牙周炎合并牙周脓肿个案护理

牙周炎合并牙周脓肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，48岁，已婚，汉族，某企业职员，于202X年X月X日因“右上后牙肿痛3天，加重1天”入院。入院时意识清楚，精神欠佳，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²，无药物过敏史。（二）病史采集主诉：右上后牙持续性胀痛3天，1天前疼痛加剧，伴发热，影响进食。现病史：3天前无明显诱因出现右上后牙牙龈肿胀，伴轻微钝痛，自行口服“甲硝唑片”（具体剂量不详），症状未缓解。1天前疼痛转为持续性胀痛，程度加重（自述疼痛难忍），伴发热，自测体温38.5℃，进食时疼痛加剧，仅能进食流质食物，遂来我院口腔科就诊。门诊检查后以“1.右上第一磨牙牙周脓肿；2.慢性牙周炎（中度）”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠不佳（入院前1晚仅入睡4小时），大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg，无冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史。个人史：吸烟史20年，每天约10支，偶尔饮酒（每月1-2次，每次约50ml红酒）；口腔卫生习惯较差，每天仅早晨刷牙1次，未使用牙线，从未进行过牙周洁治或口腔检查。家族史：母亲患有慢性牙周炎，父亲体健，子女无口腔疾病史。（三）体格检查全身检查：体温38.6℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。口腔局部检查：口腔卫生状况差，软垢（++），牙石（+++），以下颌前牙舌侧及右上后牙区牙石堆积最为明显，口腔内有轻微异味。右上第一磨牙（16）：牙龈呈暗红色，明显红肿，质地松软，探诊出血（+），牙周袋深度测量：近中8mm、颊侧6mm、舌侧5mm，牙齿松动度Ⅱ度；近中根面可触及一大小约3mm×2mm的椭圆形脓肿，触痛（+++），轻压脓肿区有黄白色脓液溢出，量约0.5ml，脓液黏稠，无异味。右上第二磨牙（17）：牙龈轻度红肿，探诊出血（+），牙周袋深度：近中5mm、颊侧4mm，牙齿松动度Ⅰ度，无脓肿及脓液溢出。左上第一磨牙（26）、左下第一磨牙（36）、右下第一磨牙（46）：牙龈均有不同程度红肿，探诊出血（+），牙周袋深度4-6mm（26近中5mm、36颊侧6mm、46近中5mm），牙齿松动度均为Ⅰ度，无脓肿。其他牙齿：前牙及其他后牙牙龈轻度充血，探诊出血（±），牙周袋深度2-3mm，无明显松动，口腔黏膜无溃疡、糜烂，舌体大小正常，活动自如，张口度正常（约3.5cm），咬合关系正常。（四）辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。炎症指标：C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。牙周致病菌检测：采集16牙周袋内龈下菌斑标本，经培养及药敏试验，检出伴放线聚集杆菌（Aa）、牙龈卟啉单胞菌（Pg），均为阳性，对甲硝唑、阿莫西林克拉维酸钾敏感。口腔影像学检查：全口曲面断层片显示：16近中牙槽骨吸收至根中1/2，远中牙槽骨吸收至根颈1/3；17近中牙槽骨吸收至根颈1/3；26、36、46牙槽骨呈水平型吸收，吸收程度达根颈1/3；其他后牙牙槽骨有轻度水平型吸收（吸收深度＜根颈1/3），前牙区牙槽骨无明显吸收。血压监测：入院当天每6小时监测血压1次，结果分别为135/85mmHg、132/82mmHg、130/80mmHg、133/83mmHg，血压控制稳定。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与16牙周脓肿炎症刺激、牙周袋内压力增高有关依据：患者主诉右上后牙持续性胀痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为7分；口腔检查可见16近中根面脓肿，触痛（+++），患者因疼痛影响进食及睡眠。