血透室护理年度工作总结与质量持续改进

汇报人:XXXX2026.01.30血透室护理年度工作总结与质量持续改进CONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量与安全管理03

院感防控体系建设04

患者全程管理实践CONTENTS目录05

团队建设与能力提升06

现存问题与整改措施07

未来工作计划与展望年度工作概述01年度工作量与服务效率年度治疗量统计

2025年完成血液透析治疗38562例次，其中普通透析32918例次、在线血滤4256例次、血浆置换138例次、免疫吸附22例次、CRRT228例次；新增长期导管97根、自体动静脉内瘘82例、人工血管6例。治疗效率提升

通过优化预冲流程，将透析器及管路肝素化时间缩短至12分钟，较传统方法减少3分钟，全年节约透析机占用时间120小时，相当于增加15个透析班次。急诊与危重症处置

全年抢救高钾血症心跳骤停3例、空气栓塞1例、溶血1例、过敏性休克2例，全部成功救治；急诊透析响应时间从3分钟缩短至1.5分钟，确保危重症患者得到及时干预。患者满意度与服务质量

患者满意度达97.8%，较去年提升2.2个百分点；通过推行“弹性排班制”和AI智能派岗系统，高峰时段患者平均等待时间从45分钟降至20分钟，护理人力配置效率提升30%。核心护理指标完成情况治疗任务完成情况全年完成血液透析38562例次，其中普通透析32918例次、在线血滤4256例次、血浆置换138例次、免疫吸附22例次、CRRT228例次。血管通路建立与维护新增长期导管97根、自体动静脉内瘘82例、人工血管6例；导管相关血流感染率0.35‰，较去年下降56%。并发症控制效果透析中低血压发生率降至2.2%，远低于国内文献报道的8%-15%；高磷血症患者占比由42%降至27%，患者皮肤瘙痒评分由6分降至3分。患者满意度与安全指标患者满意度达97.8%，护士满意度96.4%；全年无护理差错、无院感暴发事件，院感抽检0阳性。年度工作亮点与突破

感染控制成效显著手卫生依从率从92.3%提升至98.7%，导管相关血流感染率从0.8‰降至0.35‰，达到行业领先水平。

护理质量持续提升内瘘穿刺一针成功率达97.2%，透析充分性KT/V达标率从88.5%提升至93.7%，患者满意度达97.8%。

应急能力全面增强开展“蓝色代码”应急演练，透析器破膜处置时间从9分48秒缩短至4分35秒，达到“黄金5分钟”标准。

科研创新成果丰硕发表论文6篇，其中SCI2篇，核心期刊3篇；获批实用新型专利3项，开展省级继续教育项目1项。

人文关怀深入推进建立“透析无忧”心理干预小组，患者抑郁评分从13.2分降至7.4分；开设“云课堂”42场，覆盖患者1.8万人次。护理质量与安全管理02操作规范执行与标准化建设

核心制度执行强化严格落实查对制度，执行透析治疗前双人核对医嘱、参数设定及抗凝剂用量，全年无护理差错事故。修订《血液透析操作记录单》模板，新增Kt/V计算核对栏与抗凝剂追加剂量确认栏，保障记录规范可追溯。

操作流程标准化落地制定《IDH分级处理路径图》，明确收缩压90-100mmHg减超滤+调钠，＜80mmHg终止治疗标准，实施后提前下机率下降18%。推行内瘘穿刺"超声引导+绳梯法+定点画线"三位一体技术，一针成功率达97.2%，渗血率控制在0.9%。

应急预案演练常态化每季度开展"透析器破膜""空气栓塞"等场景应急演练，引入"精益计时"优化操作节点，将应急响应时间从9分48秒缩短至4分35秒，达到"黄金5分钟"处置标准。2025年新增"透析液污染""内瘘大出血"场景演练，护士急救自信度提升至92分。

