淹溺后急性肺损伤个案护理

淹溺后急性肺损伤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，职业为建筑工人，文化程度初中，于202X年X月X日14:30因“溺水后意识模糊、呼吸困难1小时”入院，先收治于急诊科，经初步抢救后转入呼吸内科ICU。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，日常体力活动正常，无烟酒不良嗜好。（二）主诉与现病史患者入院前1小时在户外池塘游泳时不慎溺水，被同行者救起时已溺水约5分钟，救起时意识丧失、无自主呼吸。同行者立即予胸外按压（频率100次/分，深度5-6cm）及口对口人工呼吸（潮气量约500ml，频率12次/分），持续10分钟后患者恢复自主呼吸，意识转模糊，伴明显呼吸困难、阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰（救起后至入院前约咳出30ml），无咯血、胸痛、发热，遂由120急救车送入我院。急救途中予鼻导管吸氧（5L/min），监测血氧饱和度（SpO2）波动于80%-83%，心率115-120次/分，呼吸26-30次/分，血压115-125/75-85mmHg。入院时患者仍有咳嗽，痰液量约20ml，白色泡沫状，呼吸困难无缓解，意识模糊但呼之能应。（三）体格检查入院查体：体温（T）36.2℃，脉搏（P）110次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）120/80mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧5L/min下）。意识模糊（GCS评分13分：睁眼4分、语言回答3分、肢体活动6分），呼之能应但回答不切题；口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及广泛湿性啰音，无干性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）65mmHg，碳酸氢根（HCO3-）24mmol/L，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，血氧饱和度（SaO2）81%，提示Ⅰ型呼吸衰竭合并轻度呼吸性酸中毒。胸部X线片（入院后1小时）：双肺中下野见弥漫性斑片状模糊影，肺门结构模糊，心影大小、形态正常，肋膈角清晰，符合急性肺损伤影像学表现。血常规（入院后30分钟）：白细胞计数（WBC）12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（Neu%）85%，淋巴细胞百分比（Lym%）12%，红细胞计数（RBC）4.8×10^12/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）230×10^9/L，提示轻度感染应激反应。心肌酶谱（入院后2小时）：肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml），提示心肌轻微损伤。血生化检查（入院后2小时）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Cr）88μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，各项指标基本正常，无肝肾功能损伤及电解质紊乱。心电图（入院后30分钟）：窦性心动过速（心率112次/分），ST-T段无明显异常，排除急性心肌梗死。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与淹溺后肺泡-毛细血管膜损伤、肺间质水肿、肺换气功能障碍有关。依据：患者呼吸困难（R28次/分），口唇发绀，SpO282%（吸氧下），动脉血气分析示PaO255mmHg、SaO281%，胸部X线片示双肺弥漫性浸润影。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多（白色泡沫痰）、咳嗽反射减弱（意识模糊）、气道黏膜水肿有关。依据：患者阵发性咳嗽，入院当天痰液量约100ml（白色泡沫状），双肺可闻及广泛湿性啰音，吸痰时可见气道内大量泡沫痰。（三）体温过低与淹溺后大量水分接触导致热量急剧丢失、机体产热不足有关。依据：入院时体温36.2℃（低于正常范围36.5-37.5℃），患者无寒战，皮肤稍凉。（四）焦虑（患者及家属）与病情危急（意识模糊、呼吸困难）、对疾病预后不确定、治疗环境陌生有关。依据：患者意识清后表现为烦躁、反复询问“会不会死”；家属（妻子）情绪紧张，频繁在病房外徘徊，提出“能不能转更好的医院”等疑问。