慢病管理科普方向：慢性肾小球肾炎合并水肿课件

慢性肾小球肾炎合并水肿课件演讲人慢病管理科普方向：慢性肾小球肾炎合并水肿课件01慢性肾小球肾炎合并水肿课件02前言前言作为肾内科的临床护理工作者，我常说：“慢性肾小球肾炎（简称‘慢肾’）像一场‘静默的战争’——它起病隐匿，却在不知不觉中啃噬着患者的肾功能；它症状不典型，可一旦出现水肿、蛋白尿这些‘信号弹’，往往已到了需要高度警惕的阶段。”在肾内科病房，因“眼睑、双下肢水肿”就诊的慢肾患者占比能达到30%以上，这些水肿不仅让患者行动不便、皮肤紧绷不适，更像一面“镜子”，折射出肾小球滤过功能受损、水钠潴留的深层问题。我曾目睹一位32岁的年轻患者，因“以为是工作累了水肿”拖延就诊，3个月后确诊慢肾时血肌酐已升到280μmol/L；也见证过82岁的老患者，通过规范的水肿管理和肾功能监测，10年间病情始终稳定。这些真实的案例让我深刻意识到：对慢肾合并水肿患者的护理，绝不是简单的“消水肿”，而是需要从评估、诊断到干预的全链条管理，既要“治标”减轻症状，更要“治本”延缓肾功能恶化。前言今天，我想结合多年临床经验，以一个具体病例为线索，和大家聊聊慢肾合并水肿患者的护理要点。03病例介绍病例介绍去年7月，我参与护理了一位典型的慢肾合并水肿患者——王女士，45岁，家庭主妇。她主诉“双下肢水肿2周，加重伴眼睑肿胀3天”入院。追问病史：王女士5年前体检发现尿蛋白（+），未重视；近2年偶有晨起眼睑轻度水肿，休息后缓解，仍未系统就诊；2周前因“连续3天帮女儿带娃熬夜”后，双下肢出现可凹性水肿（按压后2秒回弹），自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿稍退，但3天前无诱因加重，眼睑也肿了，晨起睁眼困难，遂来我院。入院时查体：BP155/95mmHg（既往血压正常），体重62kg（较2周前增加3kg）；双下肢水肿至膝关节（指压凹陷深度约0.5cm），眼睑水肿（皮肤发亮），腹软无压痛，移动性浊音（-）；24小时尿量约1200ml（平时约1500ml）。病例介绍辅助检查：尿常规示蛋白（+++）、红细胞（+）；24小时尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g）；血生化：白蛋白32g/L（正常40-55g/L），血肌酐135μmol/L（正常女性45-84μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L）；肾脏超声提示“双肾体积稍缩小，皮质回声增强”。初步诊断：慢性肾小球肾炎（CKD2期）、肾性水肿（中度）、高血压2级（高危）。这个病例很典型——有长期蛋白尿未干预的病史，因劳累诱发水肿加重，伴随血压升高和肾功能轻度异常。它像一把“钥匙”，能帮我们打开慢肾合并水肿护理的“大门”。04护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“细如发丝”。我常和实习护士说：“水肿不是‘孤立事件’，它是肾脏病变的‘外在表现’，要从‘过去-现在-未来’三个维度去挖掘信息。”健康史评估现病史：重点追问水肿的起始时间、部位（是否从眼睑开始？有无波及全身？）、加重诱因（劳累？感染？）、缓解方式（利尿剂？休息？）；尿量变化（是否减少？）；伴随症状（有无头痛、胸闷？提示高血压或心衰）。王女士的水肿从下肢到眼睑，符合肾性水肿“晨起眼睑肿，活动后下肢重”的特点，且尿量减少、血压升高，提示水钠潴留加重。既往史：5年蛋白尿史未干预，是病情进展的关键；无糖尿病、肝炎等其他慢性病，排除继发性肾病可能。用药史：自行服用利尿剂但未监测电解质，存在潜在风险（如低钾）。身体状况评估010203水肿程度：采用“三度法”——轻度（仅眼睑、胫前）、中度（波及大腿、腹壁）、重度（全身水肿伴胸腹水）。王女士属于中度，但需动态观察（如每日测量体重、腹围）。皮肤情况：水肿部位皮肤菲薄、弹性差（王女士双下肢皮肤发亮，按压后有“白印”），易发生压疮或感染。生命体征：血压155/95mmHg（肾性高血压是慢肾进展的“加速器”）；心率88次/分（无明显加快，暂无心衰迹象）。辅助检查评估尿蛋白定量3.2g（大量蛋白尿会加速肾小球硬化）；01血白蛋白32g/L（低蛋白血症会加重水肿，形成“水肿-低蛋白-更水肿”的恶性循环）；02血肌酐135μmol/L（提示肾功能受损，需警惕进展至CKD3期）。03心理社会评估王女士入院时反复说：“怎么突然这么严重？我是不是要透析了？”眼神焦虑，睡眠差（因眼睑肿睁眼困难，夜间频繁起夜）。