（二）口腔黏膜完整性受损：与慢性牙周炎导致牙龈红肿、探诊出血及牙周袋形成有关依据：口腔检查显示16、17、26、36、46牙龈红肿，探诊出血（+），16牙周袋深度最大达8mm，17、26、36、46牙周袋深度4-6mm，口腔内存在大量软垢及牙石，黏膜保护屏障受损。（三）体温过高：与牙周脓肿细菌感染引发全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.6℃，高于正常范围；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高（12.5×10⁹/L、82%），C反应蛋白升高（25mg/L），符合细菌感染所致全身炎症反应表现。（四）知识缺乏：与患者对牙周疾病的病因、治疗方法及口腔卫生维护知识认知不足有关依据：患者吸烟20年且未戒烟，口腔卫生习惯差（每天刷牙1次、不用牙线、未进行牙周洁治）；入院时询问护士“牙周炎是不是‘上火’引起的”，对牙周脓肿的治疗流程及术后护理要点不清楚，无法正确描述口腔清洁方法。（五）焦虑：与疼痛不适、担心治疗效果及牙齿脱落风险有关依据：患者精神萎靡，反复向医护人员询问“我的牙齿能不能保住”“治疗后还会反复痛吗”；入院前1晚睡眠时长仅4小时，自述“一想到牙齿问题就睡不着”，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为6分（中度焦虑）。（六）潜在并发症：败血症、牙齿脱落依据：患者16存在明确牙周脓肿（细菌感染病灶），血常规提示感染指标升高，若感染扩散至全身可能引发败血症；16牙槽骨吸收至根中1/2，牙齿松动Ⅱ度，若炎症控制不佳或口腔卫生维护不当，可能导致牙齿脱落。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予口服或静脉镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；②采用局部冷敷缓解胀痛，减轻炎症反应；③协助医生完成牙周脓肿切开引流术，降低牙周袋内压力；④指导患者避免刺激患牙（如避免用患侧咀嚼、忌食刺激性食物）。护理目标：入院24小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下，能够正常进食温凉流质或半流质饮食，睡眠质量改善（睡眠时长≥6小时）。（二）口腔黏膜完整性受损护理计划与目标护理计划：①指导并协助患者进行有效口腔清洁（含漱、刷牙、使用牙线），保持口腔卫生；②遵医嘱使用抗菌漱口液，抑制口腔细菌繁殖；③观察牙龈红肿、出血及牙周袋变化，记录脓肿愈合情况；④协助医生完成牙周基础治疗（洁治、刮治），清除牙石及菌斑。护理目标：出院时患者口腔软垢（-），牙石（+）；16牙龈红肿明显减轻，探诊出血（±），牙周袋深度较入院时减少2mm；无新的口腔黏膜损伤或感染加重情况。（三）体温过高护理计划与目标护理计划：①每4小时监测体温1次，记录体温变化趋势；②遵医嘱给予敏感抗生素抗感染治疗，确保药物按时、足量输注；③采用物理降温（温水擦浴）辅助退热，鼓励患者多饮水；④观察患者有无寒战、高热持续不退等感染扩散征象。护理目标：入院48小时内患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），血常规白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP降至正常参考值范围内。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①入院时采用口头讲解+宣传手册的方式，普及牙周炎及牙周脓肿的病因、危害；②治疗期间讲解各项操作（如脓肿引流、牙周洁治）的目的及配合要点；③出院前系统指导口腔卫生维护方法（巴氏刷牙法、牙线使用、定期洁治）及戒烟的重要性；④通过提问、回示教等方式评估患者知识掌握情况。护理目标：出院前患者能够准确复述牙周炎的3项主要病因（牙石堆积、细菌感染、不良口腔卫生习惯）、2种口腔清洁方法（巴氏刷牙法、牙线使用方法）及定期牙周洁治的时间（每6-12个月1次）；患者明确表示愿意戒烟，并制定初步戒烟计划。