牙髓炎合并根尖周炎个案护理报告

牙髓炎合并根尖周炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，某企业职员，身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m²。入院时间为202X年X月X日，入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，睡眠质量可（入院前1天因牙痛出现睡眠障碍），每日刷牙1次，未使用牙线及漱口水。（二）主诉与现病史主诉：右下后牙疼痛3天，加重1天，伴夜间痛醒。现病史：患者3天前进食冷热食物时出现右下后牙酸痛，疼痛呈短暂性，去除刺激后1-2分钟缓解，未予重视；1天前疼痛加剧，转为持续性胀痛，夜间疼痛明显，需多次起身漱口缓解，咬合时疼痛加重，影响进食及睡眠。自行口服“甲硝唑片”（0.2g，每日3次）1天，疼痛无明显缓解，遂来院就诊。门诊检查后以“右下6牙髓炎合并根尖周炎”收入院，拟行根管治疗。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无重大手术、外伤史；无输血史；对青霉素类药物过敏（2018年因扁桃体炎使用青霉素后出现皮疹），对其他药物无过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无职业暴露史；月经规律，末次月经为202X年X月X日；家庭关系和睦，经济状况良好，医疗费用可通过职工医保报销。（四）身体评估口腔局部评估：右下6牙（第一磨牙）：牙合面可见一深龋洞，洞壁不规则，腐质较多，探诊深度约4mm，探痛（++），冷测（+++）（用冰棒接触牙面，疼痛剧烈且持续10秒以上），热测（+++）（用热牙胶接触牙面，疼痛即刻出现且难以忍受）；叩诊（+）（垂直叩击时患者诉轻微胀痛，水平叩击无明显不适）；松动度I度（唇舌向轻微活动，颊舌向无活动）；牙龈黏膜：右下6牙颊侧牙龈轻度红肿，龈沟深度约2mm，无脓液溢出，无瘘管形成。其他牙齿：全口牙石I度，右下5、左下6牙合面有浅龋，无探痛、叩痛，牙髓活力测试正常；余牙未见明显异常。全身评估：患者神志清楚，精神略显疲惫，面色正常，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛；四肢活动自如，神经系统检查无异常。（五）辅助检查牙髓活力测试：电活力测试：右下6牙电活力值为20（正常对照牙右下7牙电活力值为45，低于对照牙提示牙髓充血或炎症）；温度测试：冷测（冰棒）右下6牙疼痛反应强烈（+++），对照牙右下7牙仅轻微敏感（+）；热测（热牙胶）右下6牙疼痛剧烈（+++），对照牙右下7牙无明显疼痛（-）。X线牙片检查：右下6牙牙合面龋坏达牙本质深层，近中根与远中根根管内未见明显充填物；根尖周膜增宽（近中根尖周膜宽度约1.2mm，正常约0.2-0.5mm），根尖区牙槽骨未见明显骨质吸收，牙周膜间隙清晰，无牙根折裂征象。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50-70%），C反应蛋白3.5mg/L（正常范围0-10mg/L），提示无明显全身感染征象；血糖5.3mmol/L（空腹，正常范围3.9-6.1mmol/L），肝肾功能未见异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与牙髓炎症导致牙髓腔内压力增高、根尖周组织充血水肿有关证据支持：患者主诉右下后牙持续性胀痛，夜间痛醒，VAS疼痛评分8分（0-10分制）；口腔检查示右下6牙探痛（++）、冷热测（+++）、叩痛（+）；X线片提示根尖周膜增宽，符合牙髓及根尖周炎症表现。（二）焦虑与疼痛剧烈、担心根管治疗效果及治疗后牙齿功能恢复有关证据支持：患者入院时语速较快，反复询问“治疗后还会疼吗”“牙齿会不会掉”，夜间因疼痛及担忧仅入睡3小时；SAS焦虑自评量表评分65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）。（三）知识缺乏：缺乏牙髓炎合并根尖周炎的治疗流程、术后护理及预防复发知识证据支持：患者询问“根管治疗要做几次”“治疗后能正常吃饭吗”；日常仅每日刷牙1次，未使用牙线，不清楚龋齿与牙髓炎的关联，对定期口腔检查的重要性认知不足。