2026年江苏省病历书写规范知识竞赛试题

2026年江苏省病历书写规范知识竞赛试题一、单项选择题（每题1分，共40分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.入院记录中“主诉”书写要求，下列哪项最符合规范（）A.反复咳嗽3年，加重伴咯血1周B.咳嗽、咳痰、气喘3年，加重1周C.咳嗽3年，加重1周伴咯血D.咳嗽、咳痰3年，加重伴咯血1周答案：A解析：主诉应突出患者最主要痛苦及持续时间，避免罗列全部症状，A项简洁、重点突出。2.首次病程记录完成时限为（）A.入院后8小时内B.入院后6小时内C.入院后4小时内D.入院后2小时内答案：A解析：依据《江苏省病历书写规范（2025版）》第3.2.1条，首次病程记录须在患者入院后8小时内完成。3.下列关于“现病史”时间顺序的描述，正确的是（）A.先写既往诊疗经过，再写本次起病情况B.先写伴随症状，再写主要症状C.先写主要症状，再写发展演变D.先写个人史，再写家族史答案：C解析：现病史应按“起病—主要症状—演变—诊疗经过”顺序书写，C项符合逻辑。4.对手术安全核查记录，下列哪项必须手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字（）A.术前一日B.麻醉实施前C.手术结束后24小时D.患者离开手术室前答案：B解析：手术安全核查分“麻醉实施前、手术开始前、患者离室前”三时段，B项为第一阶段。5.抢救记录补记时限为抢救结束后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样。6.出院记录中“入院情况”栏应重点书写（）A.门诊诊断及入院诊断B.入院时生命体征、阳性体征、重要阴性体征C.住院期间所有检查结果D.既往史、个人史答案：B解析：入院情况突出患者入院时状态，为评估疗效提供基线，B项符合要求。7.下列哪项属于“病程记录”中的“日常病程”（）A.术前讨论B.交班记录C.上级医师查房记录D.抢救记录答案：C解析：日常病程包括上级医师查房、一般病程、疑难讨论等，C项归属明确。8.对“死亡记录”书写时限，正确的是（）A.死亡后24小时内B.死亡后12小时内C.死亡后8小时内D.死亡后6小时内答案：A解析：死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，A项正确。9.下列哪项不是“术前小结”必备要素（）A.手术指征B.手术禁忌证C.拟施手术名称及方式D.术前准备情况答案：B解析：术前小结重点说明为何做、怎么做、准备如何，禁忌证并非必备条目。10.对“转科记录”书写要求，下列说法正确的是（）A.由接收科医师书写B.转出科医师应在患者离开病房后2小时内完成C.无需书写“转科诊断”D.只需书写“转科目的”答案：B解析：转科记录由转出科医师书写，时限为患者离开病房后2小时内完成。11.下列关于“表格式病历”使用范围，正确的是（）A.所有住院患者均可使用B.仅限日间手术患者C.仅限住院时间≤24小时患者D.经医院病案委员会批准，对特定病种可替代文字病历答案：D解析：表格式病历须医院病案委员会审批，且病种范围受限，D项严谨。12.对“知情同意书”签字顺序，正确的是（）A.患者→医师→见证人B.医师→患者→家属C.患者→家属→医师D.患者→医师→家属答案：A解析：知情同意书首先由患者本人签字，其次经治医师，最后见证人，A项顺序正确。13.下列哪项属于“长期医嘱”停止的规范格式（）A.停：××注射液ivgttqdB.停××注射液C.取消××注射液D.停长期医嘱：××注射液答案：A解析：停止医嘱须注明“停：”及完整医嘱内容，A项格式标准。14.对“疑难病例讨论记录”主持人，应为（）A.经治医师B.护士长C.科主任或副主任医师及以上D.住院总医师答案：C解析：疑难讨论须由科主任或副高及以上主持，C项符合规范。15.下列哪项不是“出院医嘱”必须内容（）A.出院带药名称、剂量、用法B.复诊时间、地点C.住院期间全部护理记录D.注意事项及随访要求答案：C解析：出院医嘱面向患者，重在后续管理，无需罗列护理记录。16.对“电子病历”修改，下列哪项正确（）A.可直接删除原文B.采用“痕迹保留”模式，记录修改人、时间、原因C.