药理学入门：肺源性心脏病用药分析课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育（用药是核心！）03.护理评估05.护理目标与措施（聚焦用药分析）02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理（用药相关）08.总结

药理学入门：肺源性心脏病用药分析课件01ONE前言

前言作为在呼吸与危重症医学科工作十余年的护士，我常说：“肺心病患者的每一片药，都是一场与死神的‘拉锯战’。”肺源性心脏病（简称肺心病）是呼吸系统疾病（如COPD、支气管扩张）长期进展的“终末战场”，当肺泡的损伤逐渐累及肺动脉，右心被迫“超负荷运转”，患者会经历从“爬两层楼喘气”到“平躺都缺氧”的痛苦。而药物治疗，正是这场战役中最关键的“武器”——它既要缓解急性发作期的喘息、水肿，又要长期控制感染、改善心功能，更要警惕“是药三分毒”的潜在风险。我曾见过因自行停用利尿剂导致全身水肿、端坐呼吸的患者，也遇过因过量使用平喘药诱发心律失常的老人。这些真实案例让我深刻意识到：肺心病的用药分析绝不是“照方抓药”，而是需要结合病理生理、药物机制、个体差异的“精准作战”。今天，我将以临床中一位典型肺心病患者的全程护理为例，带大家从病例切入，逐步拆解用药逻辑与护理要点。02ONE病例介绍

病例介绍记得去年冬天，急诊收了一位68岁的张大爷。他蜷在推床上，呼吸像拉风箱般急促，老伴攥着他的手直抹泪：“大夫，他咳嗽了20多年，这两天突然动不了，腿肿得像发面馒头……”主诉：反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴双下肢水肿3天。现病史：患者有“慢性支气管炎”病史15年，近5年爬3层楼需中途休息；3天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，夜间不能平卧，双下肢水肿至膝盖，尿量减少（每日约500ml）。既往史：吸烟30年（20支/日），已戒5年；否认高血压、糖尿病史。查体：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg；口唇发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及湿啰音，右下肺明显；心界向左扩大，剑突下可触及心脏搏动；肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（++）。

病例介绍辅助检查：血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%（提示感染）；胸部CT：双肺纹理增粗紊乱，肺气肿征，右下肺斑片状渗出影（肺部感染），肺动脉增宽（直径28mm，正常＜25mm）；心脏超声：右心室增大（RV35mm，正常＜25mm），肺动脉收缩压45mmHg（轻度肺动脉高压）；BNP（脑钠肽）：850pg/ml（正常＜100，提示心功能不全）。初步诊断：慢性肺源性心脏病（失代偿期）、Ⅱ型呼吸衰竭、右下肺感染、右心功能不全。03ONE护理评估

护理评估面对张大爷，我们的首要任务是“抽丝剥茧”——从症状、用药史、心理状态等多维度评估，为后续用药护理打基础。

身体评估（聚焦用药相关指标）呼吸功能：呼吸频率26次/分（正常12-20），浅快呼吸；SpO₂（经皮氧饱和度）85%（鼻导管2L/min吸氧下）；咳嗽无力，痰黏不易咳出（影响抗生素疗效，需关注祛痰）。01循环功能：心率112次/分（代偿性增快），下肢水肿（++），尿量少（提示水钠潴留）；肝大、颈静脉怒张（右心衰竭体征）。02电解质与肝肾功能：血钾3.2mmol/L（偏低，影响利尿剂、洋地黄安全性）；血肌酐85μmol/L（正常，肾功能尚可）。03

用药史评估（关键！）患者入院前自行用药：氨茶碱片（100mgtid）：近3天因气促加重，自行加至200mgtid（存在过量风险，氨茶碱治疗窗窄，易致心律失常）；氢氯噻嗪（25mgqd）：近1周因水肿加重，自行加至25mgbid（未监测血钾，可能加重低钾）；头孢克肟（100mgbid）：服用3天，效果不佳（可能细菌耐药，需调整抗生素）。

心理社会评估张大爷情绪焦虑：“我是不是快不行了？”老伴文化程度低，对“肺心病”“心衰”等术语完全陌生，家庭支持主要靠女儿（在外打工，3天后才能到院）。04ONE护理诊断

护理诊断1基于评估，我们列出了5项核心护理诊断（均与用药密切相关）：2气体交换受损（与肺泡通气不足、V/Q比例失调、肺毛细血管破坏有关）→需关注氧疗、支气管扩张剂、呼吸兴奋剂的疗效与不良反应。3体液过多（与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关）→需监测利尿剂效果，预防电解质紊乱。4潜在并发症：洋地黄中毒（与低钾血症、心肌缺氧易感性增加有关）→若需用洋地黄类药物，需严格监测。5潜在并发症：呼吸衰竭加重/肺性脑病（与CO₂潴留、氨茶碱过量兴奋呼吸中枢后抑制有关）→需观察意识状态。6知识缺乏（特定的）（缺乏肺心病规范用药、感染预防及自我监测的知识）→需系统健康教育。05ONE护理目标与措施（聚焦用药分析）

护理目标与措施（聚焦用药分析）针对诊断，我们制定了“72小时急救-2周稳定-长期管理”的分层目标，并将用药护理贯穿始终。目标1：48小时内改善气体交换，SpO₂≥90%，PaO₂≥60mmHg措施：氧疗护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），强调“低流量”（因患者Ⅱ型呼衰，高浓度氧会抑制呼吸中枢）。支气管扩张剂：雾化吸入：布地奈德混悬液1mg+特布他林雾化液5mg+异丙托溴铵0.5mg（q8h）。需观察：有无心悸（β₂受体激动剂的常见反应）、口腔真菌感染（激素需漱口）。

