腹痛诊疗指南2025

腹痛诊疗指南2025版腹痛的定义与概述腹痛是一种常见的临床症状，指剑突下至耻骨联合以上部位发生的疼痛，可由多种原因引起，涉及多个系统的疾病。其疼痛性质、程度、发作频率和伴随症状各异，准确的诊断和合理的治疗对于改善患者预后至关重要。诊断流程详细病史采集1.一般情况：了解患者的年龄、性别、职业、饮食习惯等基本信息。例如，儿童腹痛可能与肠道寄生虫感染、肠系膜淋巴结炎等有关；女性患者需考虑妇科疾病，如痛经、卵巢囊肿蒂扭转等。2.腹痛特征起病情况：急性起病的腹痛常见于胃肠穿孔、胆绞痛、肾绞痛等；慢性起病的腹痛可能与消化性溃疡、慢性胆囊炎等有关。疼痛部位：一般来说，右上腹疼痛可能提示胆囊炎、胆结石；左上腹疼痛可能与胃溃疡、胰腺炎有关；脐周疼痛常见于小肠疾病，如肠炎、肠梗阻；右下腹疼痛典型的是阑尾炎；下腹部疼痛需考虑膀胱炎、盆腔炎等。疼痛性质：绞痛多为空腔脏器痉挛、梗阻所致，如胆绞痛、肾绞痛；钝痛或隐痛常见于内脏性疼痛，如胃炎、肝炎；烧灼样痛多见于胃酸分泌过多引起的食管或胃黏膜刺激，如胃食管反流病。疼痛程度：疼痛程度可分为轻度、中度和重度。轻度疼痛患者尚可忍受，不影响日常生活；中度疼痛会影响患者的睡眠和日常活动；重度疼痛患者往往难以忍受，常伴有面色苍白、大汗淋漓等症状。疼痛时间：了解腹痛是持续性还是间歇性发作，以及发作的时间规律。例如，胃溃疡的疼痛多在进食后半小时至1小时出现，而十二指肠溃疡的疼痛常在空腹时发作。3.伴随症状发热：伴有发热提示可能存在感染性疾病，如胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎等。低热可能为慢性炎症，高热则多见于急性感染。呕吐：呕吐物的性质和量对诊断有重要意义。呕吐胃内容物可能为胃炎、幽门梗阻；呕吐胆汁可能提示十二指肠梗阻；呕吐咖啡样物质或鲜血则可能有上消化道出血。腹泻：腹痛伴腹泻常见于肠道感染、炎症性肠病、食物中毒等。水样便可能为病毒性肠炎，脓血便多见于细菌性痢疾。黄疸：伴有黄疸提示可能存在肝胆系统疾病，如胆囊炎、胆结石、肝炎、胆管癌等。血尿：腹痛伴血尿可能为泌尿系统结石、感染、肿瘤等。体格检查1.全身检查：观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。评估患者的一般状况，如精神状态、面色、营养状况等。2.腹部检查视诊：观察腹部外形是否对称，有无膨隆或凹陷，有无胃肠型及蠕动波等。例如，肠梗阻患者可见肠型及蠕动波。触诊：按照先浅后深的顺序触诊腹部，检查有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。明确压痛的部位、程度和范围，以及有无肿块。例如，阑尾炎患者麦氏点有明显压痛。叩诊：检查肝浊音界是否正常，有无移动性浊音等。肝浊音界缩小或消失可能提示胃肠穿孔；移动性浊音阳性提示腹腔内有较多液体。听诊：听诊肠鸣音的频率、音调及强度。肠鸣音亢进可能为肠梗阻早期；肠鸣音减弱或消失可能提示肠麻痹。实验室检查1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示可能存在感染；血红蛋白降低可能有贫血，需警惕消化道出血。2.血生化：肝功能检查可了解肝脏功能状态，如转氨酶升高可能提示肝炎；淀粉酶升高对诊断胰腺炎有重要价值；肾功能检查可评估肾脏功能，血肌酐、尿素氮升高可能提示肾功能损害。3.凝血功能：对于怀疑有消化道出血的患者，检查凝血功能有助于判断出血的原因和指导治疗。4.尿常规：检查有无红细胞、白细胞、蛋白尿等，有助于泌尿系统疾病的诊断。5.粪便常规：检查有无红细胞、白细胞、虫卵等，对肠道感染、寄生虫病等有诊断意义。6.妊娠试验：对于育龄女性腹痛患者，妊娠试验有助于排除宫外孕等妇科疾病。影像学检查1.X线检查腹部平片：可观察有无膈下游离气体，对胃肠穿孔的诊断有重要价值；还可观察肠管内有无气液平面，有助于肠梗阻的诊断。胸部X线：排除胸部疾病引起的放射性腹痛，如胸膜炎、肺炎等。2.超声检查：对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等实质性脏器及泌尿系统、妇科器官进行检查，可发现脏器的形态、大小、结构等异常，如胆囊炎可见胆囊壁增厚、毛糙；胆结石可见强回声光团伴声影；卵巢囊肿可显示卵巢内的液性暗区。