她是家庭主妇，经济压力主要靠丈夫，担心“拖累家人”——这是慢肾患者常见的心理负担，需重点关注。通过以上评估，我们对王女士的病情有了“全景图”：她是一位因长期蛋白尿未规范管理、劳累诱发的慢肾患者，当前主要矛盾是水钠潴留导致的中度水肿，伴随低蛋白血症、高血压和肾功能轻度受损，同时存在明显焦虑情绪。05护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容护理诊断是“护理计划的基石”，必须基于评估结果，抓住“首优问题”。结合王女士的情况，我们列出以下诊断：01依据：双下肢及眼睑水肿，2周内体重增加3kg，24小时尿蛋白定量3.2g，血白蛋白降低。1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血症有关02依据：血白蛋白32g/L，患者主诉“最近没胃口，吃不下肉”。3.营养失调（低于机体需要量）：与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关04依据：双下肢皮肤发亮、弹性差，患者活动后下肢肿胀加重，存在自行抓挠皮肤的行为（诉“皮肤紧绷发痒”）。2.有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤菲薄、组织营养障碍有关03焦虑：与病情反复、担心预后及经济负担有关依据：患者频繁询问“会不会肾衰”“治疗要花多少钱”，夜间入睡困难。潜在并发症：高血压急症、急性肾损伤、感染依据：血压155/95mmHg（未控制），血肌酐升高，低蛋白血症（免疫力下降）。这些诊断环环相扣——体液过多是“表象”，低蛋白和肾功能受损是“根源”，皮肤问题和营养失调是“连锁反应”，焦虑则影响整体康复。06护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可实现”，措施要“有针对性、可操作”。针对王女士，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：1周内水肿程度减轻（体重下降1-2kg，下肢指压凹陷深度＜0.3cm），24小时尿量维持在1500-2000ml措施：饮食管理：限盐（每日3g，相当于一啤酒瓶盖），禁用腌制品、酱油（王女士家属带了酱菜，我特意用小勺演示“3g盐有多少”）；限水（前一日尿量+500ml，王女士前日尿量1200ml，当日饮水量控制在1700ml内）；优质蛋白饮食（0.8g/kg/d，王女士体重62kg，每日约50g，相当于2个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）。护理目标与措施用药护理：遵医嘱予螺内酯（保钾利尿剂）联合氢氯噻嗪（排钾利尿剂），监测血钾（用药第3天查电解质，血钾4.2mmol/L，正常）；ACEI类药物（贝那普利）降尿蛋白、控制血压（用药后3天血压降至135/85mmHg）。监测记录：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）、量腹围（平脐水平），记录24小时尿量（教王女士用带刻度的尿壶），发现尿量突然减少（＜400ml/d）或体重日增＞0.5kg及时报告医生。目标2：住院期间无皮肤破损或感染措施：皮肤保护：指导王女士穿宽松棉质衣裤（她原本穿紧身裤，我拿了一条病号裤对比“看，这种布料软，不勒腿”）；抬高下肢（卧床时用软枕垫高30），避免长时间站立（她总说“躺不住”，我解释“下肢下垂会让水肿更重”）；每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），禁用刺激性肥皂；观察皮肤有无发红、破损（特别是内踝、骶尾部），王女士入院第2天骶尾部有压红，立即予气垫床并每2小时翻身。目标3：2周内血白蛋白升至35g/L以上，患者能说出优质蛋白饮食的选择措施：目标2：住院期间无皮肤破损或感染饮食指导：制作“优质蛋白食谱卡”（如早餐牛奶+鸡蛋，午餐鱼+豆腐，晚餐瘦肉粥），避免植物蛋白（如豆类，因含非必需氨基酸多，加重肾脏负担）；食欲差时予少量多餐（每日5-6餐），避免空腹喝牛奶（易胀气）；必要时遵医嘱补充复方α-酮酸（促进蛋白质利用）。心理鼓励：王女士起初嫌“吃肉麻烦”，我陪她算“账”：“您现在白蛋白低，就像房子缺砖，不吃够优质蛋白，水肿怎么消？您看隔壁床张阿姨，按食谱吃了1周，水肿明显轻了。”