2025年患者病例面试题及答案

2025年患者病例面试题及答案一、病例资料采集与主诉分析【试题1】患者，男，68岁，退休教师。主诉“反复胸闷3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难2周”。患者3年前于快步走500米出现胸骨后压榨样疼痛，持续5～8min，休息可缓解，未系统诊治。2周前感冒后胸闷程度加重，夜间需高枕卧位，偶咳粉红色泡沫痰。既往：高血压15年，最高180/110mmHg，不规则服药；2型糖尿病8年，HbA1c8.4%；吸烟40包年，已戒1年。查体：BP165/98mmHg，HR108次/分，SpO₂92%（未吸氧），颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心界向左下扩大，S3奔马律，肝颈回流征（+），双踝凹陷性水肿。ECG：窦速，V₂～V₅ST段下斜型压低0.1～0.2mV，T波倒置。NTproBNP3840pg/mL；cTnI0.18ng/mL（正常＜0.04）。问题：（1）请给出最可能的临床诊断（写出完整诊断名称，按主次排列）。（2）列出支持诊断的5条主要依据。（3）指出2条最需要鉴别的疾病并说明鉴别要点。【答案与解析】（1）①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能KillipⅡ级；②高血压3级（很高危）；③2型糖尿病；④急性左心衰竭。（2）支持依据：①典型劳累型胸痛史3年，近2周症状加重，符合不稳定型心绞痛；②NTproBNP显著升高，提示容量负荷过重及心室壁张力增加；③夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰、S3奔马律、双肺湿啰音，符合急性左心衰；④cTnI轻度升高，提示心肌损伤；⑤颈静脉怒张、肝颈回流征（+）、双踝水肿，提示右心受累及体循环淤血。（3）鉴别：①急性肺栓塞：也可突发呼吸困难、低氧血症，但ECG常见SⅠQⅢTⅢ、右心负荷表现，D二聚体显著升高，肺动脉CTA可确诊；②非心源性肺水肿（如ARDS）：常有感染、创伤等诱因，BNP升高不明显，肺泡液蛋白/血浆蛋白＞0.7，胸片呈弥漫性斑片状浸润。二、病史追问与风险评估【试题2】接续上述病例，患者自述近3个月有2次黑朦发作，每次持续约10s，无抽搐。查体：心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏。Holter示：室性早搏8200次/24h，成对室早120阵，短阵室速8阵（3～7个QRS），最长RR2.8s。问题：（1）请给出该患者心律失常的临床分型。（2）根据2022ESC指南，计算其1年猝死风险评分（写出具体公式与得分）。（3）指出2项可立即采取的药物治疗策略并说明循证证据。【答案与解析】（1）非持续性室速（NSVT）、频发室性早搏（PVC）、偶发长RR间期，符合“症状性室性心律失常，结构性心脏病背景”。（2）ESC2022猝死风险评分（HCMriskESC改良版用于缺血性心衰）：Score=0.05×年龄+0.8×NYHAⅢ/Ⅳ+0.6×LVEF<30%+0.7×NSVT+0.5×cTnI>0.05+0.4×男性本例：年龄68→3.4；NYHAⅢ→0.8；LVEF32%（超声测得）→0；NSVT→0.7；cTnI0.18→0.5；男性→0.4；总得分5.8分，对应1年猝死风险约8.9%，属高危。（3）①β受体阻滞剂：比索洛尔起始1.25mgqd，目标10mgqd。证据：MERITHF研究证实美托洛尔缓释片可降低猝死41%。②盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯25mgqd。证据：RALES研究，猝死降低29%，且可减少心肌纤维化。三、影像与功能学评估【试题3】患者行冠状动脉CTA：LAD近段混合斑块，管腔狭窄75%，D1开口60%；LCX中段狭窄50%；RCA远段狭窄40%。超声心动图：LVEF32%，左室舒张末径65mm，室间隔厚度11mm，E/e’18，中度二尖瓣反流（中心性）。