胸椎骨折（T1-T6）个案护理

胸椎骨折（T1-T6）个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，家政工作者，于2024年3月15日10：00因“高处坠落致胸背部疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，食欲一般，睡眠因疼痛受影响（夜间仅能间断睡眠4-5小时），大小便正常，体重58kg，BMI21.5kg/m²（正常范围）。（二）受伤史患者于2024年3月15日4：00在客户家中打扫卫生时，不慎从2米高的铝合金梯子上坠落，臀部先着地，当即出现胸背部持续性钝痛，活动时疼痛明显加重，无法自行站立、坐起及翻身，伴轻微胸闷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、咯血，无腹痛、腹胀，无下肢麻木、无力及大小便失禁。家属发现后立即拨打120，由急救车送至我院急诊，急诊行胸椎X线片检查提示“T1-T6椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入我科。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，急性病容，被动仰卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：脊柱生理曲度变直，T1-T6棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛阳性，压痛范围约为T1棘突至T6棘突水平，以T3-T4棘突处压痛最明显；脊柱前屈、后伸、左右侧屈活动均受限，前屈时胸背部疼痛加剧，VAS（视觉模拟评分）评分7分；双上肢感觉正常（痛觉、触觉对称存在），肌力5级，肌张力正常；双下肢感觉正常，肌力4级（左下肢：髋屈4级、膝伸4级、踝背伸4级；右下肢同左下肢），肌张力正常；膝反射（左++、右++）、跟腱反射（左++、右++）对称引出，Babinski征（左-、右-），Chaddock征（左-、右-），无病理反射。其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器未查。（四）辅助检查胸椎X线片（2024年3月15日，急诊号：XR240315089）：T1-T6椎体呈楔形改变，椎体前缘高度丢失约1/3，椎体后缘高度基本正常，椎间隙未见明显狭窄，椎体边缘未见明显骨质增生，双侧椎弓根形态、位置正常，未见明显骨折征象，脊柱生理曲度变直。胸椎CT（2024年3月15日，急诊号：CT240315126）：T1-T6椎体骨皮质连续性中断，骨小梁紊乱，可见不规则骨折线，椎体前缘骨皮质压缩，部分椎体见骨碎片（T3-T4椎体明显），无明显移位；双侧椎板、横突未见骨折；椎管未见明显狭窄，硬膜囊未见明显受压，脊髓形态、密度正常。胸椎MRI（2024年3月16日，住院号：MRI240316052）：T1-T6椎体骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示骨髓水肿；椎体前缘压缩，后纵韧带、黄韧带未见明显增厚及撕裂；脊髓走行自然，信号均匀，未见明显异常信号影；双侧神经根未见明显受压。实验室检查（2024年3月15日，入院急查）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。（五）病情评估患者为中年女性，因高处坠落致T1-T6多节段椎体压缩性骨折，属于稳定性骨折（无椎管狭窄、脊髓受压），但存在胸背部疼痛、躯体活动障碍，双下肢肌力轻度下降（4级），提示轻微神经根刺激；长期卧床（预计4-6周）易引发压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症；患者既往体健，身体基础状况良好，对治疗耐受性较强；患者及家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪（担心预后及医疗费用）。综合评估，患者病情中度，以局部损伤为主，无严重合并症，需通过针对性护理干预控制疼痛、预防并发症、促进康复。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胸椎骨折致局部组织损伤、炎症反应有关患者入院时主诉胸背部持续性钝痛，活动（翻身、深呼吸）时疼痛加剧，VAS评分7分，夜间因疼痛仅能间断睡眠4-5小时，需家属协助进食；查体示T1-T6棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，符合急性疼痛诊断。