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（ICU治疗期间需制动）、局部皮肤受压、出汗增多（复温过程中）有关。依据：患者体重65kg，BMI23.5kg/m²，无皮肤基础疾病，但骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤温度稍高，存在压疮风险。（六）知识缺乏与患者及家属对淹溺后急性肺损伤的病因、治疗流程、出院后护理要点认知不足有关。依据：患者询问“为什么溺水后肺会坏”，家属不清楚“呼吸机需要戴多久”“出院后能不能正常工作”，对后续康复护理无了解。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确短期（入院72小时内）与长期（住院期间至出院）护理目标：（一）气体交换受损护理计划与目标护理计划：①予无创呼吸机辅助通气，根据血气分析调整参数；②每小时监测SpO2，每4小时复查动脉血气分析；③维持病室空气流通，避免烟雾、粉尘刺激；④严格控制液体入量（遵医嘱予补液量1500-1800ml/日），预防肺水肿加重。护理目标：短期（48小时内）SpO2维持在92%以上，动脉血气分析PaO2≥80mmHg、PaCO2≤55mmHg、pH恢复至7.35-7.45；长期（72小时后）可逐渐降低呼吸机参数，出院前无需氧疗，肺功能基本恢复正常。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标护理计划：①每2小时协助翻身、拍背（由下向上、由外向内，力度15-20N）；②出现痰鸣音、SpO2下降时及时吸痰，控制吸痰时间≤15秒；③遵医嘱予雾化吸入（氨溴索30mg+生理盐水5ml，每日3次），稀释痰液；④记录痰液量、颜色、性状。护理目标：短期（24小时内）气道通畅，痰液量减少至50ml/日以下，双肺湿性啰音减少；长期（72小时内）可自主有效咳嗽，痰液量≤30ml/日，双肺啰音基本消失。（三）体温过低护理计划与目标护理计划：①采用主动复温措施，予38-40℃温水擦浴（大血管丰富部位）；②使用升温毯（温度设置37℃），避免直接接触皮肤；③调节病室温度24-26℃、湿度50-60%；④给予温热流质饮食（温牛奶、米汤），每日摄入量500-800ml。护理目标：短期（6小时内）体温恢复至36.5-37.5℃；长期（住院期间）体温维持稳定，无再次降温。（四）焦虑护理计划与目标护理计划：①患者意识清后，每日沟通2-3次（每次15-20分钟），用通俗语言解释病情及治疗进展；②为家属制定沟通台账，每日上午10点、下午4点反馈病情，解答疑问；③提供舒适护理（如调整床头高度、播放轻柔音乐），缓解患者烦躁。护理目标：短期（48小时内）患者焦虑情绪缓解，烦躁次数减少，能配合治疗；长期（72小时后）家属情绪稳定，理解治疗流程，主动参与患者护理。（五）皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理计划：①每2小时翻身1次，记录翻身时间及受压部位皮肤情况；②使用气垫床（压力20mmHg），避免局部受压；③每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；④选择宽松棉质衣物，避免摩擦皮肤。护理目标：短期（住院期间）受压部位皮肤无发红、破损，无压疮发生；长期（出院时）皮肤完整性良好，无皮肤并发症。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①患者病情稳定后（意识清、生命体征平稳），分阶段讲解疾病知识（病因、治疗、康复）；②教会家属拍背、有效咳嗽方法；③发放健康手册，标注出院后注意事项（复查时间、饮食、活动）。护理目标：短期（出院前）患者及家属能复述疾病相关知识（如“溺水后肺损伤的原因”）；长期（出院时）掌握出院后护理要点，能正确操作家庭护理技能（如拍背）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损护理干预呼吸支持护理：入院后立即评估呼吸功能，因SpO282%、PaO255mmHg，遵医嘱予无创呼吸机辅助通气，模式选择SIMV+PSV，参数设置：潮气量8ml/kg（患者体重65kg，故潮气量520ml），呼吸频率16次/分，呼气末正压（PEEP）8cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）60%。