比很多患者都好，肿瘤没有转移，治疗效果会不错的”；向患者展示炎症性肠病相关肠癌的治疗指南（简化版），告知“目前你的肿瘤处于早期，通过腹腔镜手术切除，再配合术后化疗，5年生存率能达到60%以上，我们科上个月就有一个和你情况类似的患者，现在已经顺利出院准备化疗了”，增强患者治疗信心。家庭与社会支持联动：与患者家属（丈夫、儿子）沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、多关心患者，如“您可以每天和她聊聊家里的小事，让她知道家里都支持她，减少她的顾虑”；同时协助家属了解农村合作医疗报销政策（报销比例约70%）及大病救助申请流程，指导家属准备相关材料（身份证、病历资料、家庭收入证明），家属成功申请大病救助补助2万元，经济压力明显减轻，患者反馈“知道费用能报销一部分，心里轻松多了”。治疗信息透明化：用通俗语言向患者及家属讲解手术流程，如“手术是腹腔镜做的，只需要在肚子上打4个小孔，创伤小，恢复快，手术时间大概2-3小时，术后第2天就能下床活动”；术后化疗方案（卡培他滨单药化疗，口服给药，不用天天输液，每3周为1周期，共6周期）及可能出现的不良反应（如手足综合征、恶心，可通过药物缓解），发放图文手册，避免因信息不明确导致的焦虑。入院1周后复查SAS评分52分（轻度焦虑），患者能主动询问“术后多久能恢复干活”；入院2周后SAS评分45分（无焦虑），患者能与同病房患者交流治疗感受。（四）健康宣教干预宣教内容分层设计：根据患者认知水平，将宣教内容分为基础层（疾病认知）、治疗层（流程与注意事项）、康复层（自我护理）：①基础层：讲解“长期溃疡性结肠炎会导致肠道黏膜反复发炎、修复，时间长了就可能发生癌变，所以之前医生让你规律吃药、定期复查肠镜，就是为了预防这种情况，以后即使病情稳定，也要每1-2年复查一次肠镜”；②治疗层：术前准备（术前3天吃半流质饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前8小时禁食、4小时禁水）、手术方式（腹腔镜下乙状结肠切除术）、术后化疗时间（术后4周开始）；③康复层：术后饮食过渡（术后第1天流质饮食，第3天半流质饮食，第1周软食，逐渐过渡到普通饮食）、用药（术后需继续服用美沙拉嗪控制结肠炎，不可自行停药）、复查（术后每3个月查肿瘤标志物和腹部超声，每6个月查肠镜，持续2年）、康复锻炼（术后第2天在床上翻身、活动四肢，第3天下床站立，逐渐增加活动量，避免剧烈运动）。宣教方式优化：采用“讲解+示范+反馈”模式，每日进行1次宣教：①讲解时避免专业术语，如将“吻合口瘘”解释为“手术接口没长好，出现漏液，不过只要好好护理，这种情况很少发生”；②示范肠道准备时的服药方法（将聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内分次喝完）及术后翻身动作，让患者模仿；③宣教后进行提问，如“术后多久需要复查一次肠镜”“美沙拉嗪能不能自己停”，若患者回答错误，及时纠正并再次讲解，直至理解。知识掌握程度评估：出院前采用“问答式”评估患者知识掌握情况，共10个问题（如病因、术前禁食时间、术后复查项目等），患者能准确回答8个，准确率80%；患者及家属能正确演示术后翻身、下床活动的方法，达到目标要求。（五）皮肤护理干预皮肤状况动态监测：每日早晚评估肛周皮肤情况，记录皮肤颜色、完整性及患者主观感受（灼热感、疼痛），采用皮肤完整性评估表评分（患者初始评分18分，低风险，但存在皮肤发红）；同时观察腹泻次数及粪便性质，作为皮肤护理调整依据。腹泻症状控制：遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次（保护肠黏膜，减少腹泻次数），继续服用美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日3次（控制溃疡性结肠炎炎症）；用药后每日观察腹泻次数变化，用药3天后患者腹泻次数减少至1-2次/天，为软便，无血丝；用药1周后腹泻次数稳定在1次/天，肛周皮肤发红明显减轻。肛周皮肤精细化护理：指导患者每次排便后用37-40℃温水清洗肛周皮肤（避免使用肥皂或刺激性清洁剂），清洗后用柔软毛巾轻轻拍干（不可摩擦）；待皮肤干燥后涂抹氧化锌软膏（保护皮肤黏膜，减少粪便刺激），每日3-4次；为患者选择宽松、柔软的棉质内裤，每日更换1次，避免化纤内裤摩擦皮肤。