延髓空洞症合并吞咽困难个案护理

延髓空洞症合并吞咽困难个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李XX，女，62岁，农民，因“进行性吞咽困难3个月，加重伴呛咳1周”于202X年X月X日收入某三级甲等医院神经内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史及药物过敏史；无吸烟、饮酒史，家族中无遗传病及类似疾病史。（二）病史采集患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物费力，需饮水辅助咽下，未予重视；1个月前症状加重，进食半流质食物时频繁呛咳，伴声音嘶哑，当地医院行头颅CT提示“延髓区密度异常”，建议进一步行头颅MRI检查；1周前呛咳症状明显加剧，进食流质食物时即出现呛咳，偶有咳嗽后气促表现，3个月内体重下降5kg，为求进一步诊治来院。患者入院时精神萎靡，主诉“害怕吃饭，一吃就呛，担心以后无法正常进食”，夜间睡眠质量差，易醒且醒后难以入睡。（三）体格检查入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高160cm，体重58kg，BMI22.7kg/m²。意识清楚，言语尚清晰但声音嘶哑。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无复视。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜；伸舌居中，舌肌无萎缩，咽反射减弱（左侧较右侧明显），软腭上抬无力。四肢肌力均为V级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出；双侧面部及四肢痛温觉对称存在，关节位置觉、音叉振动觉正常。（四）辅助检查结果头颅MRI（我院，202X年X月X日）：延髓背侧可见类圆形长T1、长T2信号影，边界清晰，大小约0.8cm×1.2cm，增强扫描未见明显强化，符合延髓空洞症影像学表现；脑内无明显梗死灶及出血灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见异常。吞咽功能专项检查：洼田饮水试验：患者取坐位饮30ml温开水，表现为频繁呛咳，无法将水全部咽下，分级为IV级。纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）：咽喉部黏膜轻度充血，左侧梨状窝可见少量分泌物潴留，吞咽时喉上抬幅度减弱，声门闭合延迟，有少量食糜渗入气管，提示中度吞咽功能障碍，误吸风险高。实验室检查：血常规：白细胞4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板220×10^9/L，各项指标均在正常范围。生化检查：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾、钠、氯、钙等电解质均正常。动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaO295mmHg，PaCO238mmHg，SpO298%，氧合功能正常。其他检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显炎症及占位性病变；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）吞咽功能专项评估除洼田饮水试验与FEES外，参照日本吞咽障碍分级标准，患者吞咽功能分级为3级（中度障碍），表现为经口进食半流质及流质食物困难，需调整食物稠度等辅助手段才能进食，且存在明确误吸风险。同时评估进食行为发现，患者进食速度缓慢，每口食物咀嚼次数达15-20次，进食后需多次饮水清理口腔残留食物，进食后偶有咳嗽，持续1-2分钟可缓解。（六）整体评估总结患者明确诊断为“延髓空洞症，中度吞咽功能障碍，高血压2级（中危）”。目前核心问题包括：吞咽困难导致误吸风险高；营养摄入不足（白蛋白、前白蛋白降低，体重下降）；因进食恐惧及病情担忧出现轻度焦虑；患者及家属对疾病知识、吞咽功能训练方法及误吸预防知识缺乏了解。二、护理问题与诊断（一）有误吸风险相关因素：延髓空洞症导致咽反射减弱、喉上抬幅度降低、声门闭合延迟。诊断依据：1.