2025年中国心力衰竭诊断及治疗指南

2025年中国心力衰竭诊断及治疗指南一、引言心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率和死亡率居高不下，严重影响患者的生活质量和寿命，给社会和家庭带来沉重负担。为了进一步规范中国心衰的诊断和治疗，提高临床诊治水平，结合近年来的最新研究成果和临床实践经验，特制定本。二、流行病学随着人口老龄化的加剧以及心血管疾病防治水平的提高，心血管病患者的生存时间延长，心衰的患病率呈逐年上升趋势。目前我国心衰患者数量众多，且地域分布存在一定差异，经济发达地区因人口老龄化和心血管危险因素控制不佳等因素，心衰发病率较高。同时，心衰的死亡率依然可观，5年生存率与恶性肿瘤相仿。不同病因导致的心衰比例也在发生变化，冠心病、高血压等依然是主要病因，但心肌病等其他病因所致心衰的占比有所增加。三、病因与发病机制（一）病因1.原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。长期的心肌缺血导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌纤维化，影响心脏的收缩和舒张功能。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接损害心肌，导致心肌结构和功能异常。心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等也可导致心肌损害。2.心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重：常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等疾病。压力负荷增加使心室射血阻力增大，长期可导致心室肥厚，最终发展为心衰。容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全（如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全）、先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）以及全身性血容量增多的情况（如慢性贫血、甲状腺功能亢进等）。（二）发病机制心衰的发生发展是一个复杂的病理生理过程，涉及神经体液机制激活、心肌重构、细胞凋亡等多个环节。1.神经体液机制激活交感神经系统激活：心衰时，心输出量减少，交感神经系统反射性兴奋，去甲肾上腺素分泌增加。短期内可使心肌收缩力增强、心率加快，维持心输出量。但长期过度激活可导致心肌细胞凋亡、心律失常，增加心脏后负荷。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活：心输出量减少和肾血流量降低激活RAAS，使血管紧张素Ⅱ和醛固酮分泌增加。血管紧张素Ⅱ具有强烈的缩血管作用，增加心脏后负荷，同时促进心肌和血管平滑肌细胞增生肥大，参与心肌重构。醛固酮可导致水钠潴留，增加血容量，加重心脏前负荷，还可促进心肌纤维化。2.心肌重构心肌重构是心衰发生发展的关键环节，包括心肌细胞肥大、凋亡，细胞外基质增加和心肌组织纤维化等。神经体液因子、机械应力等多种因素参与心肌重构过程，导致心肌结构和功能的改变，最终使心脏泵血功能下降。3.细胞凋亡在缺血、缺氧、氧化应激等因素作用下，心肌细胞发生凋亡。细胞凋亡的增加导致心肌细胞数量减少，影响心脏的正常功能，促进心衰的进展。四、分类与分期（一）分类1.按心衰发生的部位分类左心衰竭：主要由左心室受损或负荷过重引起，以肺循环淤血为主要表现，常见症状有呼吸困难、咳嗽、咳痰等。右心衰竭：多因右心室后负荷增加或心肌病变所致，以体循环淤血为主要特征，表现为下肢水肿、腹胀、肝大等。全心衰竭：左、右心功能均受损，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。2.按心衰发生的时间和速度分类急性心力衰竭：起病急骤，病情发展迅速，常因急性心肌梗死、严重心律失常等原因导致，可在短时间内出现严重的呼吸困难、肺水肿等症状。慢性心力衰竭：病情进展缓慢，多由慢性心脏疾病逐渐发展而来，患者长期存在呼吸困难、乏力、水肿等症状，病情可反复急性发作。3.按射血分数分类射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）＜40%，心肌收缩功能明显减退，是传统意义上的心衰类型。射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF为40%49%，其病理生理机制、治疗反应和预后介于HFrEF和射血分数保留的心衰（HFpEF）之间。射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，主要由心室舒张功能障碍引起，多见于老年女性、合并有高血压、糖尿病等疾病的患者。（二）分期参照美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的心衰分期方法，结合我国国情进行如下分期：1.A期（前心衰阶段）：患者存在心衰的高危因素，如高血压、冠心病、糖尿病等，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。2.B期（前临床心衰阶段）：患者有心脏结构异常，如左心室肥厚、心肌梗死病史等，但仍无心衰的症状和体征。3.C期（临床心衰阶段）：患者有基础心脏病，且出现了心衰的症状和体征，如呼吸困难、乏力、水肿等。4.D期（难治性终末期心衰阶段）：患者虽经严格的优化药物治疗，仍有心衰的症状和体征，生活质量严重受影响，需反复住院或需特殊治疗，预后极差。五、诊断（一）症状和体征1.左心衰竭症状：不同程度的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿。患者还可出现咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头晕、心慌等症状。体征：肺部湿啰音是左心衰竭的重要体征，可从局限于肺底部直至全肺。心脏体征包括心脏扩大、心率增快、舒张期奔马律等。2.右心衰竭症状：主要表现为体循环淤血相关症状，如胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，以及下肢水肿。体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等是右心衰竭的典型体征，严重者可出现胸水、腹水。3.