胸膜间皮瘤胸腔热灌注个案护理

胸膜间皮瘤胸腔热灌注个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“反复胸痛、咳嗽2个月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日入院。患者既往有石棉接触史15年（35-50岁从事建筑保温材料安装工作，长期接触石棉制品），高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现右侧胸部隐痛，呈持续性钝痛，随呼吸、咳嗽加重，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，未予重视。1周前上述症状加重，胸痛加剧（夜间无法平卧），出现活动后呼吸困难，步行50米即需休息，伴食欲下降、体重减轻（近1个月下降3kg），遂至我院就诊。门诊行胸部CT检查示“右胸膜弥漫性增厚，伴中等量胸腔积液”，为进一步治疗收入胸外科。（三）身体评估入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，SpO₂（未吸氧）92%。神志清楚，精神萎靡，呈急性病容；右侧胸廓稍饱满，肋间隙增宽，右肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者胸痛评分为7分，疼痛主要位于右侧胸背部，深呼吸、翻身时加重，夜间疼痛影响睡眠。（四）辅助检查影像学检查：胸部增强CT（202X年X月X日，我院）示右胸膜弥漫性不规则增厚，最大厚度约1.8cm，累及肋胸膜及纵隔胸膜，伴右侧胸腔积液（最大深度约6.2cm），左肺未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。病理检查：入院后第2日行超声引导下胸腔穿刺术，抽取淡黄色胸腔积液约800ml，送检胸腔积液细胞学检查示“找到恶性间皮瘤细胞（上皮型）”；免疫组化结果：CK5/6（+）、Calretinin（+）、WT-1（+）、CEA（-），符合恶性胸膜间皮瘤诊断。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值15-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，均在正常范围；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-0.5mmol/L，提示轻度低氧血症。其他：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（肺活量2.5L，占预计值78%；用力肺活量2.3L，占预计值75%）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与胸膜肿瘤侵犯胸壁组织、胸腔积液压迫胸膜及胸腔热灌注治疗后局部刺激有关。依据：患者NRS疼痛评分7分，表情痛苦，不敢深呼吸及翻身，夜间因疼痛难以入睡；查体示右侧胸廓压痛阳性，随呼吸运动疼痛加剧。（二）气体交换受损与胸腔积液导致肺扩张受限、肺通气/血流比例失调及肿瘤侵犯肺组织有关。依据：患者呼吸频率22次/分，SpO₂（未吸氧）92%，动脉血气分析示PaO₂85mmHg（轻度低氧血症）；活动后呼吸困难加重，步行50米即需休息；胸部CT示右侧中等量胸腔积液，右肺呼吸音减弱。（三）焦虑与对恶性肿瘤预后不确定、担心胸腔热灌注治疗效果及医疗费用负担有关。依据：患者入院后反复询问“这病能不能治好”“治疗会不会很痛苦”，夜间入睡困难（每日睡眠时间3-4小时）；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑；家属诉患者近期情绪易怒，对治疗配合度欠佳。（四）有感染的风险与胸腔热灌注治疗中侵入性操作（胸腔穿刺置管）、机体抵抗力下降（血清白蛋白降低）及引流管留置有关。依据：患者血清白蛋白32g/L（低于正常范围）；胸腔热灌注需行胸腔穿刺置管，属侵入性操作；既往无感染史，但留置引流管期间存在局部感染及全身性感染风险。（五）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、疼痛导致食欲下降及胸腔积液丢失蛋白质有关。依据：患者近1个月体重下降3kg，入院时体重57kg（身高170cm，BMI19.7kg/m²，低于正常范围）；血清白蛋白32g/L；患者主诉每日进食量仅为平时的1/2，偶有恶心感。（六）知识缺乏：缺乏胸腔热灌注治疗及疾病护理相关知识与患者首次确诊恶性胸膜间皮瘤、未接触过胸腔热灌注治疗有关。