胸主动脉瘤（降主动脉）个案护理

胸主动脉瘤（降主动脉）个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，因“反复胸骨后钝痛2个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现胸骨后钝痛，呈持续性，无放射痛，伴轻微胸闷，活动后症状无明显加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前患者胸骨后钝痛加剧，疼痛评分（NRS）由既往3分升至6分，伴气短、出汗，夜间平卧时症状加重，需半坐卧位缓解，遂至我院急诊就诊。急诊行胸部CT平扫提示“降主动脉局部扩张，考虑动脉瘤可能”，为进一步诊治收入心血管外科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉胸骨后钝痛，NRS评分6分，伴气短，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血、咳嗽。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。（三）身体评估一般状况：身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，半坐卧位，慢性病容。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈前、锁骨上窝无肿胀，无静脉曲张，手术区域皮肤无红肿、破损。颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，主动脉瓣第二心音稍亢进。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，腹部未闻及血管杂音。四肢：双侧下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，搏动强度中等，双侧肢体皮温一致，感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间15.8秒，均正常。生化检查：总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I0.03ng/mL，均正常，排除急性心肌梗死。影像学检查：胸部CT血管造影（CTA）：降主动脉自左锁骨下动脉开口以远约3cm处开始扩张，最大直径约5.2cm，长度约8cm，瘤体壁可见钙化，未见明显破裂征象，主动脉瓣未见明显反流，双侧胸腔未见积液，诊断为“降主动脉瘤”。心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数62%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，主动脉根部内径32mm，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，未见心包积液。心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。下肢血管超声：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉未见明显狭窄或闭塞，血流信号正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与降主动脉瘤牵拉周围组织及血管壁张力增加有关患者主诉胸骨后持续性钝痛，NRS评分6分，活动后无明显加重，休息及半坐卧位可稍缓解，夜间疼痛影响睡眠，符合该护理诊断。疼痛可导致患者焦虑情绪加重，且持续疼痛可能引起血压升高，增加动脉瘤破裂风险。（二）有受伤的风险：与降主动脉瘤破裂出血有关患者降主动脉瘤最大直径5.2cm（临床通常以直径≥5cm作为手术干预指征），且既往高血压控制不佳，入院时血压165/95mmHg。高血压可进一步增加主动脉壁压力，导致瘤体扩张，增加破裂风险；动脉瘤破裂属于致命性并发症，可迅速出现失血性休克，危及生命，故存在该护理风险。（三）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及疼痛不适有关患者因胸骨后疼痛持续存在，且了解到“动脉瘤可能破裂”的风险后，频繁向医护人员询问“病情是否严重”“手术会不会有危险”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡，情绪紧张，对治疗及康复缺乏信心，符合焦虑的护理诊断。（四）知识缺乏：与缺乏胸主动脉瘤疾病相关知识及术后康复知识有关患者既往未接触过胸主动脉瘤相关知识，入院时不清楚“动脉瘤形成原因”“为何需要控制血压”，对后续拟行的“降主动脉覆膜支架腔内修复术”的手术流程、术后注意事项均不了解，且存在漏服降压药的情况（入院前曾因“忘记服药”导致血压升至180/100mmHg），提示其对疾病及康复知识存在缺乏。（五）潜在并发症：出血、感染、内漏、下肢缺血出血：拟行的降主动脉覆膜支架腔内修复术需经股动脉穿刺或切开入路，术后可能因血管穿刺点止血不彻底、患者凝血功能异常或血压波动导致穿刺点出血；若支架与主动脉壁贴合不佳，也可能出现瘤腔内出血。