（四）潜在并发症：感染扩散（如间隙感染）、根管治疗后咬合不适证据支持：患者存在根尖周炎症，若治疗不及时或护理不当，炎症可能沿牙周间隙扩散至颌面部；根管充填后若咬合过高，可能导致咬合不适或影响治疗效果。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理计划：疼痛缓解措施：遵医嘱给予镇痛药物，指导局部冷敷，避免冷热刺激及咬合硬物；治疗配合：协助医生完成开髓引流术，降低牙髓腔内压力；疼痛评估：每4小时采用VAS评分评估疼痛程度，记录疼痛变化。护理目标：患者入院24小时内VAS评分降至≤3分；入院72小时内疼痛症状明显缓解，夜间可正常入睡。（二）焦虑护理计划与目标护理计划：心理疏导：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，倾听其主诉，给予情感支持；信息支持：用通俗语言讲解根管治疗流程（开髓引流、根管预备、根管消毒、根管充填）及成功案例，告知治疗后牙齿功能恢复情况；睡眠改善：指导患者睡前听轻音乐，营造安静睡眠环境，必要时遵医嘱给予助眠药物。护理目标：患者入院3天内SAS评分降至≤50分；入院24小时内夜间睡眠时间≥6小时，无因焦虑或疼痛导致的睡眠中断。（三）知识缺乏护理计划与目标护理计划：治疗前指导：讲解根管治疗各步骤的目的、时间及注意事项；术后护理指导：示范正确刷牙方法（巴氏刷牙法）、牙线使用方法，告知饮食禁忌（避免辛辣、过硬、过冷过热食物）；预防复发指导：强调定期口腔检查（每6-12个月1次）、及时治疗龋齿的重要性，发放健康宣教手册。护理目标：患者出院前能准确复述根管治疗流程及术后护理要点；出院时能正确演示巴氏刷牙法及牙线使用方法，知晓定期口腔检查的时间。（四）潜在并发症预防护理计划与目标护理计划：感染监测：每日观察患者牙龈肿胀情况、体温变化，询问有无面部胀痛；咬合评估：根管充填后协助医生检查咬合情况，若存在咬合过高及时告知医生调整；应急指导：告知患者若出现面部肿胀、发热、剧烈疼痛等症状，需立即就诊。护理目标：患者住院期间无感染扩散征象（体温正常，无面部肿胀）；根管治疗后1周内无明显咬合不适，复查时X线片提示根尖周炎症无加重。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物镇痛与局部护理：入院当日10:00，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（饭后服用，避免胃肠道刺激），告知患者药物起效时间（约30-60分钟）及可能的不良反应（如恶心、胃部不适，若出现需及时告知）。11:00协助患者进行局部冷敷：用毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃），敷于右下后牙对应的面颊部，每次15分钟，间隔1小时重复1次，避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤。开髓引流术护理配合：入院当日14:00，协助医生行右下6牙开髓引流术。术前准备：核对患者信息及患牙位置，准备开髓器械（高速手机、裂钻、球钻、生理盐水、3%过氧化氢溶液、吸唾管），告知患者术中可能出现的不适（如轻微酸胀感、短暂疼痛），取得配合。术中配合：调节椅位至患者舒适体位（头部稍抬高，偏向右侧），灯光聚焦患牙；用吸唾管及时吸除唾液及冲洗液，保持术野清晰；观察患者面色及表情，当患者诉疼痛时，遵医嘱给予2%利多卡因1.5ml局部浸润麻醉，麻醉后5分钟再次询问患者疼痛情况，确认无痛后继续操作。术后护理：用生理盐水协助患者漱口，清洁口腔，观察患牙有无出血（术后轻微渗血属正常，10分钟内可自行停止）；告知患者开髓引流后疼痛会逐渐缓解，若疼痛加剧或出现出血不止需及时告知。疼痛评估与调整：术后每4小时评估VAS评分：16:00评分降至5分，19:00降至3分，次日8:00降至2分；患者夜间未再出现痛醒，睡眠时间达7小时，疼痛控制效果符合预期。（二）焦虑护理干预心理沟通与情感支持：入院当日下午与患者沟通时，患者表示“担心治疗后牙齿还是疼，也怕影响吃饭”，护士耐心倾听后，用“我理解你现在的担心，很多患者刚开始都有类似想法，但通过规范治疗，大部分人疼痛都能缓解，牙齿也能正常使用”给予共情，并分享1例类似患者的治疗成功案例（“上个月有位患者和你情况差不多，治疗后1周就恢复正常饮食了”），缓解其顾虑。