培训考核体系构建建立N0-N4五级核心能力矩阵，雏雁护士每日晨会10分钟"微课堂"，飞雁护士每月1例疑难病例汇报，头雁护士主持科研课题。全年开展操作培训96次、情景演练12次，低年资护士独立当班率从65%提升至90%。透析并发症监测与干预成效低血压干预效果显著通过制定《IDH分级处理路径图》，明确收缩压90-100mmHg减超滤+调钠，＜80mmHg即终止治疗。实施半年后提前下机率下降18%，新护士操作达标率100%。肌肉痉挛发生率大幅降低通过调整透析液成分和温度，减少电解质紊乱，配合肌肉松弛剂或补钙、补镁治疗，透析痉挛发生率从15%降至7%。血管通路并发症有效控制实施穿刺技术规范化、血管通路评估制度化，穿刺感染率控制在0.5%以下，内瘘血栓形成和栓塞事件显著减少。高钾血症管理初见成效采用“3D”管理模式（Diet饮食控制、Dialysis透析优化、Drug药物干预），高钾血症患者比例由42%降至27%，患者皮肤瘙痒评分由6分降至3分。设备维护与应急管理实践设备全生命周期管理体系建立透析机、水处理系统等设备"健康档案"，实施"日巡检-周保养-月检修"三级维护机制。每日检查电源、显示屏等关键部件，每周进行清洁校准，每月全拆解检修，确保设备稳定运行。水处理系统质量监控调整反渗水采样点至透析机入口，菌落数稳定控制在0.1CFU/ml；加装在线内毒素检测仪实现24小时监测，确保透析用水质量安全。应急预案演练与优化每季度开展"透析器破膜""低血压抢救""停水停电"等场景应急演练，通过"精益计时"将破膜应急处理时间从9分48秒缩短至4分35秒，提升护士应急响应能力。医疗设备故障快速响应与设备供应商签订驻点维护协议，专职工程师每日巡检，故障响应时间缩短至30分钟内；建立备用设备周检制度，确保急救设备（如除颤仪、血泵）24小时处于备用状态。护理不良事件分析与改进

2025年度不良事件概况全年上报护理不良事件12例，其中感染管理类4例（占33.3%），设备管理类3例（占25%），操作流程类3例（占25%），文书记录类2例（占16.7%），无严重不良后果发生。

典型不良事件案例分析例1：2例生活垃圾混入医疗垃圾，因保洁员分类意识不足，整改后加强培训并实施责任护士每日督查，次月分类错误率下降至0。例2：1例透析器复用标签信息缺失，归因于流程执行不规范，通过新增电子扫码核对系统，复用标签完整率提升至100%。

根本原因分析（RCA）经分析，不良事件主要原因为：低年资护士操作不熟练（占41.7%）、制度执行不到位（占33.3%）、设备维护不及时（占25%）。针对人员因素，开展情景模拟培训；针对制度因素，修订《操作核对流程》并纳入绩效考核。

改进措施与效果验证实施"不良事件闭环管理"：建立上报-分析-整改-追踪流程，开展季度案例复盘会。整改后，2025年第四季度不良事件发生率较第一季度下降66.7%，其中操作相关不良事件零发生，设备故障响应时间缩短至30分钟内。院感防控体系建设03手卫生依从性提升专项行动

行动背景与目标针对2025年初手卫生依从率82%（目标≥95%）的现状，开展专项行动，重点解决接触患者前（78%）、接触患者后（85%）依从率不足及低年资护士操作不规范问题，目标提升至98%以上。

创新干预措施推行"手卫生四步提示法"：固定手消剂放置点、操作前口头提醒、操作后质控检查（佩戴监测手环记录揉搓时间）；制作七步洗手法15秒短视频，通过科室钉钉群实现全员扫码打卡学习。

考核与激励机制设立"手卫生红黑榜"，每月统计各班次依从率，前2名小组奖励200元/人，后2名扣绩效100元/人；开展VR情景模拟培训，针对"接触污染后未规范手消"等场景强化考核，不合格者暂停独立操作资格。