依据：患者询问“热灌注是怎么回事”“治疗后要注意什么”，对术前准备（如皮肤准备、禁食时间）及术后可能出现的不适（如发热、胸痛）无了解；家属对引流管护理方法完全不知情。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标短期目标（入院3天内）：患者NRS疼痛评分降至4分以下，能耐受深呼吸及翻身，夜间睡眠时间延长至5-6小时。长期目标（出院前）：患者NRS疼痛评分维持在3分以下，掌握2-3种非药物止痛方法（如腹式呼吸、注意力转移），无药物止痛相关不良反应（如呼吸抑制、便秘）。（二）气体交换改善目标短期目标（胸腔穿刺抽液及热灌注治疗后24小时内）：患者呼吸频率降至18-20次/分，SpO₂（未吸氧）升至94%以上，动脉血气分析PaO₂升至90mmHg以上。长期目标（出院前）：患者活动耐力提高，可步行200米无明显呼吸困难，肺功能检查肺活量恢复至预计值85%以上，无需长期氧疗。（三）焦虑缓解目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向护士表达担忧，SAS评分降至55分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。长期目标（出院前）：患者SAS评分降至50分以下（正常范围），能积极配合治疗及护理，家属掌握情绪支持方法。（四）感染预防目标短期目标（胸腔热灌注治疗期间）：患者体温维持在36.5-37.5℃，穿刺部位无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。长期目标（引流管留置期间及拔管后）：无肺部感染、胸腔感染及穿刺部位感染发生，引流管拔除后伤口顺利愈合。（五）营养改善目标短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的3/4，体重稳定（无下降），血清白蛋白升至33g/L以上。长期目标（出院前）：患者每日进食量恢复正常，体重增加1-2kg，血清白蛋白升至35g/L以上（正常范围），能独立制定高蛋白饮食计划。（六）知识掌握目标短期目标（胸腔热灌注治疗前）：患者能准确说出治疗目的、流程及术后注意事项，家属掌握引流管护理方法（如固定、观察引流液）。长期目标（出院前）：患者及家属能复述疾病复发的早期征象（如胸痛加重、呼吸困难），掌握出院后康复训练方法（如肺功能锻炼）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物止痛护理：入院当天遵医嘱给予氨酚羟考酮片（5mg/片）口服，每6小时1次，首次服药后30分钟、1小时分别评估疼痛，NRS评分从7分降至5分；次日患者仍诉胸痛（NRS5分），遵医嘱调整为盐酸吗啡缓释片（10mg/片）口服，每12小时1次，联合布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）口服，每12小时1次（非甾体类药物辅助止痛）。用药期间严密监测不良反应：每日观察患者呼吸频率（均维持在18-20次/分，无呼吸抑制）、意识状态（神志清楚，无嗜睡），同时指导患者多饮水（每日1500-2000ml）、多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），预防便秘（用药期间患者每日排便1次，无便秘发生）。入院第3天，患者NRS评分降至3分，夜间可平卧入睡（睡眠时间6小时）。非药物止痛护理：①体位护理：协助患者采取半坐卧位或患侧卧位（右侧卧位），减少胸廓活动对胸膜的牵拉，缓解疼痛，每日协助调整体位4-5次，每次维持30-60分钟；②呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸训练，双手分别置于胸部、腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），屏气2秒后用口缓慢呼气（腹部凹陷），每次10-15分钟，每日3次，降低呼吸运动对胸膜的刺激；③注意力转移：为患者提供收音机、书籍，指导家属每日陪伴聊天（每次20-30分钟），通过听轻音乐、回忆往事等方式转移对疼痛的注意力，患者反馈听音乐后疼痛感受明显减轻。（二）气体交换受损干预胸腔积液引流护理：入院第2天协助医生行超声引导下胸腔穿刺抽液术，术前向患者解释操作目的及配合要点（如保持体位不动、避免咳嗽），术中监测生命体征（每5分钟测血压、脉搏1次），共抽取淡黄色胸腔积液800ml，术后按压穿刺点10分钟，用无菌敷料覆盖，观察有无渗血、渗液。抽液后30分钟复查SpO₂，从92%升至95%，患者主诉呼吸困难明显缓解。