护理目标与措施（聚焦用药分析）静脉用药：多索茶碱0.2g（bid）。对比患者之前自行服用的氨茶碱，多索茶碱的安全性更高（治疗窗宽，心悸、恶心等不良反应少），但仍需监测血药浓度（目标10-20μg/ml）。祛痰：氨溴索30mg（tid），联合拍背排痰（餐后2小时或餐前30分钟），必要时吸痰（避免刺激加重缺氧）。目标2：72小时内减轻水肿，尿量≥1500ml/日，血钾≥3.5mmol/L措施：利尿剂选择：因患者水肿明显、尿量少，予呋塞米20mg（ivqd）+螺内酯20mg（poqd）。呋塞米是强效排钾利尿剂，螺内酯是保钾利尿剂，二者联用可减少低钾风险。

护理目标与措施（聚焦用药分析）观察：记录24小时尿量（目标＞1500ml），监测体重（每日晨起空腹、排尿后测，理想日减重0.5-1kg）；警惕：若尿量突然＞2000ml/日，需急查血钾（易致低钾性碱中毒，诱发心律失常）。限制液体入量：根据前一日尿量+500ml计算（如尿量500ml，当日入量≤1000ml），包括输液、饮水、汤类。

目标3：预防洋地黄中毒（若需使用）张大爷入院时心率112次/分，但因存在缺氧、低钾（3.2mmol/L），暂未使用洋地黄（易中毒）。若经利尿、抗感染后心率仍＞100次/分，需小剂量使用（如地高辛0.125mgqd）。用药前：查心电图（排除室性心律失常）、血钾（必须＞3.5mmol/L）；用药中：听心率（若＜60次/分，立即停药），观察有无恶心、黄视（中毒先兆）；用药后：监测地高辛血药浓度（目标0.8-2.0ng/ml，肺心病患者因缺氧，建议控制在1.0ng/ml以下）。目标4：预防呼吸衰竭加重/肺性脑病密切观察意识：若患者从烦躁转为嗜睡、反应迟钝（CO₂麻醉早期），立即报告医生（可能需无创通气）；

目标3：预防洋地黄中毒（若需使用）避免使用镇静剂：如地西泮（会抑制呼吸中枢）；控制氨茶碱剂量：告知患者“不能自己加药”，解释“吃多了会心慌、甚至抽风”。目标5：3天内建立用药依从性简化用药表：用大字版表格标注“早/中/晚”需服的药（如螺内酯-早餐后，多索茶碱-早、晚餐后）；重点强调：“利尿剂上午吃，晚上吃会总起夜”“激素雾化后必须漱口，不然嘴里长白膜”“体温超过38℃、痰变绿/红，马上来医院”。06ONE并发症的观察及护理（用药相关）

并发症的观察及护理（用药相关）肺心病患者的并发症多与“缺氧-心衰-感染”恶性循环相关，而不当用药可能成为“导火索”。

肺性脑病（最危险！）诱因：高浓度吸氧（抑制呼吸）、过量使用镇静药、严重感染（CO₂潴留加重）；1观察：白天嗜睡、夜间兴奋（昼夜颠倒）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、手指震颤（扑翼样震颤）；2护理：立即低流量吸氧，通知医生；若昏迷，准备气管插管（但需权衡有创通气对右心负荷的影响）。3

心律失常（与低钾、洋地黄相关）诱因：呋塞米导致低钾、地高辛过量；01观察：心悸加重、脉搏不齐（如间歇脉）、头晕（心输出量下降）；02护理：立即做心电图，急查血钾；低钾者遵医嘱补钾（口服10%氯化钾溶液，或静脉泵入）。03

深静脉血栓（与水肿、活动少相关）护理：避免在肿胀下肢输液，指导踝泵运动（每日3次，每次10分钟），必要时用低分子肝素（需评估出血风险）。03观察：单侧下肢肿胀加重、皮温升高（警惕DVT）；02诱因：长期卧床+利尿剂致血液浓缩；0107ONE健康教育（用药是核心！）

健康教育（用药是核心！）出院前，我们用“三句话原则”帮张大爷一家抓住重点：“记准药、看指标、早就诊”。1.用药指导（最关键！）长期药：吸入剂：布地奈德福莫特罗（强调“吸后漱口”，示范正确动作：深呼气→含住→深吸→屏气10秒）；利尿剂：螺内酯20mgqd（早餐后）+氢氯噻嗪12.5mgqd（仅水肿时用，最多用3天）；祛痰药：桉柠蒎肠溶软胶囊（餐前30分钟，温水送服，不可嚼碎）。“救急药”：沙丁胺醇气雾剂（气促时喷2喷，若10分钟不缓解，立即就诊）。“绝对不能自己加的药”：氨茶碱（必须按医嘱剂量）、镇静药（如失眠需用，必须咨询医生）。

自我监测指标每日记录：晨起体重（若单日增＞1kg，可能水钠潴留）、血压（目标＜140/90mmHg）、心率（静息时＜100次/分）；观察症状：痰的颜色（黄/绿提示感染）、尿量（＜1000ml/日需警惕）、夜间能否平卧（不能平卧是心衰加重信号）。

预防感染（减少急性发作）接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；冬季戴口罩，避免去人群密集处；痰多时用“有效咳嗽法”：深吸2次→用力咳嗽（比“轻轻咳”更能排痰）。08ONE总结

总结从张大爷的案例中，我深刻体会到：肺心病的用药绝非“按病开方”，而是“因人施策”——既要对抗感染、改善通气，又要纠正心衰、平衡电解质；既要关注药物疗效，更要警惕不良反应。作为护理人员，我们是“用药安