新生儿铀中毒性肾病个案护理

新生儿铀中毒性肾病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李某，女，2025年X月X日于当地医院剖宫产娩出，胎龄38+5周，出生体重2.9kg，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。母亲孕期无高血压、糖尿病等基础疾病，无药物过敏史，但父亲为某核地质勘探企业技术人员，母亲孕30周时曾进入父亲工作区域（存在低浓度铀粉尘暴露可能），接触时间约3小时，未佩戴防护口罩及防护服。患儿出生后第4天出现皮肤黄染，逐渐蔓延至四肢，出生后第6天出现喂养困难，吸吮力度减弱，奶量从35ml/次降至18ml/次，尿量减少至1.4ml/(kg・h)，伴精神萎靡，当地医院查肾功能异常，遂转入我院新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗。（二）入院时病情评估生命体征：体温37.9℃，心率148次/分，呼吸52次/分，血压66/41mmHg（新生儿正常收缩压参考值50-70mmHg，舒张压30-45mmHg），体重2.8kg（较出生时下降0.1kg）。体格检查：神志清楚，反应迟钝，哭声微弱。皮肤中度黄染，达四肢远端，双下肢轻度凹陷性水肿，前囟平软，张力正常，巩膜黄染明显。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率148次/分，律齐，心音尚有力，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下1.8cm，质软，脾未触及，肠鸣音减弱。四肢肌张力稍低，吸吮反射、握持反射减弱，拥抱反射引出不完全。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数（WBC）13.2×10⁹/L（新生儿正常参考值6-26×10⁹/L），血红蛋白（Hb）138g/L（新生儿正常参考值140-220g/L，轻度偏低），血小板计数（PLT）225×10⁹/L（新生儿正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）9mg/L（正常参考值<8mg/L，接近上限）。（2）血生化：血肌酐（Scr）89μmol/L（新生儿正常参考值27-88μmol/L，略高于上限），尿素氮（BUN）9.5mmol/L（新生儿正常参考值1.8-6.4mmol/L，明显升高），尿酸（UA）560μmol/L（新生儿正常参考值150-400μmol/L，明显升高），血钾4.9mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠134mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血氯99mmol/L（正常参考值95-110mmol/L），总胆红素（TBIL）290μmol/L（新生儿出生6天正常参考值<256μmol/L，升高），直接胆红素（DBIL）38μmol/L（正常参考值<20μmol/L，升高），间接胆红素（IBIL）252μmol/L（升高），白蛋白31g/L（正常参考值30-50g/L，处于下限）。（3）尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿比重1.012（新生儿正常参考值1.002-1.006，升高），尿铀浓度125μg/L（正常新生儿尿铀浓度<5μg/L，显著升高）。影像学检查：（1）腹部B超：双肾大小约4.3cm×2.2cm（新生儿正常肾长径参考值3.5-4.5cm，处于正常上限），皮髓质分界模糊，肾实质回声增强，肾盂肾盏无扩张；肝脏大小正常，回声均匀，无明显异常；胆囊、胰腺未见异常。（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，未见斑片状阴影，心影大小正常，纵隔无移位，无肺部感染征象。（三）动态病情评估入院后1-3天：患儿体温波动于37.3-37.6℃，心率136-142次/分，呼吸46-49次/分，血压63-69/39-43mmHg。经静脉补液及呋塞米治疗后，尿量逐渐增至2.1-2.3ml/(kg・h)，双下肢水肿较前减轻；通过鼻饲喂养，奶量从15ml/次逐渐增加至22-25ml/次，q3h。实验室复查：Scr80μmol/L，BUN7.8mmol/L，UA500μmol/L，TBIL230μmol/L（经蓝光治疗后），尿蛋白（+），尿铀浓度110μg/L。腹部B超复查：双肾皮髓质分界较入院时清晰，肾实质回声仍稍增强。入院后4-7天：患儿体温稳定在36.9-37.2℃，心率128-135次/分，呼吸41-45次/分，血压65-71/40-44mmHg。尿量恢复至2.6-3.0ml/(kg・h)，双下肢水肿完全消退；可自主吸吮，奶量增至35-40ml/次，q3h，体重恢复至2.9kg。