感染：手术属于有创操作，若术前皮肤准备不充分、术中无菌操作不严格或术后引流管护理不当，可能引发手术切口感染、肺部感染或泌尿系统感染。内漏：内漏是主动脉覆膜支架腔内修复术后常见并发症，指支架植入后，血液仍通过支架与主动脉壁之间的间隙或支架本身的缺陷进入瘤腔，可导致瘤体持续扩张，增加破裂风险。下肢缺血：手术操作过程中可能导致主动脉内血栓脱落，堵塞下肢动脉；或股动脉入路手术损伤下肢血管，导致下肢缺血，表现为下肢皮温降低、感觉麻木、足背动脉搏动减弱或消失。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：48小时内患者胸骨后疼痛缓解，NRS评分降至≤3分，夜间睡眠时长≥6小时，能主动描述疼痛缓解的方法。护理计划：每4小时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分），记录疼痛变化及影响因素；遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如调整体位、放松训练、环境干预；指导患者识别疼痛加重的征象，及时报告医护人员。（二）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无动脉瘤破裂事件发生，血压稳定控制在130-150/80-90mmHg，患者及家属能说出预防动脉瘤破裂的注意事项。护理计划：每1小时监测血压、心率，根据血压情况遵医嘱调整降压药物，避免血压骤升骤降；限制患者活动，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等增加腹压或血压的行为；向患者及家属讲解动脉瘤破裂的预警症状（如突发剧烈胸痛、血压下降、大汗淋漓），告知应急处理方法；备好抢救物品（如止血药物、升压药、胸腔穿刺包），做好应急准备。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：72小时内患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分由入院时22分降至≤14分，夜间入睡时间≥6小时，能主动与医护人员沟通病情。护理计划：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，倾听患者顾虑，给予情感支持；向患者及家属详细讲解疾病知识、手术流程及成功案例，增强治疗信心；指导患者进行放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松），每日2次，每次15分钟；若焦虑情绪持续不缓解，遵医嘱请心理医生会诊，必要时给予抗焦虑药物。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确说出胸主动脉瘤的病因、血压控制的重要性，掌握降压药、抗凝药的服用方法（种类、剂量、频次）及不良反应，了解术后活动、饮食的注意事项。护理计划：采用“口头讲解+图文手册”的方式，分阶段进行健康宣教：入院当日讲解疾病基础常识，术前1日讲解手术配合要点，术后讲解康复知识，出院前进行知识巩固；指导患者及家属记录服药时间及血压变化，每日检查记录情况；通过提问的方式评估患者知识掌握情况，对未掌握的内容及时重复讲解；提供咨询电话，告知患者出院后有疑问可随时咨询。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无出血、感染、内漏、下肢缺血等并发症发生；若出现并发症早期征象，能及时发现并配合处理。护理计划：出血预防：术后密切观察手术切口及穿刺点有无渗血、渗液，每2小时查看1次，切口敷料渗湿后及时更换；监测血常规、凝血功能，若血红蛋白低于100g/L，及时报告医生；控制血压稳定，避免血压波动导致出血。感染预防：术前1日备皮（范围：上至胸骨上窝，下至大腿上1/3，两侧至腋后线），术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染；术后保持切口清洁干燥，每日更换敷料；指导患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助拍背1次，必要时雾化吸入，预防肺部感染；每日用碘伏消毒尿道口2次，保持导尿管通畅，每周更换尿袋，预防泌尿系统感染。内漏监测：术后72小时复查胸部CTA，观察支架位置及瘤腔情况；密切观察患者有无胸痛、腹痛加重，监测血压变化，若出现血压升高伴胸痛，及时报告医生。下肢缺血监测：术后每2小时观察双侧下肢皮温、颜色、感觉，触摸足背动脉搏动并记录，若出现下肢皮温降低、颜色苍白、感觉麻木或足背动脉搏动减弱，立即报告医生，协助进行下肢血管超声检查。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛情况，详细记录疼痛部位（胸骨后）、性质（钝痛）、持续时间（持续性）及诱发因素（无明显诱因），同时观察疼痛与血压、心率的关联性——发现患者疼痛评分升高时，血压多伴随升至170/100mmHg左右，心率无明显变化。