产科产后大出血应急预案与处理流程

产科产后大出血应急预案与处理流程产妇胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml或剖宫产≥1000ml，或短时间内出血量快速增加伴生命体征改变时，立即启动产后大出血应急预案。一、快速识别与初始处理1.呼叫援助：发现出血立即呼叫二线产科医生、麻醉医师、助产士及护士，同时通知血库、检验室准备配血及凝血功能检测，必要时启动多学科急救团队（包括重症医学科）。2.体位与监护：产妇取平卧位，抬高下肢1530度以增加回心血量；保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（68L/min）；立即连接心电监护，持续监测血压、心率、血氧饱和度（目标SpO₂≥95%），每15分钟记录1次；留置导尿管，监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。3.开放静脉通路：建立2条以上大口径静脉通路（1618G留置针），一条用于快速补液（乳酸林格液或生理盐水），另一条用于血管活性药物及血制品输注；若外周静脉困难，立即行中心静脉置管。二、出血量准确评估采用“称重法+容积法+生命体征综合评估”：称重法：使用专用产后出血计量垫或收集器，记录湿重（血液+羊水）减去干重（1g≈1ml），注意区分羊水量（羊水无凝血块）；容积法：直接测量吸引器内血液量；隐性出血：观察宫底是否升高、子宫是否膨隆（提示宫腔积血），按压宫底可见大量血液涌出；休克指数（SI=心率/收缩压）：SI=0.5为正常，1.0提示失血量1030%（5001500ml），1.5提示失血量3050%（15002500ml），2.0提示失血量>50%（>2500ml）。三、病因针对性处理1.子宫收缩乏力（最常见）：子宫按摩：单手或双手按摩子宫体（腹部按摩），若子宫松弛严重，行阴道腹部双手按摩（一手置于阴道前穹窿，另一手在腹部按压宫底，双手对合均匀按压）；缩宫素：10U静脉推注（1分钟内缓慢推注），随后1020U加入500ml晶体液中持续静滴（125250mU/min）；前列腺素类药物：卡前列素氨丁三醇250μg宫体或臀部深部肌注（间隔1590分钟可重复，最多8次）；米索前列醇400600μg舌下含服或直肠给药（避免口服以防呕吐）；卡前列甲酯栓1mg阴道后穹窿放置；宫腔填塞：经上述处理无效时，使用球囊填塞（如Bakri球囊，注入生理盐水200500ml，确认无继续出血后保留2448小时）或无菌纱条填塞（从宫底开始逐层填实，24小时内取出，取出前静注缩宫素）；手术干预：若填塞失败，行BLynch缝合、子宫压迫缝合术（如Hayman缝合）；仍无效时，考虑子宫动脉上行支结扎或髂内动脉结扎；介入治疗：条件允许时，行子宫动脉栓塞术（需患者生命体征相对稳定，由放射科紧急会诊）；子宫切除：经所有保守治疗无效、危及生命时，行次全或全子宫切除术。2.胎盘因素：胎盘未娩出：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出，严格无菌操作下行手取胎盘术（一手沿脐带进入宫腔，四指并拢从胎盘边缘分离，避免强行牵拉脐带）；取出后检查胎盘完整性，若有缺损，超声引导下清宫；胎盘植入：产前超声或MRI提示胎盘植入者，胎儿娩出后不强行剥离胎盘，立即联系上级医院或多学科会诊；若出血不多，可尝试保守治疗（甲氨蝶呤、子宫动脉栓塞）；若出血汹涌，直接行子宫切除术。3.软产道损伤：立即暴露视野（良好照明、阴道拉钩），检查会阴、阴道、宫颈及子宫下段（剖宫产时）；会阴裂伤按解剖层次缝合（Ⅰ度：黏膜或皮肤；Ⅱ度：会阴体肌层；Ⅲ度：肛门外括约肌；Ⅳ度：直肠黏膜），注意彻底止血；阴道裂伤：沿裂伤顶端0.5cm处开始缝合，避免遗留死腔；宫颈裂伤：若裂伤>1cm或活动性出血，用可吸收线间断缝合，避开膀胱及输尿管走行；血肿：小血肿（<5cm）可观察，大血肿需切开清除积血，缝扎出血点，必要时放置引流条。4.凝血功能障碍：产前已知凝血疾病（如血小板减少、血友病）：提前备血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆（FFP）；产后急性凝血功能障碍（如DIC）：快速检测凝血四项（PT、APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D二聚体、血小板计数；补充凝血物质：FIB<1.5g/L时输注冷沉淀（1015U）或纤维蛋白原制剂（12g）；血小板<50×10⁹/L且出血时输注血小板（1个治疗量）；FFP按1520ml/kg输注以纠正凝血因子缺乏；DIC早期（高凝状态）：在补充凝血物质基础上，可考虑小剂量肝素（510U/kg/h）；晚期（纤溶亢进）：使用氨甲环酸（1g静滴）。四、液体复苏与输血管理晶体液：初始快速输注乳酸林格液或生理盐水（5001000ml/15分钟），总量不超过30ml/kg（避免稀释性凝血障碍）；胶体液：羟乙基淀粉（130/0.4）5001000ml，或白蛋白（20%）100200ml（适用于低蛋白血症）；输血：失血量>30%血容量（约1500ml）时启动输血，遵循“目标导向”策略，红细胞（RBC）、FFP、血小板比例1:1:1（如输注6URBC，同时输注600mlFFP和1个治疗量血小板）；维持血红蛋白≥70g/L（严重心肺疾病≥80g/L），血小板≥50×10⁹/L，PT/APTT≤1.5倍正常，FIB≥1.5g/L。五、持续监测与评估生命体征：每510分钟记录血压、心率、SpO₂，直至稳定；尿量：每小时记录，目标≥0.5ml/kg/h（提示肾灌注良好）；实验室指标：每3060分钟复查血常规、凝血功能、血气分析（关注乳酸水平，>4mmol/L提示组织灌注不足）；子宫情况：每15分钟触摸宫底（正常宫底平脐、硬如鼻），观察阴道出血颜色（鲜红为活动性出血，暗红伴血块可能为宫腔积血）；意识状态：警惕休克早期烦躁或晚期意识淡漠。六、稳定后管理出血控制、生命体征平稳后，继续监测24小时（尤其是产后2小时高危期）：子宫收缩：每2小时按摩子宫，继续使用缩宫素维持静滴（24小时总量≤60U）；预防感染：给予广谱抗生素（如