治疗信息讲解：用图文结合的方式（展示根管治疗示意图）讲解治疗流程：“第一步开髓引流，就是把牙齿里的炎症分泌物排出来，减轻疼痛；接下来根管预备，是清理牙齿内部的感染组织；然后根管消毒，杀死残留细菌；最后根管充填，把牙齿补好，整个过程大概需要3-4次复诊，每次时间约30-60分钟”，同时告知患者“治疗后牙齿可能会有轻微酸胀感，属于正常反应，一般1-2周会消失，不会影响正常吃饭”。睡眠改善措施：夜间指导患者关闭病房大灯，开启床头小灯，播放轻柔的纯音乐（如钢琴曲），告知患者“若躺下后30分钟还没睡着，可以按呼叫器找我”；患者夜间未出现入睡困难，次日反馈睡眠质量良好。焦虑评分变化：入院第3天复查SAS评分降至48分，患者表示“现在不怎么担心了，知道治疗步骤后心里有底了”，焦虑症状明显缓解。（三）知识缺乏护理干预治疗前指导：根管预备术前（入院第2天），向患者讲解术前注意事项：“今天要做根管预备，过程中可能会有轻微酸胀感，你要是不舒服可以举手示意，我们会暂停操作；治疗后2小时内不要吃东西，24小时内不要用患牙咀嚼”，并确认患者理解。术后护理指导：口腔卫生指导：示范巴氏刷牙法：“刷毛与牙面呈45°角，对准牙龈沟，轻轻旋转刷牙，每个牙面刷10-15次，每次刷3分钟，早晚各1次”；示范牙线使用：“取40cm长的牙线，绕在左右手食指上，轻轻嵌入牙缝，上下移动清洁，每个牙缝清洁10秒左右，每日1次”，让患者现场练习，纠正其错误动作（如刷牙力度过大、牙线嵌入过深）。饮食指导：告知患者“治疗期间避免吃火锅、冰淇淋、坚果等过冷、过热、过硬的食物，也不要吃辣椒、大蒜等辛辣食物，以免刺激牙齿；可以吃粥、面条、蒸蛋等软食，用左侧牙齿咀嚼”。预防复发指导：发放口腔健康手册，指出手册中“龋齿与牙髓炎的关系”“定期检查的重要性”等重点内容，告知患者“你的右下5、左下6牙有浅龋，出院后1个月内要及时治疗，避免发展成牙髓炎；以后每6个月去口腔科做1次检查，早发现早治疗”。知识掌握情况评估：出院前通过提问及操作考核，患者能准确复述根管治疗4个步骤，正确演示巴氏刷牙法（刷牙时间3分钟，角度及力度适宜）及牙线使用方法，知晓“每6个月做1次口腔检查”“浅龋需及时治疗”，知识掌握情况达标。（四）潜在并发症预防护理干预感染监测：每日监测患者体温（早晚各1次），观察右下6牙牙龈肿胀情况及有无面部胀痛：入院期间患者体温维持在36.5-36.9℃，牙龈红肿逐渐减轻，无面部肿胀，未出现感染扩散征象。咬合评估与调整：根管充填术后（入院第5天），协助医生进行咬合检查：让患者轻轻咬合，用咬合纸检查咬合高点，发现右下6牙牙合面近中尖有咬合高点，及时告知医生，医生用咬合砂纸磨除高点后，再次检查咬合情况，患者诉无明显不适。应急指导：出院前告知患者“若出现面部肿胀、发热（体温超过38℃）、牙齿剧烈疼痛，要立即来院就诊；如果只是轻微酸胀，属于正常反应，会逐渐缓解”，并留下科室联系电话。五、护理反思与改进（一）护理效果评价疼痛控制：患者入院24小时VAS评分从8分降至2分，72小时后疼痛基本消失，夜间睡眠恢复正常，达到疼痛护理目标。焦虑缓解：SAS评分从65分降至48分，患者能主动配合治疗，对治疗效果有信心，焦虑护理目标达成。知识掌握：患者出院前能准确复述治疗流程及护理要点，正确操作口腔清洁方法，知识缺乏问题得到解决。并发症预防：住院期间无感染扩散，根管充填后无咬合不适，潜在并发症预防有效。（二）护理不足健康指导深度不足：患者虽掌握了基本护理知识，但对“根管治疗后牙齿变脆，需做牙冠保护”的认知不足，出院前未重点强调，可能导致患者后续忽视牙冠修复，增加牙齿折裂风险。疼痛评估频次可优化：入院初期患者疼痛较剧烈，每4小时评估1次虽能监测疼痛变化，但在药物起效关键期（如服药后30-60分钟）未增加评估频次，可能错过疼痛波动的及时干预。心理护理个性化不足：仅采用常规沟通及案例分享，未结合患者职业特点（职员，需频繁与人沟通）关注其对牙齿外观及功能的担忧，心理支持的针对性有待加强。（三）改进措施完善健康指导内容：制定“牙髓炎合并根尖周炎护理指导清单”，明确包含“根管治疗后牙冠修复的必要性、时间及费用”等内容，出院前对照清单逐一讲解，确保信息无遗漏；同时在健康手册中增加牙冠修复的图文介绍，便于患者后续查阅。优化疼痛评估方案：对于疼痛VAS