药物干预：遵医嘱给予吗啡注射液3mg皮下注射，用药后30分钟评估疼痛评分降至4分；6小时后患者疼痛评分再次升至5分，遵医嘱重复给予吗啡注射液3mg皮下注射，同时加用硝苯地平控释片30mg口服（1次/日）控制血压。用药期间密切观察药物不良反应，患者出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射后症状缓解；未出现呼吸抑制（呼吸频率维持在18-20次/分）、头晕等不良反应。非药物干预：协助患者取半坐卧位，该体位可减少降主动脉瘤对周围组织的牵拉，缓解疼痛；每日上午、下午各指导患者进行1次深呼吸及渐进式肌肉放松训练——先指导患者用鼻缓慢吸气5秒，停顿2秒，再用口缓慢呼气7秒，重复10次；随后从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持收缩5秒、放松10秒，全程15分钟。同时保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界噪音刺激，夜间关闭不必要的灯光，为患者创造良好的睡眠环境。效果评价：入院48小时后，患者胸骨后疼痛NRS评分稳定在2分，夜间无需服用镇痛药即可入睡，睡眠时长达到7小时，能主动向护士描述“半坐卧位、深呼吸”可缓解疼痛，疼痛护理目标达成。（二）防受伤（动脉瘤破裂）护理干预血压监测与控制：入院后每1小时用电子血压计测量患者右上臂血压，同时监测心率，记录血压变化趋势。入院当日患者血压波动于160-175/90-105mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入，根据血压调整泵速——每30分钟若血压仍＞150/90mmHg，增加2μg/min，直至血压降至130-150/80-90mmHg。24小时后患者血压稳定在140-145/85-90mmHg，遵医嘱停用硝酸甘油静脉泵入，改为口服硝苯地平控释片30mg（1次/日）+缬沙坦胶囊80mg（1次/日），后续血压持续维持在目标范围。活动与行为限制：告知患者及家属“剧烈活动、用力排便、情绪激动”可能增加主动脉壁压力，导致动脉瘤破裂，指导患者卧床休息，在床上进行轻微活动（如翻身、四肢屈伸），避免坐起过快、剧烈咳嗽；饮食上给予富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦），每日饮水1500-2000ml，预防便秘，若患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服（1次/日），确保每日排便1次，无排便用力情况。预警症状宣教：入院当日向患者及家属讲解动脉瘤破裂的典型症状，如“突发胸骨后或背部剧烈撕裂样疼痛、血压突然下降、大汗淋漓、意识模糊”，告知其出现上述症状时需立即按床头呼叫器，同时指导家属掌握紧急情况下的配合方法（如协助患者平卧、保持镇静）。效果评价：住院期间患者未出现动脉瘤破裂征象，血压持续稳定在目标范围，能主动避免用力排便、剧烈活动等危险行为，家属能准确复述动脉瘤破裂的预警症状及应急处理方法，防受伤护理目标达成。（三）焦虑护理干预心理沟通与支持：每日上午10点、下午4点各与患者进行1次沟通，每次20分钟。首次沟通时，患者反复询问“我这个瘤会不会破？手术风险大不大？”，护士耐心倾听后，用通俗语言解释“目前瘤体无破裂迹象，血压控制好后风险会降低，拟行的腔内修复术属于微创手术，创伤小、恢复快，我院已成功开展多例类似手术”，同时展示手术成功患者的康复案例（隐去隐私信息），缓解患者顾虑。后续沟通中，重点了解患者当日情绪变化，若患者因疼痛或担心手术出现情绪紧张，及时给予安慰，如“今天疼痛评分比昨天低了，说明病情在好转，手术准备进展顺利，不用太担心”。放松训练指导：每日下午3点指导患者进行渐进式肌肉放松训练，护士在旁示范，协助患者纠正不规范动作，确保训练效果；夜间睡前指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，帮助放松身心。家属协同干预：与患者家属沟通，告知其“家属的支持对缓解患者焦虑很重要”，指导家属多陪伴患者，与患者聊轻松话题（如家庭琐事、过往趣事），避免在患者面前讨论“病情严重、手术风险”等负面内容，同时鼓励家属及时向护士反馈患者的情绪变化。效果评价：入院72小时后，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）再次评估患者焦虑程度，评分降至12分，患者夜间入睡时间达到6.5小时，能主动向护士询问“术后多久能出院”，对治疗及康复表现出信心，焦虑护理目标达成。（四）知识缺乏护理干预分阶段健康宣教：入院当日：采用图文手册向患者讲解胸主动脉瘤的病因（如长期高血压、动脉粥样硬化）、临床表现（胸痛、胸闷），重点强调“控制血压是预防瘤体扩张的关键”，告知患者当前服用降压药的名称（硝苯地平控释片）、剂量（30mg）及服用时间（每日早上）。术前1日：向患者及家属讲解降主动脉覆膜支架腔内修复术的流程（如“经股动脉穿刺，将支架送至降主动脉瘤部位，释放支架封堵瘤腔”）、手术时间（约2小时）、术前准备内容（如备皮、禁食禁饮、术前用药），同时告知术后可能出现的不适（如穿刺点疼痛、乏力）及应对方法。