胸腺瘤合并重症肌无力个案护理

胸腺瘤合并重症肌无力个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，52岁，已婚，汉族，农民，因“双眼睑下垂伴肢体无力3月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）主诉双眼睑下垂伴肢体无力3月余，活动后加重，休息后缓解，近1周症状加重，出现吞咽呛咳及活动后胸闷。（三）现病史患者3月前无明显诱因出现双眼睑下垂，以左侧明显，遮盖部分瞳孔，同时伴视物重影，尤其向右侧注视时明显，未予重视。随后逐渐出现双上肢无力，提物时明显，如提1kg重物即感乏力，行走约50米后需休息，休息10-15分钟后症状可缓解，呈“晨轻暮重”特点。1月前至当地医院就诊，查头颅CT未见明显异常，给予“维生素B1、甲钴胺”营养神经治疗，症状无改善。1周前上述症状加重，出现进食固体食物时呛咳，饮水时明显，活动后胸闷、气短，夜间平卧时无憋醒，为求进一步诊治来我院，门诊以“重症肌无力？胸腺瘤？”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠可，大小便正常，体重3月内下降约3kg（入院时体重54kg，身高158cm，BMI21.6kg/m²）。（四）体格检查生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度（静息）97%（未吸氧）。一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。双侧眼睑下垂，左侧明显，遮盖1/2瞳孔，右侧遮盖1/3瞳孔，双眼球各方向活动可，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。神经系统：意识清楚，言语流利，记忆力、定向力正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，鼓腮、示齿正常。双侧咀嚼肌肌力4级（嘱患者用力咬合，可对抗中等阻力），吞咽动作稍迟缓，饮水试验Ⅱ级（饮水时轻度呛咳，可自行咳出）。双侧上肢肌力4级（可抬离床面，对抗轻度阻力），双侧下肢肌力4+级（可抬离床面，对抗中等阻力），四肢肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）对称引出，病理反射未引出。Romberg征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验准确。其他系统：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱、四肢无畸形，关节活动正常。（五）辅助检查血清学检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比30.5%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）：1.8nmol/L（正常参考值<0.4nmol/L）；甲状腺功能、肿瘤标志物（CEA、CA125、CYFRA21-1）均正常。肌电图：重复神经刺激（RNS）检查示：尺神经低频（3Hz）重复刺激时，波幅递减25%（正常<10%），高频（30Hz）重复刺激时波幅无明显递增；面神经、腋神经低频刺激波幅递减分别为20%、18%，符合重症肌无力肌电图改变。胸部影像学：胸部CT平扫+增强示：前纵隔见一类圆形软组织密度影，大小约3.5cm×2.8cm，边界清晰，密度均匀（CT值约45HU），增强扫描呈轻度强化，与周围血管、心包界限清晰，未见明显纵隔淋巴结肿大，双肺野清晰，无结节、渗出影，心影大小正常，双侧胸腔无积液。其他：头颅MRI平扫未见明显异常；肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L（预计值3.2L，占预计值87.5%），第1秒用力呼气量（FEV1）2.3L（预计值2.5L，占预计值92%），FEV1/FVC82.1%，提示肺通气功能基本正常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与呼吸肌（膈肌、肋间肌）无力导致肺通气功能下降有关。依据：患者活动后胸闷，血氧饱和度由静息时97%降至94%，呼吸频率增至22次/分；肺功能检查FVC略低于预计值，存在潜在呼吸功能不全风险。（二）吞咽困难与咽喉部肌肉无力导致吞咽协调功能下降有关。依据：患者进食固体食物、饮水时出现呛咳，饮水试验Ⅱ级；主诉“吃东西时感觉咽不下去，容易呛到气管里”，3月内体重下降3kg，存在营养摄入不足风险。