2025年中医内科学正高职称考试试题及答案

2025年中医内科学正高职称考试试题及答案一、论述题（每题30分，共60分）1.结合《素问·至真要大论》“诸气愤郁，皆属于肺”及《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》相关理论，试述肺胀的病机演变规律及分期论治要点。答案：肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一类病证，以喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、憋闷如塞为主要表现。其病机演变可结合经典理论从以下三方面分析：（1）核心病机与“气郁”关联：《素问·至真要大论》言“诸气愤郁，皆属于肺”，指出肺气郁滞是肺胀发病的初始环节。长期咳嗽、哮病等耗伤肺气，肺失宣降，气壅于胸，发为胀满；气郁则津停为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，进一步加重气机阻滞，形成“气滞-痰阻-血瘀”的病理链条。（2）病机演变的阶段性：①早期（肺脾两虚，痰浊壅肺）：病位在肺，渐及于脾。肺虚则气不化津，脾虚则痰浊内生，症见咳嗽痰多、色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，舌淡苔白腻，脉滑。治以健脾益肺、化痰降气，方选六君子汤合三子养亲汤加减，党参、白术健脾，半夏、茯苓化痰，苏子、莱菔子降气。②中期（痰热郁肺，或寒饮伏肺）：痰浊久郁化热，或外感风寒引动内饮，出现痰黄黏稠、身热口渴（痰热）或痰白清稀、背寒肢冷（寒饮）。痰热者用越婢加半夏汤，石膏、黄芩清泄肺热，半夏、杏仁化痰；寒饮者用小青龙汤，麻黄、桂枝温散表寒，细辛、干姜温化寒饮。③晚期（肺肾两虚，心阳受累）：肺病及肾，肾不纳气则动则喘甚、呼多吸少；肺病及心，心脉瘀阻则面唇紫绀、心悸水肿。偏于肾气虚者用平喘固本汤（党参、冬虫夏草、胡桃肉补肾纳气），偏于肾阳虚者用真武汤（附子、茯苓温肾利水），心脉瘀阻明显加丹参、红花活血化瘀。（3）分期论治要点：早期以“通”为要，祛痰利气；中期注重“清”“温”分治，兼顾扶正；晚期强调“补”“通”并施，肺肾心同调，同时需注意“痰瘀伏肺”贯穿全程，可酌加浙贝母、水蛭等化痰祛瘀之品。2.试述糖尿病（消渴）“三多一少”症状不典型时的辨证思路，并结合《医学心悟·三消》“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”理论，提出具体临床应用方法。答案：现代临床中，部分糖尿病患者“多饮、多食、多尿、消瘦”症状不典型，仅表现为乏力、口干、肢体麻木或皮肤瘙痒等，需结合舌脉、实验室指标（如空腹血糖、糖化血红蛋白）及体质特点辨证：（1）辨证思路：①首辨病性：虽无典型“三多”，但本质仍为阴虚为本、燥热为标，或兼气虚、血瘀。如乏力明显属气阴两虚，肢体麻木属络脉瘀阻，皮肤瘙痒属阴虚风燥。②结合体质：肥胖患者多兼痰浊，舌淡胖苔腻；瘦弱者多阴虚，舌红少津；病程长者多夹瘀，舌暗或有瘀斑。③参考实验室指标：血糖波动大、易饥饿者多胃热；餐后血糖高、脘腹痞满者多脾虚；尿糖持续阳性者多肾失固摄。（2）《医学心悟》理论的临床应用：①上消（肺胃阴虚）：症见口干咽燥、饮水不多、干咳少痰，舌边尖红，苔薄少津。治以润肺清胃，方用消渴方合沙参麦冬汤。天花粉、生地润肺生津，石膏、知母清胃热，沙参、麦冬养肺阴，可加葛根升津，现代研究葛根素可改善胰岛素抵抗。②中消（胃热脾虚）：无多食但脘腹胀满、大便不调（或干或溏），舌淡红苔薄黄。治以清胃滋肾，兼健脾。清胃用黄连、栀子，滋肾用山药、山茱萸，健脾用白术、茯苓，方选玉女煎合七味白术散。石膏、知母清胃热，山药、熟地滋肾阴，白术、葛根健脾升清，针对“胃热脾虚”的矛盾病机。③下消（肾阴肾阳两虚）：无多尿但夜尿频、腰膝酸软、手足心热或畏寒，舌淡红或淡胖。治以滋肾补肺，阴阳双调。肾阴虚用六味地黄丸加五味子、金樱子固摄；肾阳虚用金匮肾气丸，附子、肉桂少火生气，配麦冬、天冬补肺阴，避免温燥伤肺。（3）不典型症状的加减：乏力加黄芪、太子参益气；肢体麻木加鸡血藤、地龙通络；皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子祛风止痒；兼痰浊加苍术、陈皮化湿；血瘀加丹参、赤芍活血。二、案例分析题（40分）患者王某，男，68岁，2024年10月初诊。主诉：反复胸闷胸痛5年，加重伴心悸1周。现病史：5年前因情绪激动出现胸骨后闷痛，持续5分钟，休息后缓解，诊断为“冠心病”，长期服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林。1周前因劳累后胸闷加重，每日发作2-3次，每次持续10分钟，含服硝酸甘油缓解不明显，伴心悸、气短、乏力，夜间不能平卧，双下肢轻度水肿。刻下症：神疲懒言，面色晄白，形寒肢冷，胸闷如窒，时作刺痛，夜间尤甚，纳少便溏，舌淡紫、苔白滑，脉沉细结代。要求：（1）中医病名、证型；（2）病机分析；（3）治法、代表方及药物组成；（4）调护要点。答案：（1）中医病名：胸痹；证型：心肾阳虚，痰瘀互结。（2）病机分析：患者年高体弱，心肾阳气渐衰。肾阳虚则不能温煦心阳，心阳不振，鼓动无力，血行瘀滞（面色晄白、胸闷刺痛、舌淡紫）；脾阳失于肾阳温煦，运化失职，水湿内停为痰（纳少便溏、苔白滑）；痰瘀阻滞心脉，加重胸阳不展（胸闷如窒）；阳气虚衰，不能温养四末则形寒肢冷；心失所养则心悸，肾不纳气、水饮上犯则气短、夜间不能平卧；脉沉细为阳虚，结代为心脉瘀阻。（3）治法：温补心肾，化痰祛瘀，通阳利水。代表方：参附汤合真武汤加减。药物组成：人参10g（另煎）、附子9g（先煎）、黄芪30g、桂枝12g、茯苓20g、白术15g、赤芍12g、丹参15g、薤白10g、葶苈子12g（包煎）、炙甘草6g。方解：人参、附子大补心肾阳气；黄芪、桂枝助阳益气，温通心脉；茯苓、白术健脾利水；赤芍、丹参活血化瘀；薤白通阳散结，豁痰下气；葶苈子泻肺行水，缓解胸闷喘促；炙甘草调和诸药，兼能复脉。（4）调护要点：①起居：避风寒，减少夜间外出，保证充足睡眠，取半卧位减轻呼吸困难；②饮食：忌生冷、油腻，宜食温补之品（如羊肉、山药粥），限盐（每日＜5g），少