旋毛虫病肌肉疼痛个案护理

旋毛虫病肌肉疼痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，42岁，建筑工人，初中文化程度，于202X年X月X日因“全身肌肉疼痛伴发热5天”入院，住院号为XXXX。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，无药物及食物过敏史。入院前1周，患者曾与工友聚餐，期间食用过未完全煮熟的猪肉饺子（同餐者无类似症状），患者自述当时未在意肉类烹饪程度。（二）主诉与现病史患者主诉“全身肌肉疼痛5天，加重伴发热3天”，体温最高达39.2℃。5天前无明显诱因出现全身肌肉酸痛，以四肢近端肌群、腰背部肌群为甚，呈持续性钝痛，活动后疼痛加剧，休息后可轻微缓解，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，未前往医疗机构就诊。3天前肌肉疼痛明显加重，夜间因疼痛难以入睡，同时出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等呼吸道症状，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次），服药后体温可暂时降至37.8℃左右，但肌肉疼痛无明显缓解。为进一步诊治，患者前往我院门诊就诊，门诊查血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，嗜酸性粒细胞百分比18.5%；肌酸激酶（CK）2856U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L；血清肌红蛋白（Mb）186ng/mL。门诊以“肌肉疼痛原因待查：旋毛虫病？”收入我院感染科病房。入院时，患者精神萎靡，面色苍白，自述食欲明显减退，每日进食量约为平时的1/2，夜间睡眠障碍（每晚仅能入睡3-4小时），大小便正常，近5天体重较前下降2kg（入院前体重65kg，入院时体重63kg）。（三）身体评估入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重63kg。神志清楚，精神状态差，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突无压痛，鼻道通畅，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，四肢无畸形，四肢近端肌群（三角肌、肱二头肌、股四头肌）及腰背部肌群压痛明显（按0-4分压痛评分法评4分），四肢肌力4级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比66.8%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20.0-40.0%），嗜酸性粒细胞百分比17.2%（参考值0.4-8.0%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示嗜酸性粒细胞明显升高，存在寄生虫感染相关炎症反应。生化检查（入院当日）：肌酸激酶（CK）3024U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）38U/L（参考值0-24U/L），血清肌红蛋白（Mb）203ng/mL（参考值0-70ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）356U/L（参考值120-250U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）92U/L（参考值0-40U/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），葡萄糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），提示肌肉损伤明显（CK、CK-MB、Mb升高），肝功能轻度受损（ALT、AST升高），存在轻度低蛋白血症。粪便检查（入院第2天）：粪便常规示外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，粪便涂片镜检未发现寄生虫卵，粪便寄生虫卵集卵法检测结果为阴性，排除肠道寄生虫感染导致的症状。血清学检查（入院第3天）：采用酶联免疫法检测旋毛虫IgM抗体，结果为阳性（OD值2.15，参考值<1.0为阴性）；旋毛虫IgG抗体弱阳性（OD值1.32，参考值<1.0为阴性）；梅毒螺旋体抗体、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均为阴性，明确旋毛虫感染诊断，排除其他传染病。影像学检查（入院第3天）：胸部X线片示双肺纹理清晰，肺野内未见明显渗出性病变，心影大小形态正常，肋膈角清晰；腹部超声检查示肝右叶最大斜径14.5cm（参考值<14cm），脾厚4.8cm（参考值<4cm），提示肝脾轻度肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常；四肢肌肉超声示双侧四肢近端肌群回声增强，肌纤维结构欠清晰，未见明显肿块及液性暗区，符合肌肉炎症改变。