实施成效行动后手卫生依从率从82%升至98.7%，正确率从87.4%升至96.2%；2025年5月省感控飞行检查中，6名护士现场操作考核全部满分，全年未发生因手卫生问题导致的交叉感染事件。消毒隔离流程优化与监测

01环境清洁消毒规范升级修订《血透室环境清洁消毒规范》，明确治疗区每日3次擦拭（早、中、晚）+透析结束后终末消毒流程，使用含氯消毒液（500mg/L）替代原季铵盐类消毒液，对葡萄球菌杀灭效果提升40%。

02消毒设备与监测频次优化5月前更换老化紫外线灯6台，新增2台动态空气消毒机（治疗区），每月15日由院感科、血透室共同完成空气及物体表面采样，结果24小时内公示并纳入护士绩效考核，超标点对应责任护士扣1分/次。

03保洁人员专项培训对保洁人员开展"消毒技术+监测标准"专项培训（每月1次，考核合格后方可上岗），4月20日前完成首轮培训（覆盖现有8名保洁员），强化环境消毒执行力。

04高频接触表面监测每月进行环境表面ATP监测，采样点包括透析机触摸屏、输液架、血压计袖带等高频接触区域，2025年二季度合格率由年初94%升至99.1%。医疗废物分类管理与追溯医疗废物分类标准细化严格执行医疗废物分类标准，将感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物明确区分，如使用后的透析器、污染敷料等归入感染性废物，废弃针头、刀片等利器放入专用锐器盒。2025年3月曾出现2次医疗废物重量未精确记录、1次交接时间漏填问题，通过强化分类培训，现已实现分类准确率提升至98%。医疗废物分类标识规范统一医疗废物分类标识，使用颜色区分不同类别（如感染性废物用黄色标识、损伤性废物用红色标识），并标注废物名称、产生科室、日期等信息。2025年4月更新医疗废物分类标签模板，新增"重量（精确到0.1kg）"和"交接时间（精确到分钟）"字段，确保标识清晰可辨。医疗废物收集与暂存管理规范医疗废物收集流程，使用防渗漏、防刺穿的专用容器，锐器盒做到"3/4满即更换"，禁止超过容量4/5。暂存点实行"双人双锁"管理，设置明显警示标识，分类存放感染性、病理性、损伤性等废物，2025年第一季度暂存点抽查合格率达96%。医疗废物追溯系统建设建立医疗废物电子追溯系统，通过扫码记录废物产生量、分类类别、转运时间及接收单位信息。2025年引入"电子扫码登记系统"，对接医院后勤系统，自动生成重量、时间、责任人数据，实现从产生到处置的全流程可追溯，3月医疗废物交接记录完整率达100%。医疗废物管理责任制落实实行"医疗废物管理责任制"，明确各科室负责人为第一责任人，每班次指定专人检查分类质量与容器状态。2025年4月开展专项培训，覆盖全体护士及保洁员，考核不合格者暂停相关操作资格，通过绩效考核与奖惩挂钩，强化全员责任意识。多重耐药菌防控策略与成效

分区隔离与专用设备管理对乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者实行“四色腕带+专用透析机+终末消毒清单”制度，严格执行分区透析，避免交叉感染风险。

环境与物体表面监测每月对透析机触摸屏、输液架、血压计袖带等高频接触区域进行ATP监测，2025年环境表面合格率由年初94%升至99.1%。

应急处置与追溯机制发现MRSA定植1例后，立即启动接触隔离，追踪筛查42名密接患者及工作人员，无二代病例发生，完善应急预案与处置流程。

专项培训与考核针对“多重耐药菌患者终末消毒流程”开展专题培训，理论+操作演示结合，培训后考核合格率达95%，强化全员防控意识。患者全程管理实践04血管通路维护质量持续改进