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：①每天与患者沟通2次（每次15-20分钟），倾听患者顾虑，给予情感支持；②用通俗易懂的语言解释治疗方案及预期效果，展示类似病例的治愈案例；③鼓励家属参与护理过程，给予患者心理安慰；④指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑。护理目标：出院前患者SAS评分降至3分以下（轻度或无焦虑），睡眠时长恢复至每晚6-8小时，不再反复询问治疗效果及牙齿预后。（六）潜在并发症护理计划与目标护理计划：①每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无寒战、高热、意识改变等败血症征象；②定期复查血常规、CRP，评估感染控制情况；③每天观察牙齿松动度变化，记录16脓肿愈合及脓液引流情况；④确保脓肿引流通畅，严格遵医嘱抗感染治疗，避免感染扩散。护理目标：住院期间患者无败血症相关症状（如高热不退、意识模糊、皮肤瘀斑），血常规及CRP持续正常；16牙齿松动度维持Ⅱ度（无加重），无牙齿脱落发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物镇痛干预：入院当天8:00，遵医嘱给予患者布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物可能出现的胃肠道不适（如恶心、胃部隐痛），若出现不适及时告知护士。服药后30分钟评估疼痛NRS评分由7分降至5分，患者主诉“胀痛有所减轻”；12:00再次评估疼痛评分降至3分，患者可缓慢进食温凉米汤；18:00遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，20:00评估疼痛评分降至2分，患者表示“基本不怎么痛了”。住院期间患者未出现药物相关胃肠道不适。局部冷敷干预：入院当天9:00-16:00，协助患者取坐位，用无菌纱布包裹冰袋（温度控制在0-4℃，避免冻伤皮肤），置于16颊侧面部，每次冷敷15-20分钟，间隔1小时重复1次。冷敷过程中每5分钟观察1次局部皮肤情况，确保无苍白、麻木等冻伤征象。患者反馈“冷敷后感觉脸颊不那么胀了”，疼痛缓解效果明显。脓肿切开引流配合：入院当天14:00，协助医生进行16牙周脓肿切开引流术。术前向患者解释操作目的（“切开后能把脓液排出来，减轻牙齿周围的压力，疼痛会更快缓解”）及操作流程，缓解患者紧张情绪；术中协助患者头偏向右侧，用吸唾管及时吸除脓液及唾液，保持术野清晰，同时观察患者面色、呼吸，询问有无不适；术后用生理盐水轻柔冲洗创面，协助医生放置碘仿纱条引流，告知患者“纱条会在24小时后更换，期间不要用舌头舔或用手碰，避免脱落”。引流术后30分钟，患者疼痛NRS评分降至2分，主诉“胀痛感一下子消失了”。患牙保护指导：反复告知患者避免用右侧（患侧）咀嚼，忌食过热（＞40℃）、过硬（如坚果、骨头）、辛辣刺激（如辣椒、生姜）食物，推荐食用温凉、细软的食物（如粥、烂面条、蒸蛋羹）。每次进食后提醒患者用温水漱口，避免食物残渣滞留于脓肿切开部位。（二）口腔黏膜完整性受损护理干预口腔清洁指导与协助：入院第1天起，每天早晚各1次指导患者进行口腔清洁：①巴氏刷牙法指导：手持牙刷，将刷毛与牙齿呈45°角指向牙根方向，轻柔旋转刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟，重点清洁后牙区，避开16脓肿切开部位；为患者示范正确动作后，让患者回示教，纠正其“横向刷牙、用力过猛”的错误习惯，确保动作规范。②牙线使用指导：取约20cm长牙线，将两端分别绕于左右手食指，轻轻通过两牙间隙，呈“C”形贴合牙面上下刮动，每天使用1次；患者初次使用时操作不熟练，护士手把手协助完成，直至患者能独立操作。③含漱指导：遵医嘱使用0.12%氯己定含漱液，每次15ml，含漱1分钟后吐出，每天3次（饭后30分钟），告知患者含漱后30分钟内不进食、不饮水，以保证药物在口腔内的作用时间。每天早晚检查患者口腔清洁情况，入院第2天口腔软垢由（++）降至（+），入院第3天软垢（-）。抗菌药物使用干预：入院当天16:00起，遵医嘱给予甲硝唑注射液0.5g静脉滴注（每8小时1次）联合阿莫西林克拉维酸钾注射液1.2g静脉滴注（每12小时1次）。