全心衰竭同时具有左、右心衰竭的症状和体征，但当右心衰竭出现后，肺淤血的症状可有所减轻。（二）实验室检查1.利钠肽检测B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NTproBNP）是诊断心衰和评估预后的重要生物标志物。BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L时，基本可排除急性心衰；在慢性心衰患者中，BNP＜35ng/L、NTproBNP＜125ng/L时，可排除心衰诊断。但利钠肽水平受年龄、性别、肾功能等多种因素影响，解读时需综合考虑。2.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高提示心肌损伤，在急性心肌梗死、重症心肌炎等导致的心衰患者中可明显升高。同时，cTn升高也与心衰患者的预后不良相关。3.其他实验室检查血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）检查有助于了解患者的一般情况和基础疾病，评估患者的心衰病因和病情严重程度。（三）影像学检查1.X线检查可显示心脏大小和形态，了解肺淤血情况。肺淤血时可见肺门血管影增强，上肺血管影增多、增粗；肺水肿时可见蝶形阴影。2.超声心动图是诊断心衰最常用的检查方法，可准确测量心脏的结构和功能参数，如左心室舒张末期内径、收缩末期内径、LVEF等。还可观察心脏瓣膜的形态和功能，发现心肌病变等。3.心脏磁共振成像（CMR）对心肌病变的诊断价值较高，可清晰显示心肌的结构和功能，鉴别心肌梗死、心肌病等病因。对于一些超声心动图诊断不明确的病例，CMR可提供更准确的诊断信息。4.核素心室造影及核素心肌灌注显像可测定左心室容积、LVEF及室壁运动情况，评估心肌灌注情况，有助于冠心病的诊断和鉴别诊断。（四）心功能评估1.纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起心衰症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。2.6分钟步行试验让患者在平坦地面上尽可能快地行走，测量6分钟内的步行距离。根据步行距离将心功能分为轻、中、重度损害：426550m为轻度，150425m为中度，＜150m为重度。该试验简单易行，可反映患者的运动耐力和心功能状态。六、治疗（一）治疗目标提高患者的生活质量，改善症状，延缓疾病进展，降低再住院率和死亡率。（二）一般治疗1.生活方式管理饮食：控制钠盐摄入，轻度心衰患者每日食盐摄入量应控制在23g，中重度心衰患者应＜2g。同时，应适当控制液体入量，避免过度饮水。运动：病情稳定的心衰患者应鼓励进行适当的运动锻炼，如散步、太极拳等。运动强度和时间应根据患者的心功能状态和运动耐力逐渐增加。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒可加重心脏负担，不利于心衰的控制，患者应戒烟，限制饮酒量。2.心理和社会支持心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理因素可影响患者的治疗依从性和预后。因此，应关注患者的心理状态，给予心理疏导和支持，必要时可请心理医生协助治疗。（三）药物治疗1.射血分数降低的心衰（HFrEF）的药物治疗肾素血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗HFrEF的基石药物，可抑制RAAS激活，减轻心脏前后负荷，延缓心肌重构。常用药物有卡托普利、依那普利等。不能耐受ACEI的患者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦、缬沙坦等。近年来，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦已被推荐用于有症状的HFrEF患者，其疗效优于ACEI或ARB。β受体阻滞剂可抑制交感神经系统激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。使用时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到目标剂量或最大耐受剂量。醛固酮受体拮抗剂螺内酯是常用的醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的生物学效应，减轻水钠潴留，抑制心肌纤维化。对于NYHA心功能ⅡⅣ级的HFrEF患者，可在使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂的基础上加用螺内酯。利尿剂是治疗心衰水肿的主要药物，可减轻心脏前负荷，缓解症状。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如氨苯蝶啶、阿米洛利）。应根据患者的水肿程度和肾功能情况选择合适的利尿剂，并注意监测电解质和肾功能。强心剂洋地黄类药物（如地高辛）可增强心肌收缩力，减慢心率，适用于伴有快速心房颤动的HFrEF患者。但使用时应注意监测血药浓度，避免中毒。新型强心药物如左西孟旦等，可用于急性失代偿性心衰的治疗。2.射血分数中间值的心衰（HFmrEF）的药物治疗目前HFmrEF的治疗尚无特异性药物，可参考HFrEF的治疗原则，根据患者的具体情况选择药物，积极控制血压、血糖等危险因素。3.射血分数保留的心衰（HFpEF）的药物治疗HFpEF的治疗主要是针对病因和症状进行处理。控制血压、血糖，改善心肌缺血，减轻体重等是治疗的关键。利尿剂可用于缓解肺淤血和外周水肿症状，但应避免过度利尿。目前尚无证据表明ACEI、ARB、β受体阻滞剂等药物能降低HFpEF患者的死亡率。（四）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）适用于符合以下条件的HFrEF患者：LVEF≤35%，窦性心律，左束支传导阻滞且QRS时限≥150ms，NYHA心功能ⅢⅣ级。CRT可通过双心室起搏，使左右心室同步收缩，改善心脏功能，提高患者的生活质量和生存率。2.植入式心律转复除颤器（ICD）对于有心脏性猝死高危因素的HFrEF患者，如曾发生过心脏骤停、室性心动过速等，ICD可有效预防心脏性猝死的发生。3.心脏移植对于终末期心衰患者，经优化药物治疗和其他治疗方法效果不佳时，心脏移植是唯一有效的治疗手段。但由于供体短缺等因素，心脏移植的应用受到一定限制。4.姑息治疗对于难治性终末期心衰患者，姑息治疗可缓解患者的症状，提高生活质量。包括缓解呼吸困难、控制疼痛、提供心理支持等。七、预防对于心衰的预防，应从源头抓起，积极控制心血管危险因素。1.