3.CT检查：对于一些复杂的腹痛病因，如腹部肿瘤、腹部创伤等，CT检查能提供更详细的解剖结构信息，有助于明确病变的部位、范围及与周围组织的关系。4.MRI检查：对软组织的分辨能力较强，在诊断肝脏、胰腺等脏器的病变及神经系统疾病引起的腹痛方面有一定优势。常见腹痛疾病的诊断与治疗消化性溃疡1.诊断：根据慢性、周期性、节律性上腹痛的特点，结合胃镜检查发现溃疡病灶即可确诊。胃镜检查还可进行病理活检，以排除恶性病变。2.治疗药物治疗：使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合；胃黏膜保护剂（如硫糖铝、枸橼酸铋钾等）可保护胃黏膜。对于幽门螺杆菌感染阳性的患者，需进行根除幽门螺杆菌治疗，常用的方案为质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素。手术治疗：对于出现严重并发症，如大出血、穿孔、幽门梗阻等，经内科治疗无效时，可考虑手术治疗。胆囊炎1.诊断：右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐等症状，结合超声检查发现胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内有结石等表现可诊断。2.治疗非手术治疗：适用于症状较轻的患者，包括禁食、胃肠减压、抗感染（选用对革兰阴性菌及厌氧菌有效的抗生素，如头孢菌素类、甲硝唑等）、解痉止痛（如阿托品、山莨菪碱等）等治疗。手术治疗：对于症状严重、反复发作或伴有胆囊结石的患者，可考虑手术切除胆囊。手术方式包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。阑尾炎1.诊断：典型的转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛，结合血常规白细胞升高，超声检查发现阑尾肿大等表现可诊断。2.治疗手术治疗：一旦确诊，原则上应尽早行阑尾切除术。手术方式包括传统的开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术。非手术治疗：适用于早期单纯性阑尾炎、患者拒绝手术或存在手术禁忌证的情况，主要采用抗感染、补液等治疗。肠梗阻1.诊断：根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状，结合腹部X线或CT检查发现肠管扩张、气液平面等表现可诊断。同时，需进一步明确肠梗阻的原因、部位和类型。2.治疗非手术治疗：包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染等。通过非手术治疗，部分粘连性肠梗阻患者可缓解症状。手术治疗：对于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻等，应尽早手术治疗，解除梗阻原因。泌尿系统结石1.诊断：腰腹部绞痛，可向下腹部及会阴部放射，伴有血尿，结合超声、CT等检查发现泌尿系统内有结石回声或高密度影可诊断。2.治疗保守治疗：对于直径小于0.6cm的结石，可通过多饮水、多运动、服用排石药物等方法促进结石排出。体外冲击波碎石：适用于直径小于2cm的肾结石和输尿管上段结石。手术治疗：对于较大的结石或保守治疗、体外冲击波碎石无效的患者，可采用经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术等手术方法治疗。腹痛治疗的一般原则1.病因治疗：针对不同的病因进行相应的治疗，如抗感染、手术解除梗阻、治疗肿瘤等。2.对症治疗止痛：在明确诊断的前提下，可适当使用止痛药物。对于轻度疼痛，可选用非甾体类抗炎药（如布洛芬）；对于中度疼痛，可选用弱阿片类药物（如曲马多）；对于重度疼痛，可选用强阿片类药物（如吗啡），但需注意药物的不良反应和成瘾性。止吐：可选用甲氧氯普胺、昂丹司琼等药物缓解呕吐症状。止泻：对于腹泻患者，可根据病因选用止泻药物，如蒙脱石散等。3.支持治疗：对于病情较重、不能进食或有脱水、电解质紊乱的患