每小时观察呼吸机运行情况，检查面罩贴合度（避免漏气），监测SpO2变化；每4小时复查动脉血气分析，根据结果调整参数：入院后8小时，SpO2升至93%，血气分析示pH7.35、PaO282mmHg、PaCO255mmHg，将FiO2降至50%；入院后24小时，SpO2稳定在94-96%，血气分析pH7.38、PaO288mmHg、PaCO252mmHg，FiO2降至40%；入院后48小时，FiO2降至35%，PEEP调整为6cmH2O，患者无呼吸困难，双肺啰音减少；入院后72小时，成功脱机，改为鼻导管吸氧（2L/min），SpO2维持在95%以上。液体管理：遵医嘱予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2g，每日1次；5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g，每日1次），总液体入量控制在1600ml/日，每小时记录尿量（留置导尿），确保尿量30-50ml/h（入院当天每小时尿量35-40ml，符合要求）。避免快速补液，防止肺水肿加重，入院后48小时复查胸部X线片，双肺浸润影较前明显减少。（二）清理呼吸道无效护理干预体位与排痰护理：每2小时协助患者翻身（左侧卧位→平卧位→右侧卧位交替），翻身时动作轻柔，避免牵拉呼吸机管路；翻身后予拍背，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（力度以患者无疼痛为宜），每次拍背5-8分钟，拍背后鼓励患者有效咳嗽（指导患者深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次）。入院当天拍背后患者咳出痰液约20ml，双肺痰鸣音减轻。吸痰护理：当患者出现呼吸频率＞30次/分、SpO2＜90%、气道内可闻及痰鸣音时，予经鼻吸痰。吸痰前准备：选择12Fr吸痰管（直径＜气管内径1/2），调节负压至-100至-120mmHg，吸痰前后予高浓度吸氧（FiO2100%）2分钟，预防缺氧。吸痰时动作轻柔，插入深度15-20cm（至气管分叉处），边旋转边退出，每次吸痰时间≤15秒，避免损伤气道黏膜。入院当天吸痰4次，每次吸出痰液10-15ml（白色泡沫状）；入院后12小时，痰液量减少至50ml/日，吸痰次数降至2次；入院后24小时，痰液量约30ml，双肺湿性啰音较前减少，无需频繁吸痰。雾化吸入护理：遵医嘱予氨溴索雾化吸入，每日3次，每次15分钟。雾化前清洁口腔，协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），调节雾化器雾量至中速（雾滴直径3-5μm，利于沉积在肺泡），观察患者反应（有无呛咳、呼吸困难加重）。雾化后协助患者漱口（预防口腔念珠菌感染），拍背促进痰液排出，雾化后30分钟患者可咳出痰液5-10ml，痰液黏稠度降低。（三）体温过低护理干预复温护理：入院时体温36.2℃，予温水擦浴（水温39℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭15分钟，擦浴后用干毛巾擦干皮肤，更换干燥棉质衣物，避免受凉。同时开启升温毯，温度设置37℃，铺于患者身下（中间隔一层床单，防止烫伤），每2小时监测体温1次：入院后2小时体温升至36.4℃，4小时升至36.6℃，6小时升至36.8℃，达到正常范围；后续每4小时监测体温，均维持在36.5-37.2℃，无再次降温。环境与饮食护理：病室温度调节至25℃，湿度55%，关闭门窗，避免冷风直吹；给予温牛奶（200ml，温度40℃）、米汤（150ml，温度38℃）等温热流质饮食，每日3次，补充热量的同时促进复温。患者意识清后可自主进食，无恶心、呕吐，食欲逐渐改善。（四）焦虑护理干预患者心理护理：患者意识清后（入院后8小时），出现烦躁情绪，频繁试图拔除呼吸机面罩。护理人员主动靠近患者，用温和语气说：“你现在肺部还在恢复，呼吸机是帮你呼吸的，等肺好一些就能摘掉了，现在拔下来会缺氧的。”每日沟通2-3次，每次15分钟，告知治疗进展（如“今天你的血氧饱和度已经能稳定在95%了，比昨天好多了”），解答疑问（如“呼吸机一般戴3-5天，具体看恢复情况”）。同时调整病房环境，播放轻柔音乐（如钢琴曲），减少噪音刺激，患者烦躁次数逐渐减少，入院后48小时能配合治疗，主动告知“感觉呼吸比之前轻松”。家属心理护理：建立家属沟通台账，入院后30分钟首次沟通，告知患者病情（“目前是溺水后肺损伤，正在用呼吸机支持呼吸，生命体征暂时稳定”）、治疗方案（“主要是呼吸支持、抗感染、化痰治疗”）及注意事项（“ICU谢绝陪护，每天有2次探视时间”）；之后每日上午10点、下午4点反馈病情（如“今天复查胸片，肺部的炎症比昨天少了”），解答家属疑问（如“不会有后遗症，恢复好后能正常工作”）。家属情绪逐渐稳定，不再提出转院要求，主动询问“需要我们做些什么配合治疗”。