一次性工伤医疗补助金争议要素式起诉状

一次性工伤医疗补助金争议要素式起诉状原告：姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日身份证号：________________________联系电话：________________________住址：______________________________________________________________（若原告为用人单位，此处替换上述自然人信息）名称：____________________________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________职务：________________联系电话：________________________住所地：______________________________________________________________被告：（若被告为用人单位）名称：________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________职务：________________联系电话：________________________住所地：______________________________________________________________（若被告为工伤保险经办机构）名称：________________________法定代表人：________________职务：________________住所地：______________________________________________________________联系电话：________________________邮政编码：________________________第三人（如有，通常为劳动关系相对方、用工单位、劳务派遣单位等）：姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________住址/住所地：__________________________________________________________联系电话：________________________诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告支付拖欠的一次性工伤医疗补助金共计人民币__________元（大写：____________________元整），计算依据为：统筹地区上年度职工月平均工资__________元×法定赔偿月数__________个月；2.请求依法确认原告符合一次性工伤医疗补助金的法定申领条件，应享受的赔偿月数为__________个月（如有赔偿月数争议需明确）；3.请求依法确认原告一次性工伤医疗补助金的计算基数为统筹地区上年度职工月平均工资__________元（如有基数争议需明确）；4.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付拖欠补助金的利息__________元、依法赔偿原告因无法领取补助金造成的后续医疗费用损失__________元等）；5.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。事实与理由：一、劳动关系、工伤认定、伤残鉴定及劳动关系终止/解除核心事实原告与被告于______年____月____日建立合法劳动关系，原告在被告处担任________________岗位，双方签订书面劳动合同（合同期限：______年____月____日至______年____月____日），被告（如为用人单位）已/未为原告缴纳工伤保险费（明确社保缴纳情况）。______年____月____日____时许，原告在________________（工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（受伤原因，如意外事故、职业病危害等）遭受伤害，受伤部位为________________（明确受伤部位，如左上肢骨折、胸腹部挫伤、职业性肺病等）。该伤害事故经________________（社会保险行政部门名称）于______年____月____日作出《工伤认定决定书》（编号：__________），依法认定原告所受伤害为工伤，该决定书已依法送达双方且发生法律效力，无任何一方提出行政复议或行政诉讼。原告伤情稳定后，向________________（劳动能力鉴定委员会名称）申请劳动能力伤残等级鉴定，该委员会于______年____月____日作出《劳动能力鉴定结论书》（编号：__________），鉴定原告劳动功能障碍等级为____级，生活自理障碍程度为________________（无/部分/大部分/完全生活自理障碍），该鉴定结论已生效。后因________________（明确劳动关系终止/解除原因，如劳动合同期满自然终止、原告依据法律规定单方提出解除、双方协商一致解除等），原告与被告于______年____月____日正式终止/解除劳动关系，并签订《劳动关系终止/解除协议书》（如有，注明编号），或由原告出具解除劳动合同通知书（注明送达时间），被告已向原告出具《解除/终止劳动合同证明》，明确劳动关系终止/解除时间及事实依据，符合一次性工伤医疗补助金申领的前置条件。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十六条、第三十七条及________________（地方工伤保险实施办法名称，如《XX省实施<工伤保险条例>办法》）第X条规定，原告伤残等级为____级，符合一次性工伤医疗补助金申领条件，对应的法定赔偿月数为__________个月（明确具体月数，如五级18个月、七级10个月、十级4个月等），计算基数为________________（统筹地区名称）上年度职工月平均工资__________元（注明数据来源，如当地统计局公布、社保部门出具证明），据此，原告应享受的一次性工伤医疗补助金总额为__________元（统筹地区上年度职工月平均工资×法定赔偿月数）。二、一次性工伤医疗补助金争议核心事实及异议依据原告已完全满足一次性工伤医疗补助金申领的全部法定条件（工伤认定生效、伤残等级明确、劳动关系依法终止/解除），但被告作为法定支付义务主体（用人单位/工伤保险经办机构），存在以下违法违约行为，拒不履行或不当履行支付义务，导致原告合法权益受损，具体争议情形如下：1.