内瘘穿刺技术优化实施超声引导绳梯法穿刺，全年完成自体动静脉内瘘穿刺21084例次，一针成功率提升至97.2%，较上年提高4.1%；对26例血管条件差患者采用钝针"扣眼"穿刺技术，疼痛VAS评分由4.5分降至1.2分，血管瘤新发率为0。

导管相关感染防控推行"三消三护"导管维护流程：穿刺前3%氯己定+75%酒精双消毒，穿刺后无菌纱布+3M透明贴固定，每班评估导管出口情况。全年长期导管日数14203天，导管相关血流感染率降至0.35‰，较目标值降低0.15‰。

通路功能监测体系建立建立内瘘"每日三部曲"评估制度：一看外观有无肿胀渗血，二摸震颤强弱，三听血管杂音；对人工血管每3月行超声检查，发现狭窄≥50%者及时干预。15例自体动静脉内瘘患者超声评估达标率100%，平均使用寿命延长至68个月。

患者自我维护教育编制《血管通路居家护理手册》，包含内瘘锻炼、压迫止血、异常处理等6大模块；开展"肾友工作坊"8期，培训患者236人次，考核合格率92%。通过微信平台推送维护知识，患者居家维护正确率由78%提升至93%。透析充分性评估与优化方案01评估指标与目标值以Kt/V≥1.4、URR≥70%为核心评估指标，2025年通过PDCA循环管理，患者Kt/V达标率由88.5%提升至93.7%，低达标患者数量降幅达64.8%。02影响因素分析主要影响因素包括透析时间不足、血流速偏低、超滤量设定偏差，针对高风险患者（如糖尿病肾病）开展专项监测，制定个性化干预方案。03优化干预措施实施"三升一降"策略：提升血流速至280ml/min、透析液流速至600ml/min、透析时间至4.5小时，控制超滤率≤10ml/kg·h，同步将干预方案嵌入电子医嘱系统。04效果监测与持续改进每月随机抽取30例患者数据进行回顾性分析，通过质控雷达图动态追踪，结合患者体重增长、并发症发生率等指标，每季度调整优化方案，确保透析充分性持续达标。个性化健康教育与自我管理指导

分层饮食干预方案针对高钾血症患者制定《高钾饮食指导单》，标注香蕉、橙子等禁忌食物，一对一宣教覆盖率达100%，3个月后血钾控制达标率提升至88%。

血管通路维护教育录制内瘘保护短视频，通过“一看二摸三听”日常评估法培训患者，全年内瘘感染率降至1.8%，较上年下降65%。

体重管理依从性提升推行“水分控制积分制”，患者达标可兑换耗材减免券，透析间期体重增长＞5%的患者比例从22.5%降至12%。

多形式健康宣教模式开展“透析小知识”微信推送、每月1次同伴会及季度厨房义诊，患者治疗依从性提升15%，健康教育知晓率达92%。患者心理护理与人文关怀实践抑郁焦虑筛查与分级干预采用PHQ-9量表每季度筛查，全年覆盖率100%，对38例评分≥10分患者开展"透析无忧"小组干预，联合心理科进行睡眠管理、情绪调节等主题辅导8次，干预后PHQ-9均值由13.2降至7.4。个体化心理疏导与危机干预针对初次透析患者恐惧心理，通过"同伴教育"邀请长期生存患者分享经验；对情绪不良患者建立"心理护理沟通日志"，记录心理变化并及时干预，成功化解2例患者因治疗压力产生的极端情绪。家庭支持系统构建与家属培训每月举办"家属开放日"，示范内瘘居家护理、饮食管理技巧，编写《家属护理手册》300册，97%家属掌握"一看二摸三听"内瘘自我评估方法；对高风险患者家属签订《护理协作协议》，每周上门督导饮食与通路护理。人文关怀举措与患者体验提升开设"云课堂"每周三晚直播，用内瘘模型示范日常维护，累计观看1.8万人次；引入"透析后冷喷+薄荷醇保湿"方案缓解瘙痒，患者视觉模拟评分由5.8分降至2.4分；为无家属陪伴患者提供代订餐食、协助生活护理等服务，全年收到表扬信27封。团队建设与能力提升05分层级培训体系构建与实施