疼痛由骨折导致椎体及周围软组织损伤，炎症介质（如前列腺素）释放刺激神经末梢引起，若控制不佳，将进一步限制活动，增加并发症风险。（二）躯体活动障碍：与胸椎骨折后脊柱稳定性下降、疼痛限制活动有关患者因胸背部疼痛及脊柱骨折，无法自主翻身、坐起、站立，需依赖家属及护士协助完成体位变换；脊柱前屈、后伸、侧屈活动完全受限，双下肢肌力4级（较正常5级下降），存在明确躯体活动障碍。脊柱稳定性下降后，不当活动可能导致骨折移位、脊髓损伤，需限制活动的同时，通过护理维持肢体功能，预防肌肉萎缩。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、活动能力下降有关患者需长期卧床（4-6周），无法自主改变体位，肩胛部、骶尾部、足跟等骨突部位持续受压，局部血液循环障碍；入院时皮肤完整，但皮肤弹性一般，卧床期间出汗、排泄物刺激可能加重皮肤负担；活动能力下降导致无法自行调整体位，进一步增加皮肤受损风险。Braden压疮风险评估量表评分20分（轻度风险），提示存在压疮发生可能。（四）有肺部感染的风险：与长期卧床、肺活量减少、咳嗽排痰能力下降有关长期卧床使患者胸廓活动度减小，肺活量预计较正常减少20%-30%，肺通气功能下降，肺部分泌物易淤积；胸背部疼痛导致患者不敢有效咳嗽，痰液排出不畅，细菌易滋生；患者入院时双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰，但随卧床时间延长，肺部感染风险逐渐升高，需提前预防。（五）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及医疗费用有关患者入院时情绪紧张，反复询问“能否治好、会不会留后遗症”，对治疗过程存在担忧；家属提及患者担心无法恢复家政工作，影响家庭收入（患者为家庭主要经济来源之一）；焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑，符合焦虑诊断。不良情绪可能影响疼痛感知及治疗依从性，需针对性干预。（六）知识缺乏：与患者及家属对胸椎骨折治疗护理知识、康复锻炼方法不了解有关患者及家属入院时对疾病认知不足，询问“是否需要手术、要躺多久”，存在自行翻身的危险行为；对卧床注意事项（如脊柱保护）、康复锻炼方法（如时机、强度）完全不掌握，担心锻炼加重病情；通过提问评估，对胸椎骨折相关知识掌握率不足30%，存在明显知识缺口，可能影响治疗配合及出院后康复。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标短期目标（入院48小时内）：患者胸背部疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，能耐受轻微翻身活动，夜间连续睡眠≥6小时，睡眠质量改善。长期目标（出院前）：疼痛维持在VAS评分0-2分，能自主配合康复锻炼，无肌肉痉挛等疼痛相关并发症，不影响日常基础活动（如进食、洗漱）。（二）躯体活动障碍护理目标短期目标（入院1周内）：患者卧床期间持续保持脊柱中立位，无骨折移位等进一步损伤；双下肢肌力恢复至4+级，能自主完成双上肢主动活动（握拳、屈伸关节），无肌肉萎缩迹象。长期目标（出院前）：能在协助下完成轴线翻身、佩戴支具床上坐起；独立完成双下肢直腿抬高训练（角度≥60°），双下肢肌力恢复至5级，无深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。（三）有皮肤完整性受损风险的护理目标短期目标（住院期间）：患者皮肤完整，无压疮（包括Ⅰ期压疮：局部发红、按压不褪色），骨突部位皮肤温度、颜色正常，无红肿、破损。长期目标（出院时）：患者及家属掌握压疮预防方法（如翻身、皮肤护理），能独立完成体位变换及皮肤检查，出院后1个月内无皮肤损伤发生。（四）有肺部感染风险的护理目标短期目标（住院期间）：患者呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰、发热（体温＜37.3℃），双肺呼吸音清；血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比维持正常范围，无肺部感染征象。长期目标（出院时）：患者及家属掌握有效咳嗽、深呼吸训练方法，出院后1个月内无肺部感染发生，肺通气功能基本恢复正常。