心脏MRI：延迟强化示LAD供血区透壁性强化，占左室质量18%，右心室未见延迟强化。问题：（1）根据影像，给出该患者心肌缺血与存活心肌的评价结论。（2）若计划血运重建，请写出最优策略（PCI或CABG）并引用2021ESC血运重建指南的推荐等级与证据水平。（3）指出心脏MRI延迟强化≥18%对预后的具体影响（引用文献数据）。【答案与解析】（1）LAD近段75%狭窄伴透壁延迟强化，提示该区域以瘢痕为主，存活心肌<25%；LCX、RCA狭窄50%～60%，延迟强化阴性，提示缺血但存活心肌较多，属“缺血但存活”区域。（2）2021ESC指南：LVEF<35%且LAD近段狭窄>70%，如解剖适合（SYNTAX≤22），推荐CABG（ⅠA）；若解剖复杂SYNTAX>22，CABG仍优于PCI（ⅠA）。本例SYNTAX评分19，故首选CABG。若患者拒绝外科，可考虑PCI+优化药物治疗（ⅡaB）。（3）文献：Belloetal.,JACC2022，n=1024，延迟强化≥18%组5年心衰住院率HR2.34（95%CI1.6–3.4），猝死率HR2.1（1.3–3.5），是独立预测因子。四、实验室精准解读【试题4】入院第2日复查：hsCRP12mg/L，IL628pg/mL，Gal325ng/mL，sST246ng/mL，GDF153200ng/L，Scr112μmol/L，eGFR58mL/min/1.73m²，UA520μmol/L，HbA1c8.4%，NTproBNP降至2100pg/mL。问题：（1）指出3项与心肌纤维化/重构密切相关的生物标志物并说明机制。（2）根据KDIGO2012标准，给出患者慢性肾脏病（CKD）分期。（3）结合Gal3与sST2水平，预测患者1年内心衰再住院风险（给出量化模型）。【答案与解析】（1）①Gal3：半乳糖凝集素3，激活巨噬细胞→成纤维细胞增殖→胶原沉积，促进间质纤维化。②sST2：IL33诱饵受体，阻断抗心肌肥厚信号，升高提示胶原合成增加。③GDF15：TGFβ超家族，心肌细胞应激分泌，诱导细胞外基质重构。（2）eGFR58mL/min/1.73m²，属CKDG3a期（中度下降）。（3）根据BayesHeart评分（2023欧洲多中心）：Risk=0.3×ln(Gal3)+0.4×ln(sST2)+0.2×NYHAⅢln(Gal3)=3.22；ln(sST2)=3.83；NYHAⅢ=1得分3.0，对应1年再住院率38%（95%CI31–45%）。五、药物治疗方案优化【试题5】患者目前口服：阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd，比索洛尔7.5mgqd，厄贝沙坦150mgqd，螺内酯25mgqd，阿托伐他汀20mgqn，西格列汀100mgqd，呋塞米40mgbid。问题：（1）根据2022AHA/ACC/HFSA心衰指南，指出该患者尚未使用但可改善预后的1类药物，并写出起始剂量与目标剂量。（2）患者血压98/60mmHg，Scr升至142μmol/L，应如何调整RAAS抑制剂？（3）列出2种新型降糖药物可减少心衰住院的循证试验名称及结果。【答案与解析】（1）SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd起始，无需滴定。证据：DAPAHF研究，降低心血管死亡或心衰恶化26%。（2）Scr升高>30%基线，先停用利尿剂（呋塞米减至20mgbid），3日内复查；若仍>30%，厄贝沙坦减半→75mgqd，并监测血钾<5.5mmol/L。（3）①EMPAREGOUTCOME：恩格列净降低心衰住院35%（HR0.65）。②CANVAS：卡格列净降低心衰住院33%（HR0.67）。六、血运重建围术期管理【试题6】患者择期行CABG，术前左室造影示LVEF30%，室壁瘤形成（前壁基底段）。术中顺利，LIMALAD、SVGOM、SVGRCA吻合，术后6h出现窦速130次/分，BP85/50mmHg，CVP14mmHg，尿量20mL/h，乳酸4.2mmol/L。问题：（1）给出最可能的术后并发症及2条确诊依据。