实验室复查：Scr58μmol/L，BUN4.5mmol/L，UA390μmol/L（均接近正常范围），TBIL130μmol/L，尿蛋白（-），尿糖（-），尿铀浓度85μg/L。腹部B超复查：双肾大小正常，皮髓质分界清晰，肾实质回声接近正常。入院后8-14天：患儿生命体征平稳，奶量增至45-50ml/次，q3h，体重增至3.2kg，精神状态良好，原始反射（吸吮反射、握持反射、拥抱反射）均恢复正常。实验室复查：Scr45μmol/L，BUN3.6mmol/L，UA330μmol/L（均恢复正常），TBIL80μmol/L（黄疸完全消退），尿铀浓度60μg/L。腹部B超复查：双肾形态、大小及回声均正常，无异常征象。二、护理问题与诊断（一）体液过多与铀中毒致肾功能受损，肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。依据：患儿入院时双下肢轻度凹陷性水肿，尿量1.4ml/(kg・h)（低于新生儿正常尿量2-3ml/(kg・h)），血尿素氮9.5mmol/L（高于正常参考值），尿比重1.012（高于正常参考值），腹部B超示肾实质回声增强。（二）营养失调：低于机体需要量与铀中毒引发胃肠道功能紊乱（喂养困难、吸吮无力）、代谢消耗增加有关。依据：患儿入院时吸吮无力，奶量从35ml/次降至18ml/次，每日总奶量约144ml（按体重2.8kg计算，每日所需奶量约280-336ml，明显不足），体重较出生时下降0.1kg，白蛋白31g/L（处于正常范围下限）。（三）有感染的危险与新生儿免疫功能发育不完善、铀中毒致机体抵抗力下降、NICU侵入性操作（静脉留置针、鼻饲管）有关。依据：患儿为新生儿，皮肤黏膜屏障功能薄弱，入院时CRP9mg/L（接近正常上限），存在静脉留置针及鼻饲管置入史，NICU环境中潜在病原体较多。（四）有皮肤完整性受损的危险与新生儿皮肤娇嫩、皮肤中度黄染（TBIL290μmol/L）、双下肢轻度水肿有关。依据：患儿皮肤角质层薄，屏障功能差，中度黄染需蓝光照射治疗，水肿状态下皮肤易受摩擦、潮湿刺激，存在破损风险。（五）家长焦虑与患儿病情危重（入住NICU）、对铀中毒性肾病认知缺乏、担忧预后有关。依据：家长入院时反复询问“孩子能不能治好”“会不会有后遗症”，表现为紧张、烦躁，夜间难以入睡，主动寻求疾病相关信息，对治疗方案存在疑虑。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（入院1-3天）体液管理：通过精准补液与利尿剂应用，使患儿尿量恢复至2-3ml/(kg・h)，双下肢水肿减轻，血尿素氮降至7-8mmol/L，尿比重接近正常范围。营养支持：采用鼻饲喂养逐步增加奶量，使每日总奶量达180-220ml，体重稳定在2.8-2.9kg，避免体重持续下降。感染预防：严格执行无菌操作与病室消毒，患儿CRP维持在正常范围（<8mg/L），无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，血常规指标稳定。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，蓝光照射期间做好眼部、会阴部保护，皮肤黄染有所减轻（TBIL降至250μmol/L以下），无皮肤发红、破损。家长沟通：每日定时（15:00-16:00）与家长沟通病情1次，讲解铀中毒性肾病基础知识及当前治疗措施，缓解焦虑情绪，使家长对疾病认知度提升50%。（二）中期护理计划与目标（入院4-7天）体液管理：患儿尿量稳定在2.5-3.0ml/(kg・h)，水肿完全消退，血肌酐、尿素氮、尿酸降至接近正常范围（Scr<60μmol/L，BUN<5mmol/L，UA<400μmol/L），尿蛋白转阴。营养支持：患儿实现自主吸吮，每日总奶量达280-336ml（满足生理需求），体重恢复至出生体重（2.9kg），白蛋白维持在32g/L以上。感染预防：无侵入性操作相关感染（如静脉炎、肺炎），血常规、CRP持续正常，病室环境微生物监测合格。皮肤护理：皮肤黄染明显减轻（TBIL<150μmol/L），皮肤弹性良好，无蓝光治疗相关不良反应（如皮疹、青铜症），无皮肤破损。家长参与：指导家长掌握患儿喂养、皮肤护理基本方法，允许家长在防护到位前提下进入NICU参与抚触护理，增强家长照顾信心。（三）长期护理计划与目标（出院前）体液管理：患儿肾功能指标（Scr、BUN、UA）均恢复正常，尿糖阴性，尿铀浓度较入院时下降50%以上（<65μg/L），腹部B超示双肾结构正常。营养支持：患儿自主吸吮有力，奶量达50ml/次左右，每日总奶量约400-450ml，体重较入院时增加0.3kg以上（≥3.1kg），生长发育指标达标。感染预防：患儿无任何感染并发症，生命体征持续平稳，出院前各项实验室检查无异常。皮肤护理：皮肤黄染完全消退（TBIL<85μmol/L），皮肤光滑，无红肿、皮疹、破损等问题，皮肤完整性良好。家长准备：家长完全掌握患儿日常护理知识（喂养、皮肤护理、病情观察）及复查计划，焦虑情绪完全缓解，能独立完成患儿护理操作，对预后充满信心。