其他检查（入院第4天）：肌电图检查示双侧四肢近端肌群呈肌源性损害改变，未见神经源性损害表现；心电图检查示窦性心动过速（心率102次/分），各导联未出现ST-T段异常改变，排除心肌缺血及心律失常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：全身肌肉疼痛与旋毛虫幼虫移行至肌肉组织，引发肌肉炎症反应及肌纤维损伤有关。依据：患者主诉全身肌肉持续性酸痛，以四肢近端及腰背部为主，疼痛数字评分法（NRS）评分为7分；体格检查示四肢近端及腰背部肌群压痛明显；肌电图提示肌源性损害，肌酸激酶、肌红蛋白等肌肉损伤标志物显著升高。（二）体温过高与旋毛虫幼虫及其代谢产物刺激机体产生炎症反应，释放致热原有关。依据：患者入院时体温38.9℃，入院前3天体温最高达39.2℃；血常规检查示白细胞计数及嗜酸性粒细胞百分比升高，提示存在炎症反应；患者伴随精神萎靡、食欲减退等全身症状。（三）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、肌肉疼痛影响进食活动、食欲减退有关。依据：患者近5天体重下降2kg；血清白蛋白水平32g/L，低于正常参考值；患者自述每日进食量仅为平时的1/2，无法满足机体能量及营养需求。（四）焦虑与对旋毛虫病病因及预后不了解、肌肉疼痛持续不缓解、担心治疗效果有关。依据：患者入院时精神紧张，主动反复询问“病情是否严重”“能否治愈”，语速较快，表情焦虑；夜间睡眠障碍，每晚仅入睡3-4小时；采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为65分，属于中度焦虑。（五）知识缺乏：缺乏旋毛虫病相关知识与患者文化程度较低（初中）、未接触过旋毛虫病相关信息有关。依据：患者自述入院前1周生食未煮熟猪肉，不知晓生食肉类可能导致寄生虫感染；对治疗药物的用法、用量及不良反应不了解；询问“为何吃了猪肉会出现肌肉疼痛”，对疾病传播途径及预防措施认知不足。（六）潜在并发症：急性心肌炎、呼吸肌麻痹、肝肾功能损害与旋毛虫幼虫可能移行至心脏、呼吸肌、肝脏、肾脏等重要器官，造成器官损伤有关。依据：患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，心电图示窦性心动过速；肝功能指标（ALT、AST）升高，腹部超声示肝脾轻度肿大；需警惕幼虫进一步移行引发重要器官功能损害。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院72小时内，患者肌肉疼痛NRS评分降至3分以下；住院期间，患者能够掌握2-3种非药物缓解疼痛的方法；出院时，肌肉疼痛基本缓解，NRS评分≤2分，不影响日常活动。护理计划：①疼痛评估：每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发/缓解因素，动态观察疼痛变化；②药物干预：遵医嘱给予镇痛药物及抗寄生虫药物，观察药物疗效及不良反应；③非药物干预：指导患者采取舒适体位，避免肌肉过度牵拉；根据疼痛程度交替使用冷敷或温敷，缓解肌肉痉挛；指导患者进行缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松训练；④环境管理：保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激，为患者创造良好休息环境。（二）体温过高护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者体温降至37.5℃以下；住院期间，体温维持在36.0-37.2℃正常范围，无高热反复；出院时，体温调节功能恢复正常，无发热相关并发症。护理计划：①体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，绘制体温曲线，观察体温变化趋势；②降温干预：体温≤38.5℃时采用温水擦浴、头部冷敷等物理降温措施；体温>38.5℃时遵医嘱给予退热药物，观察降温效果及有无出汗过多导致脱水；③补液护理：鼓励患者每日饮水1500-2000mL，遵医嘱给予静脉补液，维持水电解质平衡；④病情观察：观察患者有无寒战、头痛、头晕等伴随症状，监测血常规、C反应蛋白等炎症指标变化。（三）营养失调护理计划与目标护理目标：住院期间，患者每日进食量逐渐恢复至正常水平（约1500-1800kcal）；出院时，体重恢复至入院前水平（65kg），血清白蛋白升至35g/L以上；无营养不良相关并发症（如乏力加重、免疫力下降）。护理计划：①营养评估：入院当日采用主观全面评定法（SGA）评估营养状况，每周监测体重1次，每3天复查血清白蛋白、前白蛋白等营养指标；②饮食指导：制定高蛋白、高热量、易消化的饮食计划（每日蛋白质60-70g，热量25-30kcal/kg），避免辛辣、油腻刺激性食物；指导患者少量多餐（每日5-6餐），减轻胃肠道负担；③进食协助：肌肉疼痛明显时协助患者进食，避免进食时过度活动加重疼痛；提供清淡可口的食物，如瘦肉粥、蒸蛋羹等，促进食欲；④营养支持：若经口进食无法满足需求，遵医嘱给予肠内营养制剂，必要时申请营养科会诊调整方案。