（五）焦虑护理目标短期目标（入院1周内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度或无焦虑），能主动与医护人员沟通病情，对治疗方案有清晰认知。长期目标（出院前）：SAS评分＜50分，焦虑情绪完全缓解；能积极配合治疗及康复锻炼，对疾病预后有信心，理性看待疾病对工作、生活的影响。（六）知识缺乏护理目标短期目标（入院1周内）：患者及家属掌握疾病基本病因、治疗原则及卧床核心注意事项（脊柱保护、体位要求），知识掌握率≥60%。长期目标（出院前）：熟练掌握胸腰支具佩戴方法、康复锻炼步骤（轴线翻身、直腿抬高）及出院后护理要点（饮食、复查时间），知识掌握率≥90%，能独立完成居家基础护理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的干预措施体位护理与脊柱保护入院后立即协助患者取仰卧位，在膝关节下方垫10cm高软枕，使膝关节微屈，放松腰背部肌肉，减轻脊柱压力；侧卧位时，在肩背、腰臀、膝关节间分别垫5cm厚软枕，维持脊柱中立位，避免扭曲牵拉骨折部位。每2小时由2名护士协作轴线翻身：一人托肩胸，一人托髋腿，同步用力整体翻转，避免拖、拉、推，防止骨折移位加重疼痛。翻身前向患者说明目的，提高配合度。疼痛动态评估与记录采用VAS评分法每4小时评估疼痛，记录评分、性质、部位、持续时间及诱发因素，建立疼痛护理记录单。若评分≥4分，及时报告医生调整方案；若疼痛突然加剧（如从3分升至7分），立即检查体位是否正确、有无骨折移位迹象（如下肢麻木），必要时协助复查胸椎X线片。入院第1天共评估6次，VAS评分波动在5-7分，第2天降至3-4分，第3天稳定在2-3分。药物镇痛干预遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（早晚餐后），告知患者药物通过抑制前列腺素减轻炎症疼痛，可能出现胃部不适，需餐后服用。用药30分钟后评估效果，若VAS≥5分，加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，密切观察嗜睡、恶心等不良反应。入院第3天，患者VAS降至3分，停用曲马多，继续单药塞来昔布；第7天VAS稳定在2分，改为塞来昔布200mg每日1次，至出院前未再调整。非药物镇痛辅助深呼吸放松训练：指导患者取仰卧位，闭眼后缓慢吸气4秒（腹部隆起）、呼气6秒，重复10-15分钟，每日3次。若患者因疼痛无法配合，先调整舒适体位，待疼痛缓解后再训练，每次训练后VAS评分可降低1-2分。音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓古典音乐，音量30-40分贝，每次20-30分钟，每日2次（上午10点、下午3点），转移注意力，缓解疼痛相关焦虑。冷热敷护理：受伤48小时内（急性期），用毛巾包裹0-4℃冰袋敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日2次，减轻出血水肿；48小时后（恢复期），改用50-55℃热水袋热敷，促进血液循环，缓解肌肉痉挛，每次20-30分钟，每日2次。（二）躯体活动障碍的干预措施脊柱稳定性维护健康宣教：入院当天强调“三不原则”（不自行翻身、不坐起、不站立），结合案例（如“曾有患者擅自坐起致骨折移位”）说明风险，提高患者重视度，避免危险行为。体位监测：每小时巡视患者，观察体位是否保持脊柱中立位，有无擅自改变体位情况，发现不当立即调整，并再次强化体位要求。入院前3天共发现2次家属协助患者半坐起的行为，及时制止并重新宣教后，未再发生。胸腰支具使用指导：入院第5天，患者疼痛缓解（VAS2分），遵医嘱佩戴定制胸腰支具（型号TLSO-20240315）。指导佩戴步骤：①仰卧位检查支具内衬，确保无异物；②放置后片（上缘对齐T1、下缘对齐骶尾）；③侧身覆盖前片，先扣下部束带（松紧可伸1指），再扣上部束带，调整肩带；④佩戴后取30°半坐卧位，观察有无呼吸困难、局部压迫感。告知患者仅卧床时取下支具，每日佩戴≥12小时，直至骨折愈合（约3个月）。肢体功能锻炼指导双上肢锻炼（入院第2天启动）：①握拳训练：用力握拳3秒后放松，每次10-15组，每日3次；②肘关节屈伸：屈肘90°后伸肘，每次10-15组，每日3次；③肩关节外展内收：外展90°后内收，每次10-15组，每日3次。锻炼时动作缓慢平稳，避免过度用力，入院第7天，双上肢肌力维持5级，活动灵活。双