氧疗护理：入院至胸腔抽液前给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），监测SpO₂（每2小时1次），维持在94%以上；抽液后患者SpO₂稳定在95%-96%，改为间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）。每日复查动脉血气分析，入院第3天（抽液后1天）PaO₂（未吸氧）升至91mmHg，停止氧疗，改为每日监测SpO₂（早、中、晚各1次），均维持在94%-97%。呼吸功能训练：①有效咳嗽训练：指导患者先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次（利用腹压将痰液咳出），每日3次，每次10分钟，协助翻身、拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出（患者无明显咳痰，训练以扩张肺组织为主）；②肺功能锻炼器使用：给予肺活量计训练，指导患者深吸气后缓慢向仪器内吹气，记录每次肺活量，每日3次，每次15分钟，入院时肺活量2.5L，入院第7天升至2.8L；③活动指导：根据患者耐受度制定活动计划，入院第1天卧床休息，床上活动四肢；第2天（抽液后）协助坐起，床边站立5-10分钟；第3天室内行走50米（分2次完成）；第5天行走100米（1次完成），活动后监测呼吸、心率（呼吸＜22次/分、心率＜100次/分视为耐受），患者未出现活动后呼吸困难加重。（三）焦虑干预心理沟通：每日与患者进行30分钟一对一沟通，采用“倾听-共情-解答”模式：先倾听患者对疾病、治疗的担忧（如“担心热灌注后肿瘤复发”“怕花钱太多给家里添麻烦”），再表达共情（“我理解你现在很担心，换成是我也会有同样的感受”），最后针对性解答：①介绍胸膜间皮瘤治疗进展（如胸腔热灌注可降低局部复发率），分享本院同类患者治疗成功案例（隐去姓名、年龄等隐私信息）；②协助联系医保部门，告知患者该治疗项目纳入医保报销（报销比例约60%），减轻经济顾虑。沟通后患者逐渐主动提问治疗细节，对治疗的信心明显增强。家属支持指导：与患者家属沟通，强调家属陪伴的重要性，指导家属多给予鼓励性语言（如“你今天精神比昨天好很多，恢复得不错”），避免传递负面情绪；建议家属每日陪伴患者进行1次散步或聊天，患者反馈“有家人在身边，心里踏实多了”。焦虑评估与放松训练：入院时SAS评分65分，入院第3天复查降至52分（轻度焦虑），入院第7天降至46分（正常范围）。同时指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次20分钟，每日2次，患者表示训练后身体放松，夜间入睡更快。（四）感染预防干预胸腔热灌注术前准备：①无菌物品准备：检查胸腔穿刺包、中心静脉导管（16G）、热灌注仪的灭菌有效期，准备无菌生理盐水（3000ml）、测温探头，确保热灌注仪温度控制精度在±0.5℃；②皮肤准备：清洁右侧胸壁皮肤（范围从乳头至肋弓下、腋前线至腋后线），用碘伏消毒2次，避免皮肤破损（患者皮肤完整，无湿疹、破损）；③抗生素使用：术前30分钟遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠（2.0g）预防感染，滴注速度40滴/分，观察有无过敏反应（患者无皮疹、瘙痒等不适）。术中无菌操作与监测：协助医生进行胸腔穿刺置管，全程严格无菌操作（戴无菌手套、口罩、帽子，铺无菌洞巾），置管后用碘伏消毒导管接口，连接热灌注仪；术中每15分钟监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及灌注液温度（维持43℃），记录灌注液出入量（入量3000ml，出量2850ml，差额50ml，考虑少量残留胸腔，属正常范围）；患者术中体温升至38.6℃，告知医生后继续观察（热灌注治疗中轻度升温属正常现象），未出现寒战、血压下降等异常。术后感染监测与护理：①引流管护理：妥善固定胸腔引流管（距穿刺点20-30cm处用胶布固定在胸壁），避免扭曲、受压，每日观察引流液颜色、性质、量（术后第1天引流液淡红色，量320ml；第2天淡黄色，量180ml；第3天淡血性，量80ml），引流管接口每日用碘伏消毒2次，更换引流袋时严格无菌操作（夹闭导管后更换，避免空气进入胸腔）；②穿刺部位护理：每日更换穿刺点无菌敷料，观察有无红肿、渗液（术后第1-3天敷料干燥，无渗液；第4天拔除引流管后，用无菌纱布覆盖，第6天伤口愈合）；③体温监测：术后每4小时测体温1次，术后6小时患者体温升至38.9℃，遵医嘱给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），1小时后降至37.8℃；次日体温恢复至37.2℃，未再出现发热；④血常规监测：术后第1、3天复查血常规，白细胞分别为7.2×10⁹/L、6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例分别为63%、60%，均在正常范围，无感染征象。