（四）焦虑护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；住院期间，患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时；出院时，患者对疾病预后有信心，能够平静面对疾病。护理计划：①心理评估：每日采用SAS量表评估焦虑程度，与患者沟通1-2次，了解心理状态变化；②心理疏导：用通俗易懂的语言解释疾病病因、治疗方案及预后（多数患者规范治疗2-4周可痊愈），消除认知误区；介绍同病房康复案例，增强治疗信心；③放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15-20分钟）、缓慢深呼吸训练，缓解紧张情绪；④睡眠护理：保持病室温度22-24℃、湿度50-60%，夜间减少噪音及光线刺激；睡眠障碍明显时遵医嘱给予助眠药物。（五）知识缺乏护理计划与目标护理目标：入院5天内，患者能正确说出旋毛虫病的病因、传播途径及预防措施；住院期间，患者掌握治疗药物的用法用量及不良反应；出院时，患者能复述出院后饮食、休息及复查要求。护理计划：①健康指导：采用口头讲解+图文手册的方式，分阶段进行指导（入院第1天讲解病因及传播途径，第3天讲解用药知识，第5天讲解出院注意事项）；②互动问答：每次指导后通过提问评估掌握情况，未掌握内容及时重复讲解；③家属指导：向家属讲解疾病预防措施，指导家属协助患者康复，共同参与疾病预防。（六）潜在并发症预防护理计划与目标护理目标：住院期间，患者无急性心肌炎、呼吸肌麻痹、肝肾功能损害等并发症发生；各项实验室指标（CK-MB、ALT、AST、肌酐）逐渐恢复正常；出院时，重要器官功能正常。护理计划：①病情监测：每4小时监测生命体征，重点观察心率、心律、呼吸频率；观察患者有无胸闷、心悸、气促等症状；②指标监测：每3天复查肌酸激酶、肝酶、肾功能指标，记录变化趋势；③用药护理：遵医嘱使用抗寄生虫药物，告知患者药物不良反应，避免使用肝损伤药物；④应急准备：备好吸氧装置、吸痰器、气管插管包等抢救物品，出现异常及时配合抢救。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估与记录：入院后每4小时为患者进行NRS评分，入院时评7分，16:00评6分（口服布洛芬后），20:00评7分（药效减退）。详细记录疼痛部位（四肢近端、腰背部）、性质（持续性酸痛）、诱发因素（活动、按压）及缓解因素（休息、冷敷），根据评分变化及时与医生沟通调整方案。药物干预实施：入院当日遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，同时给予阿苯达唑片400mg口服，每日2次（抗寄生虫治疗）。服药后观察反应，患者14:00口服布洛芬后1小时疼痛降至6分，无恶心、呕吐；18:00口服阿苯达唑后无明显不适。入院第2天，患者疼痛仍评6分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次（严格控制用量，观察有无头晕、嗜睡）。调整后疼痛逐渐下降，第3天评4分，第5天评3分，第7天评2分，遂逐渐减少曲马多剂量，第10天停用，仅保留布洛芬0.3g每日2次。非药物干预实施：①体位护理：指导患者取仰卧位，腰背部垫软枕，四肢自然伸展，避免肌肉紧张；每2小时协助翻身1次，动作轻柔避免牵拉疼痛肌群。②冷热敷护理：前3天疼痛明显时给予冷敷（冰袋包裹毛巾，10-15℃），每次15-20分钟，每日3次；第4天疼痛减轻后改为温敷（40-45℃），促进血液循环，每次20-30分钟，每日2次。③放松训练：每日10:00、16:00指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，收缩5秒、放松10秒），护士在旁指导，患者反馈训练后肌肉紧张感减轻。④活动指导：前3天卧床休息，避免下床；第4天疼痛评4分时，指导床上四肢被动活动（屈伸关节），每次10分钟，每日2次；第7天疼痛评2分时，指导下床缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加活动量。环境干预：保持病室安静（噪音<40分贝），光线柔和，温度22-24℃，湿度50-60%。患者反馈环境改善后，疼痛引发的烦躁感减轻。（二）体温过高护理干预体温监测：入院当日每4小时测体温，38.9℃（入院时）、38.7℃（12:00）、38.5℃（16:00）、37.8℃（20:00，服药后）；第2天体温37.2-37.8℃，每6小时测量；第3天降至37.0℃，每日4次；第4天至出院维持36.5-37.2℃，每日2次。绘制体温曲线，观察降温效果。降温干预：①物理降温：入院当日上午体温38.9℃，给予温水擦浴（32-34℃），擦拭颈部、腋窝等大血管处，15-20分钟后降至38.5℃；夜间38.7℃时头部冷敷，30分钟1次，降至37.8℃。