2025中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2025中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南营养风险筛查与评估是合理应用肠外肠内营养的基础。对成人患者进行早期、全面的营养筛查与评估，有助于及时发现存在营养风险或营养不良的患者，为后续营养支持治疗提供依据。营养风险筛查应在患者入院后尽早进行。常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）等。NRS2002是目前应用较为广泛的工具，它综合考虑了患者的疾病严重程度、营养状态受损程度以及年龄等因素。对于患有慢性疾病且存在进食减少、体重下降等情况的患者，应高度怀疑存在营养风险，及时采用NRS2002进行筛查。若筛查结果提示营养风险（NRS2002评分≥3分），则需进一步进行全面的营养评估。全面营养评估应涵盖患者的饮食摄入情况、人体测量指标、实验室检查指标等多个方面。饮食摄入情况可通过24小时膳食回顾、食物频率问卷等方法进行评估，了解患者每日的能量、蛋白质、维生素及矿物质等营养素的摄入量。人体测量指标包括体重、身高、体重指数（BMI）、上臂围、皮褶厚度等。BMI是评估患者营养状态的常用指标，正常范围为18.5-23.9kg/m²，低于18.5kg/m²提示可能存在营养不良。实验室检查指标如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，可反映患者的蛋白质代谢状态。血清白蛋白水平低于30g/L通常提示患者存在蛋白质营养不良。此外，还可检测患者的血常规、电解质、血糖、血脂等指标，了解患者的整体健康状况。肠外营养的临床应用肠外营养（PN）是指通过静脉途径为患者提供全面的营养素，以满足患者的营养需求。当患者无法通过胃肠道摄入足够的营养素时，PN是一种重要的营养支持手段。1.适应证：胃肠道功能障碍：如短肠综合征、肠梗阻、重症胰腺炎等患者，由于胃肠道功能受损，无法正常消化和吸收营养素，可考虑采用PN支持。高分解代谢状态：严重创伤、烧伤、大手术后等患者，机体处于高分解代谢状态，能量和蛋白质需求增加，胃肠道无法满足其需求时，PN可作为补充营养的重要方式。无法经口进食超过7天：如昏迷、吞咽困难等患者，若预计无法经口进食超过7天，应及时给予PN支持。2.营养液的配制：肠外营养液应包含碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质和水等营养素。碳水化合物一般选用葡萄糖，是提供能量的主要来源之一。脂肪乳剂可提供必需脂肪酸和能量，常用的有长链脂肪乳、中长链脂肪乳等。蛋白质来源主要是氨基酸制剂，应根据患者的病情和营养需求选择合适的氨基酸配方。营养液的配制应在严格的无菌条件下进行，通常采用“全合一”的配制方法，即将各种营养素混合在一个输液袋中，以减少污染的机会。配制好的营养液应在24小时内输完。3.输注途径：外周静脉输注：适用于短期（<2周）、营养支持需求不高的患者。外周静脉输注操作相对简单，但由于营养液渗透压较高，容易引起静脉炎等并发症。中心静脉输注：包括经颈内静脉、锁骨下静脉等途径置入中心静脉导管。中心静脉输注可耐受较高渗透压的营养液，适用于长期、大量的营养支持，但存在感染、血栓形成等并发症的风险，需要严格的护理和监测。4.监测与并发症防治：在PN治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标。定期评估患者的营养状况，调整营养液的配方和输注速度。常见的并发症包括感染性并发症和代谢性并发症。感染性并发症如中心静脉导管相关感染，应严格遵守无菌操作原则，加强导管护理，一旦发生感染，应及时拔除导管并进行抗感染治疗。代谢性并发症如高血糖、低血糖、高血脂等，应根据患者的血糖、血脂变化情况，调整营养液中葡萄糖和脂肪乳剂的用量，并给予相应的治疗。肠内营养的临床应用肠内营养（EN）是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式，与PN相比，EN更符合生理状态，能维持胃肠道的正常结构和功能，减少感染等并发症的发生。1.适应证：胃肠道有一定功能的患者：只要患者胃肠道功能存在，即使部分功能受损，如胃肠部分梗阻解除后、轻度短肠综合征等，都应优先考虑EN支持。意识障碍但胃肠道功能正常的患者：如昏迷患者，可通过鼻胃管、鼻空肠管等途径给予EN。预计进食不足超过1周的患者：如恶性肿瘤放化疗期间、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等患者，若预计经口进食不足超过1周，应尽早启动EN。2.喂养途径：口服：对于能够自主进食但摄入量不足的患者，可鼓励口服补充肠内营养制剂。管饲：包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等途径。鼻胃管置管简单，适用于短期（<4周）EN支持；鼻空肠管可减少反流和误吸的风险，适用于胃动力障碍、反流性食管炎等患者；胃造瘘和空肠造瘘适用于需要长期EN支持的患者。3.营养液的选择：整蛋白型肠内营养制剂：适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者，其营养成分完整，口感较好。短肽型肠内营养制剂：对于胃肠道消化吸收功能轻度受损的患者，短肽型制剂更容易被消化和吸收。氨基酸型肠内营养制剂：适用于胃肠道消化吸收功能严重受损的患者，如短肠综合征患者。4.喂养方式：间歇性重力滴注：将营养液通过输液器经喂养管缓慢滴入胃肠道，每次滴注时间约30-60分钟，每天滴注4-6次。这种方法适用于胃肠道耐受性较好的患者。连续性泵饲：使用肠内营养输注泵持续匀速地将营养液输入胃肠道，适用于胃肠道耐受性较差、需要严格控制输注速度的患者。5.监测与并发症防治：监测患者的胃肠道耐受性，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。定期评估患者的营养状况，根据患者的反应调整营养液的配方、浓度和输注速度。常见并发症包括胃肠道并发症和机械性并发症。胃肠道并发症如腹泻、腹胀等，可能与营养液的配方、输注速度、温度等因素有关，应及时调整相关参数，并给予对症治疗。机械性并发症如喂养管堵塞、移位等，应定期检查喂养管的位置和通畅情况，采用正确的冲管方法，避免喂养管堵塞。营养支持治疗的实施与管理营养支持治疗应遵循个体化原则，根据患者的具体病情、营养状况、胃肠道功能等因素制定合理的营养支持方案。1.多学科团队协作：营养支持治疗需要医生、护士、营养师等多学科团队的协作。医生负责评估患者的病情和营养需求，制定营养支持方案；护士负责营养液的输注和护理，观察患者的反应；营养师负责营养评估、营养液的配制和调整等工作。2.营养支持治疗的调整：在营养支持治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状况改善情况等及时调整营养支持方案。如患者胃肠道功能逐渐恢复，应逐渐减少PN的用量，增加EN的比例，最终过渡到经口进食。3.健康教育：向患者及其家属进行营养知识的健康教育，提高他们对营养支持治疗的认识和依从性。告知