肺栓塞诊断与预防策略

北京协和医院呼吸内科陆慰萱肺栓塞诊治与预防策略诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层规范治疗与预防急性临床可能性评估危险因素、临床表现、、、确诊急性；肺；和、或寻找急性成因低度中度高度PTE的诊断策略疑诊确诊求因诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断对每位患者应进行危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠避孕药,,,,等创伤,手术,既往等

抵抗症：因子突变()

凝血酶原基因变异抗凝血酶、Ⅻ因子、蛋白、蛋白缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（）异常高同型半胱氨酸血症（）抗心脂抗体综合征（）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症西方国家我国：蛋白缺乏最常见，北京协和医院报告发生率％原发性VTE危险因素外科手术创伤骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿继发性VTE危险因素诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断

表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（）胸痛：胸膜炎性胸痛（）心绞痛样疼痛（）咳嗽（％）咯血（％）心悸（％）晕厥（）烦躁不安、惊恐、濒死感（％）注：例国人急性分析:的红色报警信号下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧不明原因胸痛，咯血或晕厥不明原因低血压休克或心脏骤停首次出现右心负荷增加的心电图改变不明原因肺动脉高压及右室增大胸片肺野有圆形或有楔状阴影心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现与原基础心肺等疾病不相称上述表现发生在手术较长制动后首次下地活动发生上述情况提示发生当高危者（特别是在围手术期）不明原因出现以下表现时，应警惕发生，应及时进行，，和床边心脏和下肢超声检查。

动脉血气分析低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒的患者血气分析结果正常心电图ⅠⅢⅢ征波改变和段异常肺型波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析胸部线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(’隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液

经胸超声检查()

食道超声检查()

诊断要点间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，，直接征象：肺动脉腔内异常回声诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断疑诊可采取以下两种方法

评分法

临床经验评估法临床可能性评分（方法）既往或病史分心率大于次分分近期手术或卧床分临床体征分诊断为其他疾病的可能性小于分预测可能性分级低度可能～分；中度可能～分；高度可能≥分。下肢诊断的临床特征评分临床特征评分肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定近期卧床＞天，或大手术后周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀＞（胫骨粗隆下处测量）既往有病史凹陷性水肿（有症状腿部更严重）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于）临床可能性：低度≤；中度～分；高度≥分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。可疑首先须进行临床可能性评估临床可能性评估：临床表现为气短和或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

.是否缺乏与同样可能性的其它诊断？

.是否存在高度危险因素？临床低度可能性：临床中度可能性：临床高度可能性：简单而有效的判断临床可能性的方法，并且有可重复性检测敏感性高，特异性低，骨科大手术前测定，可以安全地排除患病概率低度或中度的患者；预测值大于；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除价值有限;使用高度敏感的检测方法诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断敏感性—特异性—定位诊断准确率达，对亚分段以下栓塞不敏感（）可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）兼顾下肢深静脉检查;

兼顾右心功能检查预后及治疗后随访，属无创检查。外围型：段以下中央型：肺叶以上混合型：叶＋段肺栓塞累及范围分型

敏感性：特异性：显示肺血流灌注,高度可能性有重要诊断价值核素下肢深静脉血栓栓塞检出率以上.

不能直接显示血栓.有假阳性,假阴性存在.

与胸片结合提高诊断率.

与检查相辅相成提高检出率.肺栓塞核素诊断的影响因素造成假阳性因素肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，，肺间质纤维化。肺静脉高压－左心衰竭缺氧：肺小动脉痉挛。造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻不能做病因诊断评价敏感性特异性达％，金标准造影正常者，不作抗凝治疗是安全的利于肺血管病疑难病例鉴别可获血流动力学资料有创性，并发症－,死亡率右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断