洼田饮水试验IV级，饮30ml温开水时频繁呛咳；2.FEES提示左侧梨状窝分泌物潴留，吞咽时声门闭合延迟，少量食糜渗入气管；3.患者进食流质及半流质食物时偶有咳嗽后气促表现。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：吞咽困难导致进食量减少、营养摄入不足。诊断依据：1.3个月内体重下降5kg，目前体重58kg（身高160cm），虽BMI在正常范围但呈持续下降趋势；2.实验室检查示白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，均低于正常下限；3.患者主诉每日进食量仅为患病前的1/2，且以流质食物为主，营养密度低。（三）焦虑相关因素：吞咽困难导致进食恐惧、担心病情进展及预后。诊断依据：1.患者精神萎靡，主诉“害怕吃饭，担心以后不能正常进食”；2.焦虑自评量表（SAS）评分58分（50-59分为轻度焦虑）；3.家属反映患者近1周睡眠质量下降，夜间易醒且醒后难以入睡。（四）知识缺乏：缺乏延髓空洞症疾病知识、吞咽功能训练方法及误吸预防知识诊断依据：1.患者及家属主动询问“疾病病因与预后”“进食注意事项”；2.评估发现患者无法正确完成空吞咽训练，家属不知如何协助口腔清洁；3.患者进食时未保持正确体位，进食后立即平卧，未采取误吸预防措施。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）误吸风险：患者进食时呛咳次数较入院时减少50%，洼田饮水试验分级提升至III级，无吸入性肺炎（体温正常、无咳嗽咳痰加重、胸部X线片无异常）。营养失调：每日进食量达1500kcal，体重维持58kg，前白蛋白水平无进一步降低。焦虑：SAS评分降至50分以下，患者主诉进食恐惧减轻，每晚睡眠时间达6小时。知识缺乏：患者及家属能复述延髓空洞症主要病因、2种吞咽功能训练方法及3项误吸预防措施。（二）长期护理目标（入院8天至出院，预计住院14天）误吸风险：洼田饮水试验分级提升至II级，FEES提示咽喉部分泌物潴留减少、无食糜渗入气管，住院期间无吸入性肺炎。营养失调：每日进食量达1800kcal，体重增加至60kg，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。焦虑：SAS评分降至45分以下，患者主动进食且无进食恐惧，每晚睡眠时间6-8小时。知识缺乏：患者及家属能正确演示全部吞咽功能训练方法，掌握居家误吸预防措施，可识别误吸早期表现并掌握应急处理方法。（三）护理计划制定原则个体化原则：结合患者吞咽功能分级、营养状况及心理状态制定针对性措施。安全性原则：优先预防误吸，确保进食安全。循序渐进原则：吞咽训练从简单动作开始，饮食从稠厚流质逐步过渡至半流质、软食。协同性原则：联合医生、营养师、康复治疗师制定计划，鼓励家属参与护理。四、护理过程与干预措施（一）误吸风险的护理干预体位护理：进食体位：指导患者进食时取坐位或半坐卧位（床头抬高30-45°），若无法坐起则取右侧卧位（因左侧咽反射减弱更明显，健侧卧位减少食物残留），进食中保持体位稳定，避免低头或仰头。餐后体位：进食后保持坐位或半坐卧位30分钟以上，避免立即平卧、翻身或剧烈活动，防止食物反流。每日监督记录体位保持情况，入院第3天患者可主动保持进食体位，餐后体位保持时间达40分钟。饮食管理：第一阶段（入院1-3天）：给予稠厚流质（米糊、藕粉、稠粥，用增稠剂调整至缓慢流动的柱状稠度），避免稀流质，温度控制在38-40℃（温度计量测），每日5餐，每餐200-250ml。第二阶段（入院4-7天）：洼田饮水试验提升至III级后，过渡至半流质（软面条、蒸蛋羹、豆腐脑），每餐250-300ml，每日5餐，搭配少量稠厚流质。第三阶段（入院8天至出院）：洼田饮水试验提升至II级后，过渡至软食（软米饭、煮烂蔬菜、肉末），避免粗糙干硬食物，每餐300-350ml，每日3餐加2次点心（酸奶、香蕉）。同时指导患者少量慢咽，每口咀嚼10-15次、吞咽2-3次，避免进食时说话。入院第5天，患者进食稠厚流质呛咳次数从每餐5-6次减至1-2次；第10天成功过渡至半流质且无呛咳。吞咽功能训练：口腔运动训练：包括舌头前伸/后缩/左右摆动/顶腮（每个动作保持5秒，10次/组，3组/日）、鼓腮（保持5秒，10次/组，3组/日）、张闭口训练（保持5秒，10次/组，3组/日）。入院第1天启动训练，患者初期配合度差，经指导鼓励后第3天可完成全部动作。冰刺激训练：用无菌棉签蘸冰水轻刺激咽喉部（软腭、咽后壁），每次刺激后空吞咽，5-8次/组，2组/日，避免刺激过强。