输液前严格执行三查七对，确保药物配伍禁忌；输液过程中控制滴速（甲硝唑40滴/分，阿莫西林克拉维酸钾30滴/分），避免因滴速过快引起胃肠道不适；每天观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，住院期间患者未出现药物过敏。牙周基础治疗配合：入院第3天，协助医生为患者进行全口牙周洁治术（避开16脓肿切开部位，待其愈合后再处理）。术前告知患者“洁治过程中可能会有轻微出血和牙齿酸痛，都是正常现象，不要紧张”；术中协助患者调整头位（根据洁治牙位调整为仰卧或侧卧位），用吸唾管及时吸除血液及唾液，避免患者吞咽；术后指导患者24小时内不刷牙洁治部位，避免冷热刺激，进食温凉食物。洁治后检查牙龈情况，26、36、46牙龈红肿明显减轻，探诊出血（±），牙周袋深度较入院时减少1mm（26近中由5mm降至4mm，36颊侧由6mm降至5mm，46近中由5mm降至4mm）。黏膜情况观察：每天用口镜观察患者牙龈红肿、出血及牙周袋变化，用无菌棉签轻压16脓肿部位，记录脓液溢出情况。入院第2天，16脓肿部位脓液明显减少，触痛（++）；入院第3天，脓肿基本闭合，无脓液溢出，触痛（+）；入院第5天，16牙龈红肿明显减轻，颜色由暗红色转为淡粉色，探诊出血（±），牙周袋深度近中由8mm降至6mm，颊侧由6mm降至4mm，舌侧由5mm降至3mm。（三）体温过高护理干预体温监测：入院当天每4小时监测体温1次，记录于体温单：8:00体温38.6℃，12:00体温38.3℃，16:00体温38.0℃，20:00体温37.5℃；入院第2天每6小时监测体温1次：8:00体温37.2℃，14:00体温36.8℃，20:00体温36.5℃；入院第3天起每天监测2次（8:00、16:00），体温均维持在36.0-37.0℃，无复升。物理降温干预：入院当天8:30，患者体温38.6℃，给予温水擦浴退热：协助患者脱去上衣，用32-34℃温水浸湿毛巾，拧至半干，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉。擦浴后30分钟复测体温降至38.3℃；12:30体温38.0℃时，再次给予温水擦浴，30分钟后体温降至37.7℃。水分补充指导：鼓励患者多饮水，每天饮水量控制在2000-2500ml，指导患者少量多次饮用温开水（每次150-200ml，每1-2小时1次），避免一次性大量饮水引起腹胀。入院当天患者饮水2200ml，入院第2天饮水2300ml，尿量每天维持在1500ml以上，无脱水征象。感染控制观察：入院第2天、第4天分别复查血常规及CRP：第2天血常规白细胞9.2×10⁹/L、中性粒细胞70%、CRP15mg/L；第4天血常规白细胞6.8×10⁹/L、中性粒细胞65%、CRP8mg/L，均恢复至正常范围。遵医嘱于入院第4天停用静脉抗生素，改为口服甲硝唑片0.4g（每天3次），告知患者需连续服用5天，不可自行停药。（四）知识缺乏护理干预基础知识普及：入院第1天，采用口头讲解+彩色宣传手册的方式，向患者普及牙周炎及牙周脓肿知识：①病因：“牙石和细菌是导致牙周炎的主要原因，你平时刷牙不彻底、不用牙线，牙石长期堆积在牙齿周围，就会刺激牙龈发炎，时间长了就形成牙周袋，细菌在里面繁殖就会引发脓肿，不是‘上火’那么简单”；②危害：“如果不及时治疗，牙周炎会导致牙槽骨吸收，牙齿会越来越松，严重的就会掉牙，还可能引起全身感染”。讲解过程中，患者多次提问“牙石怎么才能彻底清除”“以后还会形成牙石吗”，护士均耐心解答，患者表示“原来之前的认识都是错的，现在明白了”。治疗配合指导：入院第2天，向患者讲解脓肿切开引流术及牙周洁治术的配合要点：①脓肿引流：“手术时会用局部麻药，不会很痛，你只要保持头不动，有口水或脓液就吐出来，不要咽下去”；②牙周洁治：“洁治时可能会有轻微出血，不要紧张，洁治后牙齿可能会有点酸，这是暂时的，24小时后就会缓解”。同时示范正确的漱口方法，让患者回示教，确保其能掌握含漱时间及频率。口腔卫生维护强化：入院第3天，发放“口腔卫生维护指南”，结合模型再次示范巴氏刷牙法和牙线使用方法，重点强调：①刷牙频率：“每天早晚各1次，晚上刷牙后不要再吃东西”；②牙线使用：“每天晚上刷牙后用1次，重点清洁后牙间隙，动作要轻，避免损伤牙龈”；③定期洁治：“即使牙齿不疼，也要每6-12个月来医院做1次牙周洁治，预防牙石堆积”。