（三）活动无耐力与骨骼肌（四肢肌、眼外肌）无力，肌肉收缩功能障碍有关。依据：患者双侧上肢肌力4级、下肢肌力4+级，提1kg重物或行走50米后即感乏力，需休息10-15分钟缓解，日常活动受限。（四）有受伤的风险与眼睑下垂、复视导致视力障碍，及肢体无力导致平衡能力下降有关。依据：患者左侧眼睑遮盖1/2瞳孔，右侧遮盖1/3瞳孔，视物重影，行走时需倾斜头部调整视野；肢体无力导致起身、行走时易发生跌倒。（五）焦虑与对疾病认知不足（担心病情进展）、担心手术治疗效果及预后有关。依据：患者多次向医护人员询问“这个病能不能治好”“手术会不会有危险”，夜间睡眠时偶有辗转，家属反映患者近期情绪易烦躁。（六）知识缺乏与患者及家属未接触过胸腺瘤、重症肌无力疾病，缺乏疾病治疗、护理及用药相关知识有关。依据：患者不知晓“晨轻暮重”的疾病特点，未规律服药；家属询问“手术后还需要吃多久药”“回家后怎么照顾”，对疾病后续管理不了解。（七）潜在并发症：肌无力危象、胆碱能危象、肺部感染、手术切口感染肌无力危象：与抗胆碱酯酶药物剂量不足、感染、手术应激等因素有关，可能表现为呼吸困难加重、吞咽困难、声音嘶哑。胆碱能危象：与抗胆碱酯酶药物过量有关，可能表现为恶心、呕吐、腹泻、瞳孔缩小、多汗。肺部感染：与吞咽呛咳导致误吸，及术后卧床活动减少、排痰无力有关。手术切口感染：与手术创伤、机体抵抗力下降有关，可能表现为切口红肿、渗液、发热。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间呼吸功能维持稳定，吞咽功能改善，活动耐力提升，无跌倒等意外发生，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识，及时发现并处理潜在并发症，顺利完成治疗并康复出院。（二）具体计划与目标针对“气体交换受损”计划：①持续监测血氧饱和度（静息时每4小时1次，活动后即刻监测），记录呼吸频率、节律；②给予低流量吸氧（2-3L/min），必要时调整氧流量；③观察有无呼吸困难（如呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征）；④准备气管插管、呼吸机等急救设备；⑤指导患者进行腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。目标：患者住院期间血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率维持在16-20次/分，无胸闷、气促发作，肺功能指标稳定。针对“吞咽困难”计划：①每日评估吞咽功能（饮水试验、进食情况）；②调整饮食种类，给予软食、半流质（如小米粥、鸡蛋羹、肉末粥），避免干硬、辛辣、过烫食物；③进食时协助患者采取坐位或半坐位（床头抬高30°-45°），指导小口慢咽，每口食物吞咽2-3次；④观察进食过程中有无呛咳，记录每日进食量；⑤每周监测体重1次，评估营养状况；⑥必要时遵医嘱给予肠内营养支持（鼻饲）。目标：患者住院期间进食呛咳次数减少至每日≤1次，每日进食量达到1500-1800kcal，体重维持在54kg以上，无营养不良发生。针对“活动无耐力”计划：①制定个性化活动计划，从卧床活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内行走；②卧床期间协助翻身（每2小时1次）、床上坐起（每日3次，每次5-10分钟）；③术后第2天开始床边站立（每日2次，每次5分钟），逐渐增加至室内行走（每日3次，每次10-15分钟）；④活动后评估患者乏力程度（采用0-10分评分法），若评分≥5分则减少活动量；⑤活动前后监测生命体征，避免过度劳累。目标：患者出院前可独立行走100米，活动后乏力评分≤3分，日常活动（如穿衣、洗漱）可自理。针对“有受伤的风险”计划：①保持病室环境安全，走廊、卫生间安装扶手，地面保持干燥，清除障碍物；②床头放置呼叫器，确保患者可随时呼叫；③协助患者起身、如厕、行走，避免单独活动；④指导患者通过调整头部位置（如向右侧倾斜）减轻复视，必要时佩戴单眼眼罩；⑤告知患者及家属跌倒风险，强调安全注意事项。目标：患者住院期间无跌倒、碰撞、坠床等意外发生。针对“焦虑”计划：①每日与患者沟通15-20分钟，了解焦虑原因及情绪变化；②向患者讲解疾病知识（如胸腺瘤与重症肌无力的关系、治疗方案）及成功案例；③鼓励家属陪伴，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予心理疏导；⑤指导患者通过听轻音乐、深呼吸放松训练缓解焦虑。目标：患者住院1周后焦虑评分（SAS量表）由入院时58分降至50分以下，能主动配合治疗，情绪稳定。