上消化道大出血医学知识讲座培训课件

上消化道出血下消化道出血上消化道出血

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。

上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎护理评估病因

或门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病

食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血胃癌急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等常见的出血病因：

消化性溃疡

食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌临床表现1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下的仅表现为黑便。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。临床表现呕血呈棕褐色咖啡渣样，表明血液在胃内停留时间长，镜胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。临床表现注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现3、发热大量出血后多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续3-5天。4、氮质血症常在出血后数小时开始上升，24-48小时达到高峰，如无继续出血，2-4天降至正常。5、血象出血3-4小时可有贫血。出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后降至正常。白细胞计数在出血后2-5小时升高，止血后2-3天正常。1、胃镜检查:

出血后24～48h内急诊内镜检查辅助检查2、化验：血常规、血尿素氮、肝功能3、X线钡剂造影检查对明确病因亦有价值。应在出血停止后及病情基本稳定后数天内进行。治疗要点治疗原则是补充血容量，止血治疗，纠正水电解质失衡，积极治疗原发病。治疗要点

（一）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首。

立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

治疗要点（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗

抑制胃酸分泌药止血机制

胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。

H2受体拮抗剂

质子泵抑制剂（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药治疗要点（一）迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门－体静脉分流术）（1）药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。①血管加压素②生长抑素8肽生长抑素同类物：奥曲肽（1）药物止血作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）----心悸

收缩胃肠道平滑肌----恶心、呕吐、便意收缩子宫平滑肌--------引起流产、早产主要护理诊断/护理问题1、体液不足与上消化道出血有关2、活动无耐力与失血性周微循环衰竭有关3、有受伤的危险4、恐惧与生命或健康受到威胁有关。5、潜在并发症失血性休克护理措施（一）一般护理1、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧

严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后1—2天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。2、饮食护理措施（二）病情观察病情观察要点：1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2、神志；3、生命体征；4、每小时尿量；5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。

出血量的估计1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量>400~500ml（二）病情观察护理措施护理措施（二）病情观察有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。

出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。血压波动，中心静脉压不稳定（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下)。出血是否停止的判断(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。知识链接下列哪项属于上消化道出血停止的指标<>A、柏油样便变稀B、脉搏细速C、肠鸣音亢进D、口渴E、尿量>30ml/hE

（四）三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外护理措施（五）心理护理关心、安慰病人解释各项检查治疗措施,听取病人及家属的提问，以减轻疑虑护理措施（六）健康指导1、疾病知识指导

2、生活知识指导实验－病例分析病人张××，男，54岁，呕血1天，量约300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。入院查体：T37℃,P110次/分