新护士基础技能强化针对0-2年新护士，开展穿刺技术、透析设备操作等基础技能专项培训，采用模拟实训室15项标准化流程训练，合格率达96%，新护士操作达标率100%。

高年资护士急救能力提升对工作5年以上护士，强化透析中低血压、溶血等急症应急处理培训，每季度开展“高钾猝死”“空气栓塞”等情景模拟演练，应急响应时间从3分钟缩短至1.5分钟。

专科护士科研创新培养选拔N2-N3级护士参与科研项目，如“超声引导对肥胖患者内瘘穿刺成功率的影响”课题，支持发表学术论文，2025年科室发表SCI论文2篇，核心期刊3篇，获批实用新型专利3项。

培训效果动态评估机制建立“理论+实操+情景考核”三维评估体系，每月开展专科知识考试，低年资护士操作考核通过率从78%提升至90%，护士年培训时长突破40小时，确保培训质量持续改进。应急演练与急救技能强化多场景应急演练体系构建制定《应急预案演练计划表》，2025年开展“透析液污染致寒战”“内瘘穿刺后大出血”等新增场景演练，每季度组织1次，演练后形成问题清单并改进，护士应急响应时间从3分钟缩短至1.5分钟。急救技能专项培训与考核开展低年资护士“操作强化训练”，每周一、三、五下午进行穿刺压迫、管路预冲专项练习，全年组织“高钾猝死”“空气栓塞”“溶血危象”等情景模拟考核12场，护士急救自信度由68分升至92分（满分100）。急救设备管理与维护推行急救设备“电子巡检系统”，为除颤仪、简易呼吸器等设备绑定二维码，护士每次检查扫码录入状态，系统自动提醒电池更换时间（提前15天预警），确保急救物品完好率100%。多学科协作应急处置机制每季度联合肾内科、急诊科开展“低血压抢救”“导管破裂出血”等联合应急演练，明确医护配合流程，全年抢救高钾心跳骤停3例、空气栓塞1例、过敏性休克2例，均成功转危为安。绩效考核与激励机制应用

多维度考核指标体系构建建立涵盖护理质量（如穿刺成功率、并发症发生率）、服务满意度（患者评价≥95%）、院感控制（手卫生依从率≥98%）及科研创新（年度论文/专利数量）的综合考核模型，实现量化评估。

绩效结果与薪酬挂钩机制实施绩效考核结果与绩效工资直接关联，设立月度/季度奖金池，对考核优秀者（如年度无差错、患者满意度前20%）给予10%-20%的薪酬上浮，激发工作积极性。

评优评先与职业发展激励将考核结果作为职称晋升、外出进修的核心依据，年度考核优秀者优先推荐参加省级以上专科护士培训，2025年选派3名骨干护士赴三甲医院进修血管通路维护技术。

不良事件与绩效负向关联对发生护理差错、院感事件等问题的个人及小组，按情节轻重扣减绩效分（如一般差错扣5分/次，严重差错扣15分/次），强化责任意识与风险防控。科室文化建设与团队凝聚力

人文关怀体系构建建立“护患沟通日志”记录患者情绪变化，全年开展心理疏导87人次；每月举办“透析同伴会”，邀请长期生存患者分享经验，缓解新患者恐惧心理，患者治疗依从性提升15%。团队协作机制优化推行“老带新”传帮带制度，年资长护士指导低年资护士沟通技巧与操作规范；设立“护理协作小组”，针对复杂病例开展联合讨论，全年协作完成危重患者抢救30例，成功率100%。科室文化活动开展组织“5·12护士节”技能比武、季度团队拓展活动，增强团队凝聚力；设立“每月服务之星”评选，表彰优秀护士12人次，激发工作热情，护士满意度达96.4%。学习型团队建设建立分层级“雁阵”培训体系，N0-N1护士侧重操作规范，N2-N3护士强化应急处理，全年开展业务学习48次、情景演练12次，雏雁考核通过率100%，飞雁晋升专科护士3人。现存问题与整改措施06年度质控问题汇总与根因分析感染控制管理问题