针对“知识缺乏”计划：①采用“口头讲解+图文手册+视频教育”方式，分3次进行健康宣教（入院第1天、术前1天、出院前1天）；②讲解内容包括：疾病病因、症状特点（晨轻暮重）、治疗方法（药物、手术）、药物副作用（如溴吡斯的明的胃肠道反应）、术后护理要点；③指导患者及家属正确服药（时间、剂量），记录服药后反应；④通过提问方式巩固知识，确保掌握。目标：患者及家属出院前能准确复述疾病相关知识（如药物服用方法、并发症识别要点），掌握日常护理技能。针对“潜在并发症”计划：①肌无力危象/胆碱能危象：每4小时评估患者呼吸、吞咽、声音情况，记录抗胆碱酯酶药物服用时间及剂量，一旦出现呼吸困难加重、吞咽困难加剧，立即通知医生，准备急救；②肺部感染：监测体温（每日4次），观察咳嗽、咳痰情况，指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽），每日协助翻身拍背4次，必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）；③手术切口感染：术后每日观察切口有无红肿、渗液、压痛，保持切口敷料干燥，遵医嘱使用抗生素，监测血常规（术后第1、3、5天复查）。目标：患者住院期间无肌无力危象、胆碱能危象发生，体温维持在36.0-37.2℃，无肺部感染症状，手术切口Ⅰ期愈合，无红肿、渗液。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）病情监测与基础护理：入院后立即连接心电监护，监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）每4小时1次，血氧饱和度每2小时1次。患者静息时血氧饱和度97%-98%，活动后（床边站立5分钟）降至94%，立即协助卧床休息，给予吸氧2L/min，30分钟后血氧饱和度回升至96%。每日协助患者进行口腔护理2次（早晚各1次），保持口腔清洁，预防口腔感染；协助洗漱、更衣，保持皮肤清洁干燥。吞咽功能护理：入院第1天评估饮水试验Ⅱ级，给予小米粥（温度38-40℃）作为早餐，协助患者取半坐位（床头抬高40°），指导小口慢咽，每口约10ml，进食过程中无呛咳，共进食200ml。午餐给予鸡蛋羹+软面条，进食量约300g，无呛咳。每日记录进食量，入院第3天统计每日进食量约1600kcal，满足基础需求。活动指导：入院第1天以卧床休息为主，协助翻身每2小时1次，预防压疮；入院第2天开始协助床上坐起，每日3次，每次10分钟，患者坐起后无明显乏力；入院第3天尝试床边站立，每次5分钟，每日2次，站立时给予扶手支撑，患者无头晕、乏力加重。心理护理与健康宣教：入院第1天与患者沟通，了解到其焦虑源于“担心疾病治不好，影响生活”，向其讲解“胸腺瘤合并重症肌无力多为良性，手术切除胸腺瘤后，重症肌无力症状多可缓解”，并展示2例同类患者康复案例（隐去隐私信息），患者情绪稍有缓解。发放《胸腺瘤合并重症肌无力健康手册》，讲解疾病“晨轻暮重”特点，告知其服药时间（溴吡斯的明60mg，每日3次，分别于早餐后、午餐后、晚餐前30分钟服用），避免空腹服药减少胃肠道反应。（二）术前护理（入院第4-6天）术前评估与准备：入院第4天完善术前相关检查（心电图、凝血功能、传染病筛查），心电图示窦性心律，正常心电图；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，均正常。入院第5天遵医嘱停用溴吡斯的明（避免术中药物影响），改为静脉输注甲泼尼龙40mg，每日1次，减轻肌无力症状。术前1天指导患者进行手术体位训练（平卧位，头偏向一侧），每次训练30分钟，每日2次，帮助患者适应手术体位；指导有效咳嗽、深呼吸训练，每日3次，每次15分钟，患者逐渐掌握正确方法。并发症预防：术前每日监测体温，患者体温维持在36.5-37.0℃，无发热；每日协助翻身拍背4次，患者无咳嗽、咳痰。术前1天晚给予流质饮食（米汤），22:00后禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防手术感染。心理护理强化：术前1天患者再次出现焦虑，询问“手术会不会有风险，术后会不会不能呼吸”，护士详细讲解手术过程（胸腔镜微创手术，创伤小、恢复快）、术中监护措施（全麻下有呼吸机支持）及术后护理方案，家属陪同安慰后，患者焦虑情绪缓解，SAS评分由入院时58分降至48分。