患者初期对冰刺激敏感，调整棉签蘸水量后症状缓解，第5天可耐受训练。空吞咽训练：无食物状态下吞咽，配合“啊”音增强喉部运动，15-20次/组，3组/日。患者初期无法正确完成喉部上抬，经示范（触摸喉部展示吞咽动作）后第4天可正确训练。误吸应急处理：向患者及家属演示应急流程：呛咳时立即停止进食，取坐位前倾并轻拍背部（从下往上、从外向内），鼓励咳嗽排异物；若出现呼吸困难、发绀，立即吸氧（3-5L/min）并通知医生，必要时吸痰。入院第3天考核，患者及家属均能正确演示。（二）营养失调的护理干预营养需求评估：联合营养师计算患者每日需热量1800kcal（25-30kcal/kg×60kg目标体重），蛋白质72-90g/d（1.2-1.5g/kg），脂肪占比25%-30%，碳水化合物占比50%-60%。饮食营养补充：经口补充：在食物中添加蛋白粉（米糊中加10g，2次/日）提升营养密度，每日记录进食量与种类。入院1-3天患者每日进食仅1200kcal，需额外补充肠内营养制剂（瑞素，150kcal/100ml），200ml/次，2次/日；第4天进食量达1500kcal，减至1次/日；第8天达1800kcal，停止肠内营养。营养状况监测：体重监测：每周一、四早晨空腹穿相同衣物测体重，入院第1天58kg，第7天58.2kg，第14天60.1kg。实验室指标：每周复查生化，入院第1天白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L；第7天分别为33g/L、190mg/L；第14天恢复至36g/L、210mg/L。症状监测：观察乏力、皮肤弹性等，入院1-3天患者诉乏力，第7天后缓解，第14天无乏力且皮肤弹性良好。（三）焦虑情绪的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听其感受并解答疑问，解释延髓空洞症进展缓慢、吞咽训练有效的特点，举例类似患者康复案例，减轻疾病恐惧。情绪疏导：指导放松训练（深呼吸：吸气5秒-屏息2秒-呼气7秒，10次/组；渐进式肌肉放松：从脚至头收紧放松肌肉），早晚各15分钟。第3天患者可独立完成训练，主诉心情平静；第7天SAS评分降至48分。家庭支持：鼓励家属协助进食、陪伴训练，指导家属多给予鼓励，避免批评催促，营造轻松进食氛围。第5天家属开始协助训练，患者配合度显著提高；第10天患者可在家人陪伴下主动进食。睡眠改善：指导固定作息（22:00-6:00），睡前避免咖啡、浓茶及情绪激动，可听轻柔音乐或放松训练。入院1-3天患者每晚睡4-5小时，第7天后达6-7小时，第14天达7-8小时。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：用通俗语言讲解延髓空洞症病因（先天性发育异常、脑脊液循环障碍等）、临床表现、治疗（康复训练为主）及预后，发放知识手册。第3天考核，患者及家属能复述核心内容。吞咽训练指导：通过示范、手把手教学传授训练方法，制作训练视频供居家参考，每日检查纠正动作（如指导患者增强舌头运动幅度、家属控制冰刺激蘸水量）。第7天患者及家属能正确演示全部训练。误吸预防宣教：讲解误吸危险因素（体位不当、食物过稀等）、早期表现（呛咳、气促等）、预防措施（正确体位、调整稠度等）及应急处理，发放图文手册。第5天考核，患者及家属能正确回答并演示。出院指导：出院前1天全面指导：饮食继续软食过渡、坚持吞咽训练（3组/日）、观察吞咽困难加重等异常、规律服降压药、出院后1周/1月/3月随访，1个月后复查MRI及吞咽功能。（五）病情监测与并发症预防生命体征监测：每日4次测体温、脉搏、呼吸、血压，记录结果。入院期间患者体温36.0-36.8℃，脉搏78-85次/分，呼吸16-19次/分，血压130-145/80-88mmHg，生命体征平稳。呼吸道监测：观察咳嗽、咳痰、气促等，每日听诊肺部。入院期间患者仅偶有进食后轻咳，无咳痰气促，肺部呼吸音清晰，无吸入性肺炎。口腔护理：每日早晚协助刷牙漱口，进食后温水漱口，预防口腔感染。入院期间患者口腔黏膜完整，无红肿溃疡及异味。活动指导：根据体力指导床边站立、缓慢行走（2次/日，15-30分钟/次），促进胃肠蠕动改善食欲。第5天患者可床边站15分钟，第10天可慢走30分钟，第14天可独立走500米。五、护理反思与改进（一）护理效果评价误吸风险：出院时洼田饮水试验II级，FEES示咽喉部无分泌物潴留及食糜渗入，无吸入性肺炎，达成目标。营养失调