（五）皮肤完整性护理干预压疮预防护理：每2小时翻身1次，记录翻身时间（如“8:00左侧卧位、10:00平卧位、12:00右侧卧位”）及受压部位皮肤情况（如“8:00骶尾部皮肤红润，无破损”）；使用气垫床，充气压力调节至20mmHg，确保床垫与皮肤贴合均匀，避免局部受压；每日温水擦浴2次（上午9点、下午5点），擦拭时动作轻柔，重点清洁腋窝、腹股沟等汗液较多部位，擦浴后涂抹润肤露（无刺激型），保持皮肤滋润；选择宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物褶皱摩擦皮肤。住院期间（共10天），患者受压部位皮肤无发红、破损，无压疮发生。皮肤观察：每日观察皮肤颜色、温度、弹性，重点查看枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等部位，发现骶尾部皮肤温度稍高时（入院后48小时），增加翻身频率至1.5小时1次，局部涂抹赛肤润（每日2次），24小时后皮肤温度恢复正常，无异常变化。（六）健康指导干预疾病知识指导：患者病情稳定后（入院后72小时），分阶段讲解知识：第一阶段（入院后72小时），用通俗语言解释“溺水后水进入肺部，破坏肺泡，导致氧气无法进入血液，所以需要呼吸机帮助”；第二阶段（入院后5天），讲解治疗流程（“现在用的药物是帮助化痰、预防感染的，等肺功能恢复就可以停药”）；第三阶段（入院后8天），告知预后（“大部分人恢复后不会留后遗症，1个月后就能正常工作，但要避免剧烈运动”）。患者能复述“溺水后肺损伤的原因”“治疗的主要目的”，理解程度良好。家庭护理技能指导：教会家属拍背方法（“手指并拢合掌，由下向上拍，力度以不疼为宜”）、有效咳嗽指导（“深吸气后屏气3秒，再用力咳”）；告知出院后饮食要点（“多吃鸡蛋、牛奶、蔬菜，少吃辛辣食物”）、活动计划（“出院后1周内散步30分钟/日，2周后逐渐增加活动量”）、复查时间（“出院后1周复查胸片，1个月复查肺功能”）。家属现场演示拍背方法，操作正确，能复述复查时间及注意事项。应急处理指导：告知患者及家属，若出院后出现“呼吸困难加重、咳嗽带血、发热（体温＞38℃）”等情况，需立即就医；提供科室联系电话，方便后续咨询。患者及家属记录电话，承诺出现异常及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，经上述护理干预后，各项指标均达到预期目标：①呼吸功能：住院第3天成功脱机，改为鼻导管吸氧（2L/min），第5天停止吸氧，SpO2维持在95%以上，出院时胸部X线片示双肺浸润影基本消失，肺功能检查（FEV1/FVC85%）正常；②呼吸道情况：住院期间痰液量从100ml/日减少至10ml/日以下，双肺啰音消失，能自主有效咳嗽；③体温：入院后6小时恢复正常，住院期间无体温异常；④心理状态：患者及家属焦虑情绪缓解，积极配合治疗；⑤皮肤情况：无压疮及皮肤破损；⑥知识掌握：患者及家属能复述疾病知识及出院后护理要点，掌握家庭护理技能。患者于202X年X月X日治愈出院，出院1个月后随访，无不适症状，肺功能恢复正常，已重返工作岗位。（二）护理过程中的优点呼吸支持护理及时有效：根据血气分析动态调整呼吸机参数，避免参数过高导致肺损伤，或过低影响氧合，患者未出现呼吸机相关并发症（如气压伤、呼吸机相关性肺炎），脱机过程顺利。呼吸道管理细致：通过翻身、拍背、吸痰、雾化等综合措施，有效清除气道分泌物，减少肺部感染风险，患者住院期间无肺部感染加重。心理护理针对性强：区分患者与家属的焦虑原因（患者担心预后，家属担心治疗效果），采用不同沟通策略，缓解情绪效果显著。健康指导分阶段进行：根据患者病情恢复情况（意识清→病情稳定→出院前），逐步开展知识指导，避免信息过载，提高掌握程度。（三）护理过程中的不足家属沟通初期存在延迟：入院后因优先处理患者抢救（如连接呼吸机、建立静脉通路），首次与家属沟通时间延迟至入院后30分钟，导致家属在等待期间情绪紧张，多次询问医护人员，增加了护理工作量。痰液记录不够精准：入院当天仅记录痰液“量多、白色泡沫状”，未精确到毫升，无法准确评估痰液变化趋势，直至入院后12小时才开始精确记录，影响早期病情判断。健康指导工具单一：仅采用口头讲解+健康手册的方式，对于文化程度较低的家属（患者妻子为小学文化），部分内容（如肺功能指标含义）理解困难，未结合图片、视频等直观工具，降低了指导效果。康复护理介入较晚：患者病情稳定后（入院后72小时）才开始康复指导（如有效咳嗽训练），若更早介入（如入院后48小时，意识清、生命体征平稳时），可能加速呼吸功能恢复，缩短住院时间。（四）改进措施优化家属沟通流程：制定《危急重症患者家属沟通流程》，明确“患者入院后15分钟内，由责任护士与家属进行首次沟通”，若护士忙于抢救，由辅助护士代为沟通，告知“患者目前正在抢救