②药物降温：14:00体温38.7℃时口服布洛芬0.3g，1小时后降至38.0℃，4小时后37.8℃。第2天体温37.8℃时，通过饮水、物理降温降至37.2℃，全程仅用1次退热药物，无高热反复。补液护理：鼓励患者多饮水，入院当日饮1500mL，第2天1800mL，第3天至出院2000mL。遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500mL+维生素C2.0g静脉滴注，补充水分能量。监测尿量每日1000-1500mL，无口干、尿少等脱水症状。病情观察：入院当日患者诉轻微头痛，无寒战，物理降温后缓解。监测血常规，第1天白细胞13.2×10⁹/L、嗜酸性粒细胞17.2%；第3天白细胞10.5×10⁹/L、嗜酸性粒细胞14.8%；第7天白细胞8.2×10⁹/L、嗜酸性粒细胞10.5%；第14天白细胞7.5×10⁹/L、嗜酸性粒细胞6.8%，炎症指标逐渐正常。（三）营养失调护理干预营养评估：入院当日SGA评估为中度营养不良（精神差、体重降2kg、白蛋白32g/L）。每周一测体重，入院63kg、第7天64kg、第14天65kg（恢复入院前）。每3天复查白蛋白，第1天32g/L、第4天33g/L、第7天34g/L、第14天36g/L（正常）。饮食指导：制定个性化饮食计划，早餐小米粥+蒸蛋羹+全麦面包，上午加餐牛奶+苹果，午餐瘦肉粥+清蒸鱼+炒青菜，下午加餐酸奶+饼干，晚餐鸡肉汤面+豆腐+凉拌黄瓜，每日热量约1700kcal、蛋白质65g。告知避免辛辣、油腻、生冷食物，采用蒸、煮、炖烹饪方式。饮食协助：前3天患者疼痛明显，护士协助进食（扶坐起、递食物）。每日询问饮食喜好，调整食物种类（如增加清蒸鱼），减少用油量，提高食欲。第3天进食量达计划80%，第5天100%，无需额外营养支持。营养支持：患者经口进食改善，无乏力、免疫力下降等并发症，精神状态逐渐好转。（四）焦虑护理干预心理评估：入院SAS评65分（中度焦虑），第3天55分（轻度），第7天50分（正常），第14天45分。每日沟通了解心理状态，焦虑逐渐缓解。心理疏导：第1天用通俗语言解释病情：“吃了未煮熟猪肉含旋毛虫幼虫，药物杀幼虫+对症治疗，2-4周可好”，患者紧张减轻。第3天介绍同病房康复病友，患者交流后增强信心：“他能好，我也能”。护士每次巡视主动沟通，解答药物副作用顾虑（如阿苯达唑轻微恶心可耐受）。放松训练：每日指导渐进式肌肉放松（15分钟）和深呼吸训练（10分钟），护士示范动作，患者逐渐掌握，反馈“放松后不紧张，疼痛轻”。睡眠护理：保持病室安静，夜间关走廊灯用地灯，减少操作干扰。前3天睡眠差，遵医嘱用佐匹克隆3.75mg（每晚1次），睡眠5-6小时；第5天停用，通过环境调整和放松训练，睡眠6-7小时。（五）知识缺乏护理干预健康指导：发放旋毛虫病防治手册，分阶段指导：第1天讲病因传播（生食含幼虫猪肉），第3天讲用药（阿苯达唑400mg每日2次吃7天，布洛芬止痛），第5天讲出院注意事项（休息2周、1个月复查、不适就诊）。互动问答：指导后提问，如“旋毛虫病怎么得的？”“阿苯达唑怎么吃？”，患者正确回答，未掌握内容重复讲解。家属指导：向家属讲预防（肉类煮熟、生熟分开），指导协助患者康复（准备食物、提醒复查），家属配合良好。（六）潜在并发症预防护理干预病情监测：每4小时测生命体征，心率90-102次/分（窦性心动过速）、呼吸20-22次/分、血压120-130/75-85mmHg，无胸闷、气促、黄染、尿少等症状。第7天心率85次/分（正常）。指标监测：每3天复查肌酶、肝酶、肾功能，第1天CK3024U/L、CK-MB38U/L、ALT85U/L；第4天CK2156U/L、CK-MB30U/L、ALT70U/L；第7天CK1250U/L、CK-MB25U/L、ALT55U/L；第10天CK680U/L、CK-MB22U/L、ALT45U/L；第14天均正常，无并发症。用药护理：阿苯达唑400mg每日2次吃7天，告知不良反应（轻微恶心）。第3天患者轻微恶心，指导饭后服药缓解，无严重不适。避免肝损伤药物，减轻肝脏负担。应急准备：备好吸氧装置、吸痰器等抢救物品，每日检查性能，住院期间无抢救需求。（七）出院指导与随访患者住院14天，各项指标正常，于202X年X月X日出院。出院指导：①休息活动：休息2周，避免重体力，逐渐增加活动（散步10-30分钟）；②饮食：高蛋白易消化，肉类彻底煮熟（猪肉中心≥70℃，煮≥20分钟），生熟分开；③用药：布洛芬0.3g每日2次，疼痛缓解停药；④复查：1个月后查血常规、肌酶、肝酶；⑤不适处理：疼痛加重、发热、胸闷等及时就诊。出院后1周、2周、1个月电话随访：1周疼痛NRS1分，停用布洛芬；2周无疼痛，散步30分钟；1个月复查正常，恢复轻体力工作，无不适。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次护理通过针对性干预，患者护理问题均解决：①疼痛NRS从7分降至2分，掌握非药物缓解方法；②48小时内体温正常，无反复；③体重、白蛋白恢复正常，无营养不良；④SAS从65分降至4