针对患者吸烟问题，讲解吸烟对牙周炎的危害（“吸烟会让牙龈血管收缩，影响牙龈修复，还会降低免疫力，让炎症更难控制”），提供戒烟小技巧（如用无糖口香糖替代香烟、避免接触吸烟环境、记录吸烟日记），患者表示“出院后就开始减少吸烟量，争取3个月内戒掉”。出院前知识评估：入院第5天（出院前1天），通过提问方式评估患者知识掌握情况：①“牙周炎的主要病因有哪些？”患者回答：“牙石、细菌，还有我之前刷牙不认真、吸烟”；②“怎么正确刷牙？”患者能准确演示巴氏刷牙法，说出“刷毛45°角，旋转刷牙，3分钟以上”；③“多久做一次牙周洁治？”患者回答：“6-12个月一次”。评估结果显示患者知识掌握良好，达到预期目标。（五）焦虑护理干预沟通与倾听：每天上午10:00、下午15:00各与患者沟通1次，每次15-20分钟，专注倾听患者顾虑。患者诉说“担心牙齿保不住，以后吃饭不方便”时，护士回应：“目前脓肿已经引流，炎症也在慢慢控制，只要你坚持做好口腔卫生，按时复查，牙齿松动情况会改善，暂时不会掉的”；患者担心治疗后复发时，解释：“牙周炎确实需要长期维护，只要你每天认真刷牙、用牙线，定期洁治，复发的概率会大大降低”，给予积极心理暗示。治疗效果反馈：每天向患者反馈病情改善情况，如“今天你的体温正常了，说明感染控制得很好”“16的脓肿已经闭合了，牙龈也不那么红了，恢复得不错”，同时展示入院时与当天的口腔检查照片对比，让患者直观看到治疗效果。入院第3天，患者看到照片后说：“原来恢复得这么明显，我放心多了”。家庭支持引导：联系患者家属（丈夫），告知患者目前的心理状态及护理需求，建议家属多陪伴、鼓励患者。家属表示每天都会来院陪伴，给患者带喜欢的温凉食物（如香蕉、蒸南瓜），患者见到家属后精神状态明显改善，焦虑情绪减轻。放松技巧指导：指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5-10次，每天早晚各1次；建议患者听舒缓的轻音乐（如钢琴曲《秋日私语》），每次20分钟，帮助缓解焦虑。入院第3天，患者焦虑SAS评分降至4分（轻度焦虑），睡眠时长增至6小时；入院第5天，焦虑评分降至2分（无焦虑），睡眠恢复至每晚7小时，不再询问治疗效果及预后。（六）潜在并发症护理干预败血症监测：每天每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单，密切观察患者有无寒战、高热（体温＞39℃）、意识模糊、皮肤瘀斑、四肢湿冷等败血症征象。住院期间患者体温最高38.6℃，无寒战、意识改变，皮肤无瘀斑，四肢温暖，未出现败血症相关症状。感染指标复查：严格按照医嘱安排血常规及CRP复查，入院第2天、第4天的复查结果显示感染指标逐渐下降至正常，提示感染控制良好，无感染扩散迹象。每次复查后及时将结果告知患者，增强其治疗信心。牙齿松动度观察：每天用镊子轻轻摇动16、17、26、36、46，观察松动度变化，记录于口腔护理单。入院第1天16松动Ⅱ度，17、26、36、46松动Ⅰ度；入院第3天16松动Ⅱ度（无加重），其他牙齿松动度仍为Ⅰ度；入院第5天16松动Ⅱ度，其他牙齿松动度无变化，无牙齿脱落风险。感染控制强化：确保脓肿引流通畅，入院第2天上午协助医生更换16的碘仿纱条，见创面有少量淡红色渗出液，无脓液，提示引流效果良好；严格遵医嘱给予抗感染治疗，确保抗生素按时输注，无漏输、错输情况；指导患者保持口腔清洁，避免细菌滋生导致感染加重。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院5天，出院时各项指标及症状均得到明显改善：①疼痛：NRS评分降至1分，能正常进食半流质饮食，睡眠时长恢复至每晚7小时；②体温：稳定在36.5℃，血常规、CRP均恢复正常；③口腔情况：口腔软垢（-），牙石（+），16牙龈红肿减轻，探诊出血（±），牙周袋深度近中6mm（较入院减少2mm），17、26、36、46牙周袋深度3-4mm（较入院减少1-2mm）；④知识掌握：能准确复述牙周疾病相关知识及口腔卫生维护方法，制定了戒烟计划；⑤心理状态：焦虑SAS评分降至2分，无焦虑情绪，睡眠正常；⑥并发症：无败血症、牙齿脱落等并发症发生。整体护理效果良好，达到预期护理目标。（二）护理不足分析健康指导深度不足：虽然患者能复述基础口腔卫生知识，但对长期牙周维护的细节掌握不够