症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重有症状的辅助检查下肢静脉加压超声下肢静脉核素显像静脉造影（）静脉造影深静脉血栓多普勒超声诊断征像：深静脉增宽，实性回声多普勒断流充盈缺损压迫探头辩新旧血栓评价：敏感性：特异性：－股静脉血栓心电图ⅠⅢⅢ征波改变和段异常肺型波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化无特异性，需结合病情进行分析诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断欧洲心脏病协会年诊治指南基于早期死亡率的危险分层相关早期死亡风险危险分层指标可能的治疗临床表现休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危>＋(＋)(＋)溶栓或血栓清除术非高危－＋＋住院治疗中危＋－－＋低危<－－－早期出院或家庭治疗:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全心肌损伤指标，已可归类为高危患者。:低血压定义：收缩压<或血压降低>达分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。:右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋示右心扩大、或升高、右心导管（）示右心室压力增大。:心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白或阳性根据体征、CXR、EKG、危险因素等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体<500ug/LUCG、下肢静脉超声检查排除PTECTPA或V/QPTE是否阳性阴性PAA阳性阴性不确定呼吸困难、胸痛、咯血等阴性阳性疑似急性非高危PTE诊断流程能否急诊CTPA休克或低血压等否是床旁UCG判断是否有右心室负荷增加否是寻找其他原因病情不稳定不能进行CTPA检查病情稳定且可行CTPA检查CTPA检查阳性考虑溶栓治疗PTE不确定PAA阴性排除PTE阳性阴性疑似高危PTE诊断流程可能性评估低度可能性

中度高度可能性检测阳性阴性下肢静脉超声检查排除阳性阴性治疗排除下肢静脉超声检查阳性阴性治疗下肢静脉超声复查阳性阴性治疗影像学检查阳性阴性治疗排除诊断流程图急性临床分型肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。休克型：多见于大面积患者。“慢性血栓性肺动脉高压”诊断策略危险因素评估肺栓塞常见表现临床可能性评估（疑诊）诊断（确诊）确立血栓来源（求因）诊断路径及危险分层鉴别诊断鉴别诊断肺炎冠心病（心绞痛或心肌梗死）血管神经性晕厥主动脉夹层急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征非血栓性（脂肪、羊水、空气、癌栓等）栓塞特发性肺动脉高压及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔积液高通气综合征治疗策略抗凝治疗（时间、强度）

.危险分层

.性质、疾病状态（特发性继发性，初发复发）溶栓治疗44治疗VTE,,,溶栓抗凝

？抗凝治疗是的基础治疗抗凝治疗目的：防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性药物：肝素类后期延长抗凝期：预防发生及其并发症药物：抗凝方案依据急性患者病情及出血风险，选择抗凝治疗。：首剂,继之静脉泵入，天将控制在倍正常值,继用华法令。：如法安明,，继用华法令；：贯穿整个治疗过程。

.磺达肝葵钠：,,继用华法令溶栓治疗适应征：.高危伴血流动力学不稳定（）

.中危伴右心功能不全和或心肌损伤

.复发、严重的

.广泛急性的下肢近端（症状《天，血管功能好，预期的寿命》年，出血风险低），可以导管溶栓（）髂股天内可导管溶栓（）急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓()右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗

药物用法静注，持续静滴；或静滴。，静注，持续静滴。半年内不宜复用。～持续静滴。溶栓方案抗凝治疗是的基础治疗抗凝治疗目的：防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性药物：肝素类后期延长抗凝期：预防发生及其并发症药物：复发的高危因素进展期肿瘤制动的慢性疾病患者抗磷脂抗体综合征原发性或特发性近端静脉残存血栓易栓症家族史肥胖（>）血浆持续阳性腔静脉滤器置入者急性时的滤器使用

抗栓和溶栓治疗的循证指南（年月）反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规().如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器(),以临时性为好().抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用().预防的意义减少患者不良后果降低医院、医生的医疗风险减少医疗纠纷降低医疗费用症状体征不特异不敏感常规检查手段难以确诊仅有患者出现典型肺梗死“胸痛、咯血、气短”三联征容易与患者基础疾病混淆可在临床多个科室发生主肺动脉或右室流出道血栓致死率高内死亡率约占致死性发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一三分之二可预防基本预防措施鼓励患者主动活动，尽早下床改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂补液，多饮水，避免脱水长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢物理预防措施梯度压力弹力袜（）间歇充气加压装置（）足底静脉泵（）药物预防措施普通肝素低分子肝素（）