拒不支付补助金：被告对原告的工伤认定结论、伤残等级鉴定结论、劳动关系终止/解除事实均无异议，但自双方劳动关系终止/解除之日起，始终以________________（被告拒付理由，如资金周转困难、主张原告不符合申领条件、否认自身支付责任等）为由，拒绝支付任何一次性工伤医疗补助金，截至起诉之日，累计拖欠补助金__________元，经原告多次书面催告（注明催告时间、方式及送达情况），被告仍无正当理由拒不支付；2.降低计算基数支付：被告单方以________________（如当地最低工资标准、原告本人工资、统筹地区上上年度职工月平均工资等）作为计算基数，核定原告一次性工伤医疗补助金为__________元，与按法定基数（统筹地区上年度职工月平均工资__________元）计算的应得金额__________元存在差额__________元，该核定行为违反地方工伤保险实施办法关于计算基数的明确规定，无任何事实及法律依据；3.错误核定赔偿月数：被告单方主张原告伤残等级对应的赔偿月数为__________个月，与《工伤保险条例》及地方实施办法明确规定的____级伤残对应__________个月赔偿标准不符，导致少支付补助金__________元，该核定行为属于适用法律、法规错误；4.推诿支付主体责任：被告（如用人单位）主张补助金应由工伤保险基金支付，但未依法为原告缴纳工伤保险费，或未按规定向工伤保险经办机构提交完整申领材料（注明未提交材料名称），导致原告无法从工伤保险基金获取补助金；或被告（如工伤保险经办机构）以用人单位未足额缴费、原告劳动关系终止/解除不符合条件等为由，拒绝支付补助金，均属于违法推诿法定支付责任；5.否认劳动关系终止/解除合法性：被告单方主张原告与被告劳动关系终止/解除不合法，以此拒绝支付一次性工伤医疗补助金，但原告已提供充分证据证明劳动关系终止/解除符合《劳动合同法》及双方约定，被告的主张无有效证据支撑，属于故意拖延履行支付义务。（注：上述异议情形择一或并列阐述，结合具体案情删除无关内容，重点突出核心争议点）三、原告核心主张及法律依据原告认为，一次性工伤医疗补助金是工伤职工因工致残，在与用人单位终止或解除劳动关系后，为弥补后续工伤治疗、康复所需费用而享受的法定工伤保险待遇，支付该补助金是用人单位、工伤保险经办机构的法定义务，而非约定义务。被告的拒付、降标支付、错误核定计算基数或赔偿月数、推诿支付责任等行为，已严重违反《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（七）项、《工伤保险条例》第三十六条第二款、第三十七条第（二）项、第六十二条第二款，以及________________（地方工伤保险实施办法名称）第X条等相关法律法规及政策规定，严重侵害了原告的合法工伤待遇权益。本案中，原告的工伤事实有生效《工伤认定决定书》佐证，伤残等级有生效《劳动能力鉴定结论书》确认，劳动关系终止/解除事实有充分证据（如终止/解除劳动合同证明、协议书等）证实，一次性工伤医疗补助金的计算基数、赔偿月数均严格遵循法律及地方政策规定，相关事实清楚、证据确凿、依据充分。被告作为法定支付义务主体，既无有效证据推翻原告的核心主张，亦无合法理由拒绝足额支付补助金，依法应承担举证不能的不利后果。为维护自身合法权益，原告曾向________________（劳动争议仲裁委员会/相关行政部门名称）申请仲裁/投诉，该机构于______年____月____日作出（______）______号仲裁裁决书/处理决定（如经过前置程序，列明裁决结果及异议内容；如未经过前置程序，删除本句），原告对该结果不服/该结果未支持原告全部诉求，现根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，向贵院提起诉讼，恳请贵院依法查明事实、纠正被告违法行为。综上所述，被告的行为已构成违法，严重侵害原告的合法权益。为维护法律尊严及原告的工伤待遇权益，恳请贵院依法准确适用法律，支持原告的全部诉讼请求。证据和证据来源，证人姓名和住址：1.原告身份证明材料：（自然人提供身份证复印件；用人单位提供营业执照副本复印件、法定代表人身份证明书及法定代表人身份证复印件，均加盖公章，证据来源为原告自行提供，证明原告诉讼主体资格）；2.劳动关系证明材料：劳动合同、工作证、考勤记录、工资发放银行流水、社保缴纳记录（如有）等，证据来源为原告自行留存/用人单位出具/社保部门打印，证明原、被告之间存在合法劳动关系及劳动关系存续期间；3.工伤认定及伤残鉴定材料：《工伤认定决定书》（编号：__________）及送达凭证、《劳动能力鉴定结论书》（编号：__________）及送达凭证，证据来源为社会保险行政部门/劳动能力鉴定委员会，证明原告所受伤害为工伤、伤残等级及对应的法定待遇标准；4.劳动关系终止/解除证明材料：《解除/终止劳动合同证明》、劳动关系终止/解除协议书、解除劳动合同通知书及送达凭证等，证据来源为用人单位出具/原告自行留存/快递送达记录，证明原告与被告劳动关系已依法终止/解除，符合补助金申领前置条件；5.补助金计算依据材料：统筹地区上年度职工月平均工资证明（如当地统计局公告、社保部门出具的书面说明）、地方工伤保险实施办法复印件，证据来源为当地统计部门/社保部门/官方网站，证明补助金计算基数、赔偿月数的合法性；6.争议沟通及责任认定材料：原、被告就补助金支付的沟通记录（微信聊天记录、通话录音、书面催告函及送达凭证）、被告单方核定补助金的书面材料（如有）、被告未缴纳/未足额缴纳工伤保险费的证明（如有）、工伤保险经办机构不予受理/核定异议的书面答复（如有）等，证据来源为原告自行留存/与被告沟通获取/相关部门出具，证明被告拒付、降标支付补助金等事实；7.前置程序相关材料（如有）：劳动争议仲裁申请书、仲裁裁决书、仲裁送达凭证、行政投诉材料及处理决定等，证据来源为劳动争议仲裁委员会/相关行政部门，证明本案经过前置程序及相关处理结果；8.后续医疗费用相关证据（如有）：医疗机构出具的后续治疗建议、复查诊断证明、医疗费用票据等，证据来源为就诊医疗机构，证明原告存在后续工伤治疗需求，被告拖欠补助金造成的损失；9.证人姓名：________________住址：________________________联系电话：________________________，证明事项：________________________（如证明原告工伤事实、劳动关系存续及终止/解除情况、与被告沟通补助金支付的情况等）；10.其他证据：________________（如伤残鉴定复查结论、被告出具的工资证明、当地社保部门关于补助金申领的政策解读等，注明证据来源及证明目的）。此致________________________人