由信息科后台统一修改D.仅保留最终版本即可答案：B解析：电子病历修改必须留痕，确保可追溯，B项符合《电子病历应用管理规范》。17.下列哪项属于“首次病程记录”中“诊疗计划”内容（）A.既往史回顾B.拟行检查及治疗措施C.入院诊断依据D.生命体征记录答案：B解析：诊疗计划突出“下一步做什么”，B项准确。18.对“病重（危）通知”送达要求，正确的是（）A.仅口头告知即可B.可由实习医师送达C.须由经治医师或值班医师送达，患方签字D.可用微信发送答案：C解析：病重（危）通知须正式书面送达，患方签字确认，C项规范。19.下列哪项属于“手术清点记录”范围（）A.纱布、器械、缝针B.仅纱布C.仅器械D.仅植入物答案：A解析：手术清点包括纱布、器械、缝针等全部物品，A项全面。20.对“日间手术”病历，下列说法正确的是（）A.无需书写首次病程B.可免写出院记录C.出院记录可合并至“24小时内入出院记录”D.无需手术记录答案：C解析：日间手术患者若24小时内出入院，可合并书写“24h入出院记录”，C项正确。21.下列哪项属于“输血同意书”必须填写内容（）A.输血目的、血型、输血量、不良反应风险B.仅输血费用C.仅输血日期D.仅输血品种答案：A解析：输血同意书须告知目的、血型、剂量、风险，A项完整。22.对“会诊记录”完成时限，普通会诊为接到申请后（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：B解析：普通会诊须4小时内完成，B项正确。23.下列哪项不是“死亡病例讨论”必备内容（）A.死亡原因分析B.经验教训C.尸体解剖结果D.改进措施答案：C解析：死亡病例讨论重点在原因、教训、改进，尸体解剖非强制内容。24.对“医嘱”书写，下列哪项正确（）A.可用英文缩写“QD”B.可用“神药”简称C.须使用规范药品通用名、剂量、单位D.可用“按说明书服用”答案：C解析：医嘱须规范书写通用名、剂量、单位，C项严谨。25.下列哪项属于“住院病案首页”必填项（）A.门诊医师姓名B.病理号C.新生儿出生体重D.患者婚姻状况答案：D解析：首页必填项包括婚姻状况，D项正确。26.对“知情告知”对象，下列哪项优先（）A.配偶B.成年子女C.患者本人D.单位领导答案：C解析：知情告知首先患者本人，C项符合伦理。27.下列哪项属于“手术记录”完成时限（）A.术后6小时B.术后12小时C.术后24小时D.术后48小时答案：C解析：手术记录须在术后24小时内完成，C项正确。28.对“电子签名”法律效力，下列哪项正确（）A.与手写签名同等B.仅院内有效C.无法律效力D.须公证才有效答案：A解析：符合《电子签名法》的电子签名与手写签名同等效力。29.下列哪项属于“出院诊断”排序原则（）A.按费用高低B.按住院时间长短C.按对本次住院主要治疗疾病、并发症、合并症顺序D.按患者要求答案：C解析：出院诊断须按主要、并发症、合并症顺序排列，C项正确。30.对“病历质量评级”，下列哪项属于乙级缺陷（）A.缺手术记录B.缺入院记录C.首次病程未在8小时内完成D.缺知情同意书答案：C解析：首次病程超8小时为乙级缺陷，C项正确。31.下列哪项属于“抢救医嘱”书写要求（）A.可下达“长期”字样B.须注明“抢救”并具体到分钟C.可事后补记无需注明D.可由护士代签答案：B解析：抢救医嘱须注明“抢救”及分钟级时间，B项规范。32.对“新生儿病历”，下列哪项正确（）A.出生体重可写“约3kg”B.阿氏评分可缺项C.母亲孕周须精确到周+天D.无需记录脐带处理答案：C解析：新生儿病历孕周须精确，C项准确。33.下列哪项属于“日间化疗”病历特点（）A.无需书写化疗同意书B.可免写病程记录C.须书写“日间化疗记录单”D.无需出院记录答案：C解析：日间化疗须专用记录单，C项正确。34.对“多学科诊疗（MDT）记录”，下列哪项正确（）A.无需签字B.仅记录结论C.须记录讨论意见、结论、主持人签字D.可由护士记录答案：C解析：MDT记录须意见、结论、签字完整，C项规范。35.下列哪项属于“住院时间≥30天”患者管理要求（）A.每周科主任查房记录B.每日病程记录C.每月阶段小结D.无需讨论答案：C解析：住院超30天须阶段小结，C项正确。36.