经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范一、引言经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）是一种常见且重要的治疗冠心病的手段，它通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注。自其诞生以来，PCI技术不断发展和完善，为众多冠心病患者带来了福音。然而，为了确保PCI治疗的安全性和有效性，必须遵循严格的操作规范。本规范将涵盖PCI治疗的各个环节，从术前评估到术后随访，为临床医生提供详细的操作指导。二、术前评估（一）患者基本信息收集详细了解患者的年龄、性别、职业、生活习惯等基本信息。年龄较大的患者可能合并更多的基础疾病，对手术的耐受性相对较差；吸烟、酗酒等不良生活习惯会影响血管状况和术后恢复。同时，了解患者的家族病史，尤其是心血管疾病家族史，对于评估患者的遗传易感性和制定治疗方案具有重要意义。（二）症状评估仔细询问患者的胸痛症状，包括胸痛的部位、性质、程度、发作频率、诱发因素和缓解因素等。典型的心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧等部位，疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。对于不典型胸痛患者，需要进一步鉴别诊断，排除其他可能导致胸痛的疾病，如胸膜炎、胃食管反流病等。（三）体格检查全面的体格检查是必不可少的。测量患者的血压、心率、呼吸等生命体征，评估心脏的大小、心音、心律等情况。注意检查有无颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等心力衰竭的体征。同时，检查外周血管的搏动情况，了解有无外周血管病变。（四）实验室检查1.血液常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标，评估患者的一般状况和凝血功能。贫血患者可能需要在术前纠正贫血，以提高手术的耐受性。2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态，为术中及术后抗凝治疗提供依据。3.肝肾功能：了解患者的肝脏和肾脏功能，评估患者对造影剂的耐受性。肾功能不全患者需要在术前采取相应的措施，如水化治疗等，以减少造影剂肾病的发生风险。4.心肌损伤标志物：检测肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等指标，了解患者有无心肌损伤。急性心肌梗死患者的心肌损伤标志物会在发病后数小时内升高，并持续一段时间。5.血脂：检测总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）等指标，评估患者的血脂水平。对于血脂异常患者，需要在术前给予调脂治疗，以降低心血管事件的发生风险。（五）影像学检查1.心电图：是诊断冠心病的常用方法之一。静息心电图可以记录患者的心率、心律、各波段的形态和间期等信息，了解患者有无心肌缺血、心律失常等情况。动态心电图（Holter）可以连续记录患者24小时或更长时间的心电图变化，有助于发现短暂发作的心肌缺血和心律失常。2.心脏超声：可以清晰地显示心脏的结构和功能，评估左心室射血分数（LVEF）、室壁运动等情况。对于合并心力衰竭、心肌病等疾病的患者，心脏超声检查具有重要的诊断价值。3.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过向冠状动脉内注入造影剂，在X线下可以清晰地显示冠状动脉的走行、狭窄部位、狭窄程度等情况，为PCI治疗提供准确的解剖学依据。在进行冠状动脉造影前，需要向患者及家属详细解释检查的目的、方法、可能出现的并发症等情况，并签署知情同意书。三、术前准备（一）患者准备1.心理准备：向患者及家属详细解释PCI治疗的目的、方法、过程、可能出现的并发症等情况，消除患者的紧张和恐惧心理，取得患者及家属的理解和配合。可以让患者与已经接受过PCI治疗的患者进行交流，分享治疗经验，增强患者的信心。2.皮肤准备：清洁穿刺部位的皮肤，一般选择桡动脉或股动脉作为穿刺部位。对于桡动脉穿刺，需要清洁手腕部皮肤；对于股动脉穿刺，需要清洁腹股沟区皮肤。3.药物准备：术前常规给予抗血小板药物，如阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛。阿司匹林一般术前顿服300mg，氯吡格雷术前顿服300600mg，替格瑞洛术前顿服180mg。同时，根据患者的具体情况，给予他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，以改善患者的心血管状况。4.肠道准备：术前一般不需要进行特殊的肠道准备，但对于需要使用对比剂的患者，建议术前禁食46小时，以减少胃肠道反应的发生。（二）设备和药品准备1.介入治疗设备：确保导管室的各种介入治疗设备正常运行，如血管造影机、压力监测仪、射频消融仪等。检查各种导管、导丝、球囊、支架等介入器材的规格和数量是否符合手术要求，并确保其质量合格。2.药品准备：准备好术中所需的各种药品，如造影剂、抗凝剂、抗心律失常药物、血管活性药物等。造影剂一般选择非离子型造影剂，以减少造影剂不良反应的发生。抗凝剂一般选择普通肝素，术中根据患者的活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素剂量。（三）人员准备手术团队成员包括术者、助手、护士等，需要具备丰富的PCI治疗经验和专业技能。术前进行病例讨论，制定详细的手术方案，明确各成员的职责和分工。术者需要熟悉患者的病情和冠状动脉造影结果，制定合理的介入治疗策略。四、手术操作过程（一）穿刺与血管入路选择1.桡动脉入路穿刺前准备：首先进行Allen试验，评估桡动脉和尺动脉之间的侧支循环情况。具体方法是让患者握拳，同时压迫桡动脉和尺动脉，然后让患者松开拳头，观察手部皮肤颜色的恢复情况。如果手部皮肤在510秒内恢复红润，说明侧支循环良好，可以选择桡动脉入路。穿刺操作：常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。在桡骨茎突近端12cm处，采用改良Seldinger技术穿刺桡动脉。穿刺成功后，置入动脉鞘管。2.股动脉入路穿刺前准备：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。在腹股沟韧带下方23cm、股动脉搏动最明显处进行穿刺。穿刺操作：采用Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后，置入动脉鞘管。股动脉入路的优点是血管管径较粗，操作相对容易，但术后需要卧床时间较长，且局部出血、血肿等并发症的发生率相对较高。（二）冠状动脉造影1.导管选择：根据患者的冠状动脉解剖特点和手术需要，选择合适的造影导管。常用的造影导管有Judkins导管、Amplatz导管等。2.操作步骤：通过动脉鞘管将造影导管送至冠状动脉开口处，注入少量造影剂，确认导管位置正确后，进行冠状动脉造影。造影过程中，需要多角度投照，以全面显示冠状动脉的情况。（三）PCI治疗操作1.球囊扩张球囊选择：根据病变血管的直径和长度，选择合适的球囊。球囊的直径一般与病变血管的直径相匹配，球囊的长度应覆盖病变部位。操作步骤：通过导丝将球囊送至病变部位，然后向球囊内注入造影剂，使球囊扩张，扩张压力和时间根据病变情况而定。一般扩张压力为616atm，扩张时间为1030秒。2.支架置入支架选择：根据病变血管的直径、长度、病变性质等情况，选择合适的支架。目前常用的支架有裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）。药物洗脱支架可以降低支架内再狭窄的发生率，但需要更长时间的双联抗血小板治疗。操作步骤：通过导丝将支架送至病变部位，然后释放支架。支架释放后，需要进行后扩张，以确保支架与血管壁充分贴合。（四）术中监测与管理1.生命体征监测：术中持续监测患者的血压、心率、呼吸、心电图等生命体征，及时发现并处理可能出现的心律失常、低血压等并发症。2.凝血功能监测：术中定期监测患者的活化部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT结果调整肝素剂量，维持APTT在200300秒之间。3.并发症处理：术中可能出现的并发症包括冠状动脉穿孔、急性血管闭塞、心律失常等。一旦出现并发症，需要及时采取相应的处理措施，如冠状动脉穿孔时可以使用封堵器或覆膜支架进行封堵，急性血管闭塞时可以再次进行球囊扩张或支架置入等。五、术后处理（一）穿刺部位处理1.桡动脉穿刺部位：术后拔出动脉鞘管，采用压迫止血法或血管闭合器进行止血。压迫止血时，需要注意压迫的力度和时间，避免过度压迫导致桡动脉血栓形成。一般压迫时间为1530分钟，然后用弹力绷带包扎。术后患者可以适当活动手腕，但避免剧烈活动。2.