住院期间患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损，排便后灼热感消失，患者反馈“现在排便后屁股不疼了”。（六）并发症预防干预消化道大出血预防与监测：①病情监测：每4小时观察患者排便颜色、性质及量，记录于护理记录单；若出现大量鲜血便（＞500ml/24h）、头晕、心慌、血压下降等症状，立即报告医生；患者入院初期每日排便3-5次，偶带血丝，无大量出血。②预防措施：指导患者避免进食坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止损伤肠道黏膜及肿瘤表面；遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次（止血治疗），用药期间观察有无恶心、呕吐等不良反应，患者未出现不适。肠梗阻预防与监测：①病情监测：每日观察患者有无腹痛加剧、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状，每4小时听诊肠鸣音（正常4-5次/分），记录肠鸣音次数及性质；患者住院期间肠鸣音稳定在4次/分，无肠梗阻症状。②预防措施：指导患者进食易消化食物，避免暴饮暴食；每日协助患者床边活动30分钟（分2次进行），促进肠道蠕动；若出现腹胀、排便困难，及时给予乳果糖口服液15ml口服，每日2次（软化大便），患者未出现排便困难。感染预防与监测：①病情监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状；每周复查血常规及C反应蛋白，入院时患者体温37.8℃，白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白28.6mg/L。②预防措施：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次（抗感染治疗），用药前做好皮试，用药期间观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应；保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；指导患者勤洗手，避免接触感冒患者，防止交叉感染。用药3天后患者体温降至37.2℃，白细胞9.5×10⁹/L；用药7天后体温36.8℃，白细胞7.8×10⁹/L，C反应蛋白8.5mg/L，感染得到控制。患者住院2周后，各项指标明显改善（疼痛VAS2分、血红蛋白102g/L、白蛋白33.5g/L、SAS45分），无并发症发生，于202X年X月X日出院，出院时给予详细出院指导，告知术后复查时间（1个月后返院复查，准备术后化疗）及居家护理注意事项，建立随访档案，每周电话随访1次。五、护理反思与改进（一）护理亮点个性化营养支持方案的有效性：针对患者营养风险高、肠道吸收功能差的特点，联合营养科制定“肠内营养+分阶段饮食”方案，通过逐步增加肠内营养剂量、细化饮食阶段（急性期-缓解期），避免了饮食调整过快导致的肠道不适；同时每周监测营养指标，及时调整方案，患者营养状况在2周内明显改善，为后续手术及化疗奠定了良好基础。多维度心理干预的全面性：不仅关注患者的焦虑情绪，还深入挖掘焦虑背后的经济压力、家庭支持不足等问题，通过协助申请大病救助、联动家属支持，从“情绪疏导”延伸至“实际问题解决”，有效缓解了患者的焦虑，提高了治疗依从性，这种“生理-心理-社会”全方位的干预模式值得推广。细节化并发症预防的针对性：针对患者“肿瘤渗血、肠腔狭窄、炎症感染”三大并发症风险，制定了具体的监测指标（如排便颜色、肠鸣音、体温）及预防措施（饮食指导、活动指导、药物干预），并建立应急流程，住院期间无并发症发生，体现了护理干预的针对性和有效性。（二）存在不足饮食依从性管理的疏漏：患者在饮食指导初期（入院第3天），偷偷进食家属带来的芹菜（高纤维食物），原因是患者认为“多吃蔬菜能补充营养”，对饮食禁忌的认知存在偏差；虽及时发现并再次宣教，但反映出在饮食指导时，未充分了解患者的固有饮食观念，对可能出现的依从性问题预判不足，导致干预存在滞后性。疼痛评估的时间灵活性不足：原计划每4小时评估1次疼痛，但夜间（20:00-8:00）因担心影响患者睡眠，将评估间隔延长至6小时，导致入院第5天夜间患者疼痛加重（VAS升至4分）未及时发现，延