对“病历复印”申请，下列哪项正确（）A.仅患者本人可申请B.须持身份证、出院小结、填写申请表C.可复印全部病历D.须院长签字答案：B解析：复印须身份核验、申请表，B项完整。37.下列哪项属于“电子病历系统”等级保护要求（）A.一级即可B.不低于三级C.无需加密D.可用公网传输答案：B解析：电子病历系统须等保三级，B项正确。38.对“临床路径”变异记录，下列哪项正确（）A.无需记录B.仅记录出路径C.须记录变异原因、处理、签字D.可由护士代签答案：C解析：变异须原因、处理、签字完整，C项规范。39.下列哪项属于“中医病历”特色栏目（）A.舌象、脉象B.仅西医诊断C.无需辨证D.可用英文答案：A解析：中医病历须舌象、脉象，A项正确。40.对“AI辅助书写”病历，下列哪项正确（）A.可直接打印签字B.须医师审核确认并签字C.无需修改D.可替代医师签字答案：B解析：AI内容须医师审核确认，B项符合规定。二、共用题干单选题（每题2分，共20分。以下提供若干案例，每题一个最佳答案）【案例1】患者男，58岁，因“右上腹疼痛3天”入院，诊断急性胆囊炎。入院后8小时，经治医师完成首次病程记录，拟次日行腹腔镜胆囊切除术。41.该患者术前小结最迟应在何时完成（）A.术前24小时B.术前12小时C.术前2小时D.手术医嘱下达前答案：A解析：术前小结须在术前24小时内完成，A项正确。42.若术中转为开腹，手术记录应如何书写（）A.仅写腹腔镜过程B.仅写开腹过程C.详细记录中转原因、时间、操作变化D.无需记录中转答案：C解析：中转手术须记录原因、时间、变化，C项完整。【案例2】患者女，76岁，因“脑梗死”住院第5天突发呼吸心跳骤停，经抢救30分钟无效死亡。43.抢救记录补记时限为（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：抢救记录6小时内补记，C项正确。44.死亡讨论应在死亡后（）A.24小时B.3天C.7天D.10天答案：C解析：死亡讨论须7天内完成，C项正确。【案例3】患者男，1月，因“新生儿黄疸”入住NICU，住院3天出院。45.新生儿病历“母孕史”须记录（）A.仅孕次B.仅产次C.孕周+天、胎膜早破、羊水情况D.仅出生体重答案：C解析：新生儿须详记母孕史，C项完整。46.若使用蓝光治疗，知情同意书应由谁签署（）A.患儿本人B.护士长C.监护人D.科主任答案：C解析：新生儿治疗同意由监护人签署，C项正确。【案例4】患者女，28岁，因“乳腺癌”行日间化疗，当日出入院。47.日间化疗记录单应包括（）A.化疗方案、剂量、不良反应监测、出院评估B.仅化疗剂量C.仅出院医嘱D.仅生命体征答案：A解析：日间化疗记录须方案、剂量、监测、评估完整，A项正确。48.若出现化疗过敏，应如何记录（）A.仅口头告知B.在日间记录单详细记录时间、症状、处理、签字C.无需记录D.仅记录于护理记录答案：B解析：过敏事件须详细记录于日间记录单，B项规范。【案例5】患者男，45岁，因“车祸多发伤”住院，住院第35天。49.阶段小结应重点书写（）A.入院至30天诊疗经过、目前情况、下一步计划B.仅最近3天情况C.仅费用清单D.仅护理记录答案：A解析：阶段小结须总结前期诊疗及后续计划，A项完整。50.若患者仍需住院，阶段小结频次为（）A.每7天B.每15天C.每30天D.每60天答案：C解析：每30天须再次阶段小结，C项正确。三、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分）51.下列哪些属于“入院记录”核心要素（）A.主诉B.现病史C.既往史D.婚育史E.入院诊断答案：ABCE解析：入院记录核心为主诉、现病史、既往史、入院诊断，婚育史为个人史子项。52.关于“手术安全核查”三时段，正确的是（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离室前D.术后24小时E.术后48小时答案：ABC解析：WHO手术安全核查三时段为麻醉前、切皮前、离室前。53.下列哪些情况须书面“病重（危）通知”（）A.急性心肌梗死B.急性肺栓塞C.普通阑尾炎术后D.急性脑干出血E.轻度带状疱疹答案：ABD解析：病情可能危及生命须书面通知，A、B、D符合。