术后：指导患者术后饮食（从流质过渡到普通饮食，避免辛辣刺激食物）、活动（术后6小时可在床上翻身，24小时后可坐起，3天后可床边行走）、用药（抗凝药低分子肝素钙4000IU皮下注射，2次/日，需注射1周，可能出现注射部位瘀青，无需紧张），同时讲解术后复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查胸部CTA）。知识掌握评估：每日通过提问的方式评估患者知识掌握情况，如“您现在吃的降压药有哪两种？分别怎么吃？”“术后多久需要复查CTA？”，对患者回答不准确的内容（如患者曾忘记抗凝药的注射频次），及时重复讲解，直至患者掌握。出院前巩固：出院前1日，为患者及家属进行全面的知识回顾，发放“康复指导手册”，手册中包含用药清单、复查时间、饮食活动要求、紧急联系方式，同时让患者现场演示“如何测量血压、记录服药时间”，确保其出院后能自我管理。效果评价：出院前评估，患者能准确说出“长期高血压是导致胸主动脉瘤的原因之一”，掌握降压药（硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd）及抗凝药（低分子肝素钙4000IUbid）的服用方法，了解“术后3天可床边行走、术后1个月复查CTA”，知识缺乏护理目标达成。（五）潜在并发症预防护理干预出血预防干预：术前：每日复查血常规、凝血功能，确保凝血指标正常；术前1日备皮后，用无菌纱布覆盖手术区域，避免皮肤损伤，减少术后感染及出血风险。术后（患者于入院第5日行降主动脉覆膜支架腔内修复术）：返回病房后，观察手术切口（左侧股动脉穿刺点）有无渗血、渗液，用沙袋压迫穿刺点6小时，每30分钟查看1次压迫情况，避免沙袋移位；6小时后移除沙袋，观察穿刺点有无皮下血肿，若出现少量渗血，用无菌棉签按压10分钟止血，随后用无菌敷料覆盖。术后24小时内，患者穿刺点无明显渗血，仅出现直径约1cm的皮下瘀青，无活动性出血；术后每日复查血常规，血红蛋白维持在125-130g/L，无出血迹象。感染预防干预：术前：术前30分钟遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，预防手术感染；指导患者术前清洁皮肤，更换干净病号服，减少皮肤细菌定植。术后：每日更换手术切口敷料，观察切口有无红肿、渗液，若出现红肿，及时取渗液做细菌培养（患者术后切口无红肿渗液）；指导患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出；术后第2天患者出现轻微咳嗽，无痰，遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg雾化吸入（2次/日），3天后咳嗽症状缓解。术后每日监测体温，患者体温持续维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比均正常，无感染征象。内漏预防与监测：术后密切观察患者有无胸痛、腹痛加重，每4小时评估疼痛评分，若出现疼痛评分突然升高，及时报告医生；术后72小时复查胸部CTA，提示“降主动脉支架位置良好，与主动脉壁贴合紧密，瘤腔内无明显造影剂充盈，无内漏征象”。告知患者“若术后出现持续性胸痛、背部不适，需及时告知医生”，患者术后未出现相关不适，内漏预防目标达成。下肢缺血预防与监测：术后每2小时观察患者双侧下肢皮温（用手背触摸双侧小腿皮肤，感受温度是否一致）、颜色（观察有无苍白、发绀）、感觉（询问患者有无麻木、刺痛），同时用食指、中指触摸双侧足背动脉搏动，记录搏动强度（用“强、中、弱”描述）。术后6小时，患者主诉左侧下肢轻微麻木，查看左侧足背动脉搏动较右侧稍弱（右侧搏动强，左侧搏动中），立即报告医生，协助患者取平卧位，抬高左侧下肢15°，促进下肢血液循环，30分钟后患者麻木症状缓解，双侧足背动脉搏动恢复对称（均为强）。后续监测中，患者双侧下肢皮温、颜色、感觉及足背动脉搏动均正常，无下肢缺血征象。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛护理措施精准有效：采用“药物+非药物”联合干预，通过动态评估疼痛评分调整镇痛方案，同时结合体位调整、放松训练等非药物措施，快速缓解患者疼痛，且未出现严重药物不良反应，患者舒适度明显提升。病情监测及时到位：针对动脉瘤破裂风险，建立“1小时血压监测+症状观察”的严密监测体系，及时发现血压异常并调整降压方案，同时通过饮食指导、活动限制预防便秘及血压波动，有效规避了动脉瘤破裂风险；术后对并发症的监测（如每2小时查看穿刺点、观察下肢血运），确保了早期发现并处理下肢轻微麻木症状，避免并发症加重。健康宣教分阶段且实用：根据患者住院不同阶段（入院、术前、术后、出院前）的需求，制定针对性的健康宣教内容，采用“口头+图文”结合的方式，同时通过提问、演示等方式评估宣教效果，确保患者真正掌握疾病及康复知识，为出院后自我管理奠定基础。（二）存在不足健康宣教细节不足：在术后抗凝药物宣教中，仅告知患者“低分子肝素钙4000IUbid皮下注射”，未详细讲解“注射部位轮换（如腹