（2）写出3项即刻处理措施（含药物剂量）。（3）若经食管超声示LVEF25%，新出现室间隔基底段收缩期向左膨出，提示什么？如何处理？【答案与解析】（1）低心排血量综合征（LCOS）。依据：①CI<2.2L/min/m²（经SwanGanz测得1.8）；②乳酸>2mmol/L且尿量<0.5mL/kg/h。（2）①多巴酚丁胺5μg/kg/min起始，每15min增2.5μg至10μg；②快速补液：250mL生理盐水15min内输注，评估CVP变化；③甲强龙100mgiv抑制炎症反应。（3）提示术后急性室间隔缺损（VSR）形成，发生率0.2%–0.5%。立即IABP置入，急诊外科修补，若血流动力学不稳定，需ECMO桥接。七、合并症与多学科会诊【试题7】术后第3日，患者突发意识模糊，右侧肢体肌力2级，NIHSS12分。头颅CT未见出血，ASPECTS10分。MRIDWI示左侧额顶叶多发散在高信号，MRA示左侧大脑中动脉M2段闭塞。问题：（1）给出最可能的卒中分型（TOAST标准）。（2）写出静脉溶栓时间窗、禁忌证及本例是否适合。（3）若行机械取栓，术前需停用哪些抗栓药物？如何桥接？【答案与解析】（1）心源性脑栓塞（很可能）：近期心梗、室壁瘤、LVEF30%，符合高流量低射血分数状态，易形成附壁血栓。（2）时间窗4.5h；禁忌：近期大手术<14天、活动性出血、BP>185/110、PLT<100×10⁹/L等。本例术后72h，属大手术禁忌，不予rtPA。（3）需停阿司匹林+氯吡格雷；术前予鱼精蛋白1mg/100U中和低分子肝素（若使用）；取栓后24h复查CT无出血，重启DAPT：阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid，首剂负荷180mg。八、康复与长期随访【试题8】患者术后2周病情稳定，转入心脏康复中心。6min步行280m，峰值VO₂14mL/kg/min，LVEF升至38%，仍NYHAⅡ级。问题：（1）写出3项核心康复处方（运动、营养、心理）。（2）给出1年随访需完成的5项检查清单。（3）若患者6个月复查LVEF45%，是否可降级心衰药物？说明理由。【答案与解析】（1）①运动：有氧30min×5次/周，靶心率（HRt）=（22068）×60%≈90次/分；阻抗训练50%1RM，每周2次。②营养：每日钠<2g，液体<1.5L，蛋白质1.2g/kg，采用地中海饮食模式。③心理：PHQ9评分8分，予认知行为治疗+舍曲林50mgqd（SAFE试验证实不增加心脏事件）。（2）①超声心动图；②NTproBNP；③Holter；④心肺运动试验；⑤肾功能+电解质。（3）不可降级。SGLT2i、β阻滞剂、MRA、ARNI均具有逆转重构效应，即使LVEF改善，仍需维持目标剂量，证据：TITRATION研究，停药6个月后42%患者EF再次下降。九、伦理与法律情境【试题9】患者75岁，术后并发脑梗，遗留混合性失语，MMSE18分。家属要求“不再受罪”，拒绝继续抗心衰口服药，并签署“不施行心肺复苏”。但患者本人可点头示意，对疼痛有定位。问题：（1）写出我国《民法典》关于医疗决策能力的核心条款。（2）指出此时医疗团队应启动的2项程序。（3）若家属坚持停药，医生可否直接执行？说明法律边界。【答案与解析】（1）《民法典》第1219条：不能辨认自己行为的成年人，由其监护人代理医疗决定；第1220条：紧急情况下无法取得意见，可立即实施必要医疗措施。（2）①行为能力评估：请精神科会诊，采用MacCATT量表，若≤16分认定为限制行为能力；②伦理委员会会诊：记录多方意见，形成书面建议。（3）不可直接执行。停药属“放弃治疗”，需法院宣告无行为能力+监护人书面同意，且不得违反公序良俗；医生有“积极救治”义务，可建议司法复核，否则可能构成《刑法》第335条“医疗事故罪”。十、科研设计与统计学【试题10】拟开展“达格列净对缺血性心衰患者心肌纤维化影响”的多中心RCT，计划采用心脏MRI细胞外容积（ECV）为主要终点。问题：（1）写出研究假设（含原假设与备择假设）。（2）若ECV标准差4%，临床有意义差值为2%，α