环境与物体表面消毒达标率不足，治疗区Ⅲ类环境空气菌落总数超标率8.3%，透析机表面等高频接触物体表面细菌培养阳性率12%；手卫生依从性82%，存在未按七步洗手法操作情况；透析器复用标签信息不完整率17%，消毒剂浓度监测记录有3次滞后。设备与耗材管理问题

透析机因血泵卡滞故障停机7次，最长停机3小时；水处理系统反渗机因活性炭罐失效故障2次，导致透析用水电导率超标；16G穿刺针短缺致2名患者延迟治疗，2盒透析滤过器过期未及时下架。患者管理问题

高钾血症患者饮食指导针对性不足，6例仅记录“低钾饮食”未标注禁忌食物；15例自体动静脉内瘘患者中5例未按要求每周2次触诊震颤；45例透析间期体重增长＞干体重5%，12例未强化饮食控制教育。人员培训与制度执行问题

近3个月院感知识考核合格率85%，“多重耐药菌患者终末消毒流程”错误率40%；低年资护士操作考核通过率78%，存在穿刺压迫时间不足、管路预冲不彻底问题；应急预案演练频次不足，2025年1-3月仅开展1次且场景单一。根因分析总结

主要原因为：培训不到位（新入职保洁员仅1次理论培训、复用操作复训频次不足）、维护计划执行不严（设备季度深度维护未完成）、监管机制缺失（复用间监管人力不足、医疗废物交接无每日核查）、流程不规范（手卫生提示不足、耗材库存未实时联动）。重点整改项目实施与效果评价

感染控制优化项目实施治疗车分区管理（清洁区/半污染区/污染区），配备感应水龙头与速干手消毒剂。整改后手卫生依从率从82%提升至98.7%，物体表面细菌培养阳性率由12%降至0.9%，2025年实现院感零暴发。

血管通路维护改进推行“超声引导+绳梯法+定点画线”穿刺技术，建立内瘘“红黄绿”分级档案。全年内瘘一针成功率达97.2%，导管相关血流感染率从0.8‰降至0.35‰，新瘘24小时血肿发生率由5.2%降至0.8%。

设备维护体系升级建立“日周月”三级维护体系，加装水处理系统智能监测装置，备用设备执行周检制度。透析机故障停机次数同比下降58%，反渗水内毒素稳定控制在0.03EU/ml以下，急救设备完好率100%。

人力资源与培训改革实施分层级“雁阵培训”，开展情景模拟“急救剧本杀”演练。低年资护士操作考核通过率从78%提升至95%，应急响应时间缩短至1.5分钟，护士年培训时长突破40小时。持续改进机制建立与运行

01PDCA循环管理实践针对"水分控制超标"问题成立专项小组，运用PDCA循环分析原因，制定家属同步培训、增设体重管理APP等对策，3个月后患者体重达标率提升至88%。

02不良事件直报与闭环管理上线护理安全事件直报平台，鼓励匿名上报不良事件，形成"发现-讨论-迭代"闭环管理，全年上报透析中并发症事件12例，均通过根因分析优化流程。

03质量监控与动态追踪开发质控雷达图动态追踪关键指标，每月抽取20份透析记录单核查超滤量准确性，针对性培训使问题护士单项评分提升22分，穿刺感染率控制在0.5%以下。

04多维度培训与考核体系制定《血液透析护理分层培训手册》，N0-N1护士侧重操作规范，N2-N3护士强化应急处理，每季度开展理论+实操考核，低年资护士操作考核通过率从78%提升至90%。未来工作计划与展望