股动脉穿刺部位：术后拔出动脉鞘管，采用手工压迫止血或血管闭合器进行止血。手工压迫止血时，需要压迫穿刺点上方12cm处，压迫时间为1520分钟，然后用沙袋压迫68小时。患者需要卧床休息24小时，穿刺侧下肢避免弯曲和活动。（二）药物治疗1.抗血小板治疗：术后继续给予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗。阿司匹林一般长期服用，剂量为100mg/d；氯吡格雷剂量为75mg/d，替格瑞洛剂量为90mg，每日2次。双联抗血小板治疗的时间根据支架类型而定，裸金属支架一般至少服用1个月，药物洗脱支架一般至少服用612个月。2.抗凝治疗：对于术后需要继续抗凝治疗的患者，如合并心房颤动、深静脉血栓等疾病，可根据患者的具体情况选择华法林、低分子肝素等药物。使用华法林时，需要定期监测国际标准化比值（INR），维持INR在2.03.0之间。3.调脂治疗：术后继续给予他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，以降低血脂水平，稳定斑块。他汀类药物的剂量根据患者的血脂情况和心血管风险评估而定。4.其他药物治疗：根据患者的具体情况，给予β受体阻滞剂、ACEI或ARB等药物，以改善患者的心血管状况，降低心血管事件的发生风险。（三）并发症观察与处理1.出血并发症：密切观察穿刺部位有无出血、血肿等情况，同时观察患者有无牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等全身出血表现。对于轻度出血患者，可以采取局部压迫止血、调整抗凝和抗血小板药物剂量等措施；对于严重出血患者，需要及时输血、停用抗凝和抗血小板药物等处理。2.血管并发症：观察穿刺部位有无血管痉挛、血栓形成、动静脉瘘等并发症。血管痉挛时可以给予硝酸甘油等药物缓解痉挛；血栓形成时可以给予溶栓、抗凝等治疗；动静脉瘘一般需要手术修复。3.造影剂肾病：术后鼓励患者多饮水，促进造影剂的排出。对于肾功能不全患者，需要密切监测肾功能变化，必要时给予水化治疗、血液透析等处理。（四）康复指导1.运动指导：术后患者需要逐渐增加运动量，根据患者的身体状况制定个性化的运动方案。一般术后12周内以散步等轻度运动为主，逐渐增加运动时间和强度。术后36个月可以进行慢跑、游泳等有氧运动。2.饮食指导：建议患者遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等，少吃油腻、辛辣、刺激性食物。同时，控制饮食量，避免暴饮暴食。3.戒烟限酒：吸烟和酗酒是心血管疾病的重要危险因素，术后患者需要戒烟限酒，以降低心血管事件的发生风险。六、术后随访（一）随访时间和内容1.术后1个月：进行门诊随访，了解患者的症状改善情况、药物不良反应等。检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂等指标，评估患者的身体状况。2.术后3个月：再次进行门诊随访，复查心电图、心脏超声等检查，了解患者的心脏功能和心肌缺血情况。同时，评估患者的运动耐力和生活质量。3.术后6个月和12个月：进行全面的随访，包括症状评估、体格检查、实验室检查、影像学检查等。对于植入药物洗脱支架的患者，需要评估支架内再狭窄的情况。（二）长期管理1.药物调整：根据患者的随访情况，调整药物治疗方案。如患者的血脂水平未达标，需要调整他汀类药物的剂量；如患者出现药物不良反应，需要更换药物。2.心血管危险因素控制：继续控制患者的血压、血糖、血脂等心血管危险因素，定期监测血压、血糖、血脂等指标，确保各项指标控制在理想范围内。3.健康教育：对患者进行健康教育，提高患者的自我保健意识。教育患者遵医嘱服药、定期复查、保持健康的生活方式等。七、质量控制与安全管理（一）人员培训与资质要求1.培训内容：对从事PCI治疗的医护人员进行系统的培训，培训内容包括PCI治疗的理论知识、操作技能、并发症的处理等。培训方式可以采用理论授课、模拟操作、临床实践等相结合的方式。2.资质要求：术者需要具备丰富的心血管介入治疗经验，经过专业培训并取得相应的资质证书。助手和护士也需要具备相应的专业知识和技能，能够熟练配合术者进行手术操作。（二）设备维护与管理1.定期维护：定期对导管室的各种设备进行维护和保养，确保设备的正常运行。建立设备维护档案，记录设备的维护情况和维修记录。2.质量控制：定期对血管造影机、压力监测仪等设备进行质量控制检测，确保设备的检测结果准确可靠。（三）感染控制1.环境管理：保持导管室的清洁卫生，定期进行空气消毒和物体表