54.下列哪些属于“出院记录”必备内容（）A.入院诊断B.出院诊断C.住院经过D.出院医嘱E.护理记录单答案：ABCD解析：出院记录须入院诊断、出院诊断、经过、医嘱，E非必备。55.关于“电子病历修改”，正确的是（）A.保留痕迹B.记录修改人C.记录时间D.记录原因E.可直接删除原文答案：ABCD解析：修改须留痕、人、时、因，E错误。56.下列哪些属于“输血文书”（）A.输血同意书B.输血申请单C.输血反应记录D.输血后评价E.输血缴费单答案：ABCD解析：输血文书包括同意、申请、反应、评价，E非医疗文书。57.下列哪些属于“抢救车”必备药品（）A.肾上腺素B.阿托品C.胺碘酮D.维生素CE.多巴胺答案：ABCE解析：抢救车必备抢救药品，D非必须。58.下列哪些属于“死亡医学证明书”必填项（）A.死亡原因链B.根本死亡原因C.家属姓名D.诊断依据E.医师签字答案：ABDE解析：证明书须原因链、根本原因、依据、签字，C非必填。59.下列哪些属于“日间手术”准入标准（）A.麻醉ASAⅠ—Ⅱ级B.手术时间≤2小时C.术后出血风险低D.年龄≤65岁E.有陪人答案：ABCE解析：日间手术须评估麻醉、时间、风险、陪人，D非绝对。60.下列哪些属于“病历质量甲级”标准（）A.内容真实B.格式规范C.项目完整D.字迹潦草可辨E.签字及时答案：ABCE解析：甲级要求真实、规范、完整、签字及时，D错误。四、判断题（每题1分，共10分。正确请填“√”，错误填“×”）61.首次病程记录可由实习医师独立完成。（×）62.手术记录可由第一助手书写，术者须签字。（√）63.电子病历系统须每年通过等保测评。（√）64.转科记录可省略“转科诊断”。（×）65.新生儿出生体重可写“约”字样。（×）66.日间手术可免写手术安全核查表。（×）67.抢救医嘱可下达“长期”字样。（×）68.出院记录可合并至“24小时内入出院记录”。（√）69.病历复印可收取工本费。（√）70.AI辅助书写内容可无需医师审核。（×）五、填空题（每空1分，共20分）71.入院记录须在患者入院后________小时内完成。答案：2472.首次病程记录须在入院后________小时内完成。答案：873.手术记录须在术后________小时内完成。答案：2474.抢救记录补记时限为抢救结束后________小时。答案：675.死亡讨论应在死亡后________天内完成。答案：776.住院超________天须阶段小结。答案：3077.输血同意书须告知________、________、________、________。答案：目的、血型、剂量、风险78.手术安全核查三时段为________、________、________。答案：麻醉实施前、手术开始前、患者离室前79.电子病历修改须保留________、________、________、________。答案：痕迹、修改人、时间、原因80.出院诊断须按________、________、________顺序排列。答案：主要、并发症、合并症六、简答题（每题10分，共30分）81.简述“术前小结”必备要素及书写要点。答案：术前小结必备：1.简要病情；2.手术指征；3.拟施手术名称、方式；4.术前准备；5.术中术后可能风险及对策；6.术者签名、时间。书写要点：简明扼要、指征明确、风险充分告知、签字及时。82.简述“电子病历”修改管理要求。答案：1.采用痕迹保留模式；2.记录修改人、时间、原因；3.不得掩盖原始内容；4.修改权限分级管理；5.系统日志保存≥15年；6.重大修改须审批。83.简述“日间化疗”病历管理要点。答案：1.建立专用“日间化疗记录单”；2.化疗前评估、知情同意；3.记录方案、剂量、不良反应监测；4.出院评估、随访计划；5.数据与住院系统互通；6.超24小时转普通病历。七、案例分析题（每题20分，共40分）【案例A】患者男，65岁，因“肺癌”行胸腔镜下肺叶切除，术后第2天出现持续高热，白细胞升高，影像学提示胸腔积液。经治医师考虑术后感染，行胸腔闭式引流并升级抗生素。请回答：84.请写出术后首次病程记录中“病情变化及处理”段落示范（≥150字）。答案：今日术后第2天，患者体温波动38.5—39.2℃，伴咳嗽、痰少。查体：右肺呼吸音低，