（三）术后护理（入院第7-14天，术后第1-7天）术后即刻护理（术后6小时内）：患者于入院第7天行“胸腔镜下胸腺瘤切除术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后返回病房时全麻未醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测生命体征每15分钟1次，血氧饱和度维持在98%-99%（吸氧3L/min），心率80-85次/分，血压120-130/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，无异常。术后留置胸腔闭式引流管1根（左侧），引流液呈淡红色，术后1小时引流量约30ml，指导家属观察引流管是否通畅，避免打折、受压。呼吸功能护理：术后6小时患者清醒，协助调整为半卧位（床头抬高30°），指导进行深呼吸训练，每次5-10次，每2小时1次；术后第1天协助翻身拍背（由下往上、由外向内），每日4次，指导有效咳嗽，患者咳出少量白色黏痰，无呼吸困难；术后第2天复查胸部X线片，示双肺复张良好，胸腔闭式引流管引流量减少至每日约10ml，遵医嘱拔除引流管，改为鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度维持在97%以上。切口护理：术后每日观察手术切口（左侧3处，分别约1cm、0.8cm、0.8cm），切口敷料干燥，无红肿、渗液、压痛。术后第3天更换切口敷料，可见切口边缘整齐，无红肿，遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共服用3天。吞咽与营养护理：术后第1天评估吞咽功能，饮水试验Ⅰ级（无呛咳），给予米汤、藕粉等流质饮食，进食量约1000kcal；术后第2天过渡至半流质（小米粥、鸡蛋羹），进食量约1400kcal；术后第3天可进食软食（软米饭、肉末豆腐），进食量约1700kcal，无呛咳，术后第7天体重恢复至54.5kg，较入院时略有增加。活动护理：术后第1天协助床上翻身、四肢活动（屈伸上肢、下肢），每日3次，每次10分钟；术后第2天协助床边站立，每次5分钟，每日2次；术后第3天开始室内行走，每次10分钟，每日3次；术后第7天可独立行走100米，活动后乏力评分2分，日常活动（穿衣、洗漱）可自理。药物护理与并发症观察：术后第1天遵医嘱恢复口服溴吡斯的明60mg，每日3次，观察患者服药后反应，无恶心、呕吐等胃肠道反应；术后每日监测体温4次，体温维持在36.2-37.1℃，无发热；复查血常规（术后第1、3、5天），白细胞分别为7.2×10⁹/L、6.8×10⁹/L、6.5×10⁹/L，无感染迹象；未出现肌无力危象、胆碱能危象等并发症。（四）出院前护理（入院第15-16天）康复评估：出院前1天评估患者情况：双眼睑下垂明显改善，左侧眼睑仅遮盖1/4瞳孔，右侧眼睑正常，复视消失；吞咽功能正常，饮水试验Ⅰ级，进食固体食物无呛咳；双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，可独立行走200米，活动后无明显乏力；生命体征稳定，血氧饱和度98%（未吸氧）；手术切口愈合良好，已拆线；SAS评分45分，情绪稳定。出院指导：①药物指导：告知患者继续口服溴吡斯的明60mg，每日3次，泼尼松30mg，每日1次（晨起顿服），泼尼松每周减量5mg，直至减至10mg每日1次维持，不可自行停药或增减剂量，出现恶心、腹胀、血糖升高等副作用及时就医；②饮食指导：保持均衡饮食，多摄入优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）、新鲜蔬菜，避免辛辣、生冷食物；③活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动（如跑步、提重物），每日可散步30分钟，以不疲劳为宜；④复查指导：出院后1个月复查胸部CT、血清AChR-Ab，3个月复查肌电图，出现呼吸困难、吞咽困难加重、切口红肿疼痛等情况立即就诊；⑤居家护理：保持居家环境安全，避免跌倒，规律作息，避免熬夜、受凉，预防感染。随访计划：建立患者随访档案，出院后1周、2周、1个月通过电话随访，了解患者服药情况、症状变化、有无并发症，解答护理疑问，确保患者出院后得到持续护理支持。五、护理反思与改进（一）护理成效本次个案护理中，通过针对性的护理干预，患者住院期间未发生跌倒、肺部感染、手术切口感染、肌无力危象等并发症，呼吸功能维持稳定，吞咽功能由入院时Ⅱ级改善至Ⅰ级，活动耐力显著提升（由行走50米乏力增至独立行走200米），焦虑情绪缓解（SAS评分由58分降至45分），患者及家属掌握疾病相关知识及居家护理技能，顺利康复出院，达到预期护理目标。（二）护理不足健康宣教深度不足：在药物指导中，仅告知患者泼尼松需“每周减量5mg”，未结合患者具体情况（如当前剂量30mg，需6周减至10mg）制作个性化减量