（五）营养支持干预营养评估与计划制定：联合营养科医生评估患者营养状况（BMI19.7kg/m²，血清白蛋白32g/L，属轻度营养不良），制定个体化营养计划：每日热量摄入2000kcal，其中蛋白质80g（占总热量16%）、脂肪60g（占27%）、碳水化合物280g（占57%），分5-6餐进食（三餐主餐+两次加餐）。饮食指导与协助：①饮食种类指导：推荐高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、豆腐），每日鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉100g；高热量食物（如米饭、面条、馒头，每日主食量250g）；富含维生素食物（如新鲜蔬菜、水果，每日蔬菜300g、水果200g），避免油腻、辛辣食物（如油炸食品、辣椒）；②加餐安排：上午10点给予酸奶1杯（150ml）+饼干2片，下午3点给予蛋白粉1杯（20g蛋白粉+200ml温水），夜间8点给予小米粥1小碗（约200ml），改善夜间饥饿感；③进食协助：患者初期食欲差，护士每日餐前协助整理床单位、营造安静进食环境，鼓励家属制作患者喜爱的食物（如清蒸鱼、冬瓜汤），入院第5天患者主诉食欲明显改善，每日进食量恢复至平时的3/4。营养监测：每周测体重1次（入院时57kg，第7天57.5kg，第14天58.5kg）；每3天复查血清白蛋白（入院时32g/L，第4天33g/L，第7天35g/L），达到正常范围；观察患者精神状态（入院第7天精神明显好转，能主动参与活动）。（六）知识宣教干预疾病与治疗知识宣教：①入院当天发放《胸膜间皮瘤健康手册》，用通俗易懂的语言讲解疾病病因（石棉接触史）、临床表现（胸痛、呼吸困难）及治疗方案（胸腔热灌注+后续化疗）；②胸腔热灌注治疗前1天，通过动画视频演示治疗流程（穿刺置管-连接仪器-灌注液循环-拔管），告知患者治疗中可能出现的不适（如发热、轻微胸痛）及应对措施（发热时物理降温、胸痛时调整体位），患者能准确复述治疗目的（“杀死胸腔里的肿瘤细胞，减少积液”）。护理操作知识宣教：①引流管护理指导：向患者及家属演示引流管固定方法（避免牵拉）、观察要点（引流液颜色变鲜红或量突然增多需及时告知护士），指导家属更换引流袋的步骤（夹管-消毒接口-连接新引流袋-开放导管），家属操作考核合格；②出院后康复指导：告知患者出院后继续进行肺功能锻炼（肺活量计训练，每日3次），避免剧烈运动（如跑步、搬重物），注意保暖（预防呼吸道感染），定期复查（术后1个月复查胸部CT、血常规），出现胸痛加重、呼吸困难、发热等症状及时就诊。宣教效果评估：入院第7天采用提问方式评估，患者能说出3项术后注意事项（“保持引流管通畅”“按时服药止痛”“加强营养”），家属能正确演示引流管固定方法，宣教效果良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院后经过14天的治疗与护理，各项护理目标均达成：①疼痛控制：NRS评分从7分降至2分，掌握腹式呼吸、注意力转移等非药物止痛方法，无药物不良反应；②气体交换：呼吸频率维持在18-20次/分，SpO₂（未吸氧）95%-97%，可步行200米无呼吸困难；③焦虑缓解：SAS评分从65分降至46分，夜间睡眠时间7-8小时，主动配合治疗；④感染预防：治疗期间无发热、穿刺部位感染，血常规正常；⑤营养改善：体重增加1.5kg，血清白蛋白35g/L，食欲恢复正常；⑥知识掌握：患者及家属能复述治疗护理要点及出院注意事项。（二）护理亮点疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分动态调整药物方案，联合非药物干预（体位、呼吸训练、注意力转移），既保证止痛效果，又减少药物不良反应，患者疼痛控制满意度达95%。胸腔热灌注护理精细化：从术前物品准备、皮肤消毒，到术中生命体征监测、灌注液温度控制，再到术后引流管护理、体温监测，形成标准化护理流程，确保治疗安全，无并发症发生。心理护理多元化：通过一对一沟通、家属支持指导、放松训练，多维度缓解患者焦虑，同时结合医保政策解读、成功案例分享，增强患者治疗信心，焦虑改善效果显著。（三）护理不足与改进措施不足：术后活动指导缺乏动态评估，入院第