目标4：3天内焦虑情绪缓解（SAS量表评分从58分降至50分以下），能配合治疗措施：目标2：住院期间无皮肤破损或感染健康宣教：用“画图法”解释水肿原因（肾小球像“滤网”，坏了后蛋白漏出，血管里的水就跑到组织里）；用“成功案例”鼓励（给她看一位类似病情患者1年后复查的化验单，血肌酐稳定）。情感支持：了解她的家庭情况（女儿上大学，丈夫跑运输），建议“和女儿视频聊聊，孩子知道您生病会心疼，但也能帮您宽心”；联系责任医生一起沟通（医生说：“您现在是CKD2期，规范治疗完全可以控制10年以上”）。这些措施实施后，王女士的变化很明显：第5天体重降到60kg，下肢水肿凹陷变浅；第7天血白蛋白34g/L，能主动说“今天喝了牛奶吃了鱼”；SAS评分降到45分，晚上能睡6小时。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢肾合并水肿的患者，就像“走在钢丝绳上”——稍有不慎，就可能出现危及生命的并发症。我们必须“眼观六路，耳听八方”。高血压急症表现：血压突然升高（＞180/120mmHg），伴头痛、恶心、视物模糊（提示脑水肿）。王女士入院时血压155/95mmHg，属于“高危”。护理：每日测血压4次（晨起、餐前、餐后、睡前），避免情绪激动（她曾因女儿视频时哭，我立即安抚“情绪波动会让血压飙升”）；指导缓慢起床（避免直立性低血压）；若血压＞160/100mmHg，及时报告医生调整降压药。急性肾损伤表现：尿量突然减少（＜400ml/d），血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L。王女士血肌酐135μmol/L，需警惕。护理：监测尿量（每小时记录），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；观察有无乏力、恶心（提示毒素蓄积）；定期复查肾功能（入院第3天、第7天各查1次）。感染表现：发热（＞37.5℃）、咳嗽、尿频尿急（低蛋白血症导致免疫力下降，易发生呼吸道、尿路感染）。护理：病室每日通风2次（每次30分钟），限制探视（王女士女儿来探，我提醒“戴口罩，别靠太近”）；指导口腔护理（餐后用淡盐水漱口）、会阴护理（每日2次）；监测体温（每日4次），发现发热立即查血常规、C反应蛋白。王女士住院期间曾有一次“虚惊”：第4天体温37.8℃，我们立即查尿常规（白细胞阴性）、胸片（无渗出），最后发现是“盖太厚捂的”——这也提醒我们：并发症观察要“细致但不恐慌”，需结合多项指标综合判断。08健康教育健康教育出院前，我常说：“医院是‘加油站’，回家后的自我管理才是‘长途驾驶的关键’。”对慢肾合并水肿患者，健康教育要“具体到细节”，让患者“听得懂、做得到”。饮食指导：“三控一补”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1控盐：每日＜3g（用限盐勺，避免隐形盐——如面包、饼干）；控水：前一日尿量+500ml（用带刻度的水杯，记录每日饮水量）；控蛋白：0.8g/kg/d（用“手掌法”估算——1掌心瘦肉≈50g蛋白）；补维生素：多吃新鲜蔬菜（如冬瓜、黄瓜，有利水作用），避免高钾食物（如香蕉、橘子，血钾高时需限制）。王女士出院时，我给她送了一个“饮食日记本”，封面上写着：“今天吃了多少盐？喝了多少水？记下来，就是对肾脏最好的保护。”用药指导：“三不原则”不随意停药：利尿剂、降压药需长期规律服用（王女士曾问“水肿消了能不能停药？”我解释“停药后水钠会再次潴留，血压也会反弹”）；01不自行加药：避免中药偏方（很多中药含马兜铃酸，伤肾）；02不忘监测：定期查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能（3个月一次），测血压（每日早晚各1次，记录在本子上）。03生活方式指导：“三个避免”避免劳累：每日保证8小时睡眠，避免熬夜（王女士说“以后不带外孙熬夜了”，我点赞“对，身体是第一位的”）；避免感染：季节交替时戴口罩，不去人多的地方（如超市）；避免受伤：水肿皮肤脆弱，修剪指甲防抓挠，穿软底鞋防磕碰。心理指导：“两个学会”学会倾诉：和家人、肾友群交流（我帮她加入了医院的“慢肾患者群”）；学会放松：每日冥想10分钟（教她用“深呼吸法”——吸气4秒，屏住4秒，呼气6秒）。出院时，王女士拉着我的手说：“以前觉得这病没法治，现在知道只要自己注意，能慢慢好。”这就是健康教育的意义——不仅教“怎么做”，更给“希望”。09总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的感受是：慢