四、护理过程与干预措施（一）基础护理干预环境管理：NICU病室温度控制在24-26℃，湿度55-65%，每日上、下午各通风1次，每次30分钟。采用循环风紫外线消毒空气，每日2次，每次1小时；暖箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，暖箱内床垫、毛巾等物品每周更换1次，若被呕吐物、粪便污染立即更换。严格限制探视，探视人员需穿隔离衣、戴口罩、帽子，经手消毒后方可进入，每次探视时间不超过30分钟，避免交叉感染。皮肤护理：每日为患儿温水擦浴1次，水温38-40℃，用柔软毛巾轻柔擦拭，避免摩擦皮肤。擦浴后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。蓝光照射治疗期间（每日照射8-10小时），用黑色眼罩保护双眼，黑色尿布保护会阴部，每2小时更换体位1次（仰卧、左侧卧、右侧卧交替），观察皮肤有无发红、皮疹。双下肢水肿时，抬高下肢15-30°促进静脉回流，每日评估水肿消退情况。及时更换尿布，每次排便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，预防红臀，每日检查皮肤完整性，重点关注臀部、腰骶部、足跟等易受压部位。体位护理：患儿清醒时采取侧卧位或半卧位（头部抬高30°），避免仰卧位呕吐物误吸。每2小时更换体位1次，翻身时动作轻柔，避免过度搬动刺激患儿。进行喂养、护理操作时，保持患儿舒适体位，操作完毕后整理好衣物，确保患儿肢体处于功能位。（二）病情监测干预出入量监测：使用带刻度尿袋准确收集尿液，每小时记录尿量，若尿量<2ml/(kg・h)立即报告医生。记录每日奶量（鼻饲及自主吸吮量）、静脉补液量、呕吐量、排便量，计算每日出入量平衡。每日固定时间（早餐前）用同一磅秤测量体重，观察体重变化，若体重每日增长<15g或持续下降，提示营养不足；若体重异常增加，警惕水肿加重。生命体征监测：入院初期每2小时监测体温、心率、呼吸、血压1次，病情稳定后改为每4小时1次。体温采用腋下测温法，每次测量5分钟，体温>37.5℃时，减少暖箱温度或松开包被散热；体温<36.5℃时，增加暖箱温度或加盖毛毯保暖。通过心电监护仪持续监测心率、呼吸，心率>160次/分或<120次/分、呼吸>60次/分或<30次/分时，立即报告医生。无创血压监测选择合适袖带（宽度为上臂周长2/3），避免袖带过松/过紧导致误差，记录血压变化趋势。实验室指标监测：每日采集静脉血复查血常规、血生化（Scr、BUN、UA、电解质、胆红素、白蛋白），观察肾功能、电解质、黄疸及营养状况。每周采集尿液标本复查尿常规及尿铀浓度，采集尿标本时严格无菌操作，避免污染。及时获取检验结果，若Scr、BUN升高提示肾功能恶化，血钾<3.5mmol/L提示低钾血症，均需立即报告医生处理。影像学监测：入院时及入院后每周行腹部B超检查，观察双肾大小、皮髓质分界、肾实质回声变化，评估肾功能恢复情况。若患儿出现呼吸急促、咳嗽，及时行胸部X线片检查，排除肺部感染。检查前后做好患儿保暖，避免受凉，检查过程中密切观察患儿生命体征，防止意外发生。（三）用药护理干预利尿剂（呋塞米）护理：遵医嘱给予呋塞米注射液1mg/kg，静脉推注，q12h。给药前核对药物名称、剂量、有效期，确保无误。静脉推注速度缓慢（5-10分钟推完），避免速度过快引起血压下降、心律失常。给药后30分钟观察尿量变化，若尿量>3ml/(kg・h)，及时报告医生调整剂量，防止过度利尿导致脱水。每日监测血钾水平，若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱补充10%氯化钾注射液（稀释后静脉滴注，浓度<0.3%），滴注过程中观察患儿有无腹胀、心律失常等低钾表现，补钾后复查血钾，确认恢复正常。补液护理：根据患儿体重、尿量及出入量平衡，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液+0.9%氯化钠注射液（1:1）静脉滴注，每日补液量60-80ml/kg，用输液泵控制速度（5-8ml/kg・h），避免速度过快引发心力衰竭或过慢影响补液效果。补液期间观察患儿有无烦躁、呼吸急促、肺部啰音等补液过多症状，若出现立即报告医生调整方案。每日评估脱水情况（前囟、眼窝凹陷程度，皮肤弹性），若前囟凹陷、皮肤弹性差，提示脱水，及时增加补液量。其他药物护理：黄疸明显时，遵医嘱给予20%白蛋白注射液1g/kg静脉滴注，促进胆红素与白蛋白结合，减少核黄疸风险。白蛋白输注速度缓慢（每小时5-10ml/kg），密切观察有无皮疹、呼吸急促等过敏反应。遵医嘱肌内注射维生素K1注射液1mg，预防新生儿出血症；口服维生素D滴剂400IU/d，促进钙吸收。所有药物给药后记录用药时间、剂量、疗效及不良反应，确保用药安全。（四）营养支持干预喂养方式调整：入院1-3天，患儿吸吮无力，采用鼻饲喂养，选择早产儿配方奶（能量密度100kcal/100ml），初始奶量5ml/kg，q3h。鼻饲前回抽胃内容物，若胃残留量<1ml/kg，可增加奶量2-3ml/kg；若胃残留量>2ml/kg，暂停喂养1次并报告医生。入院4-5天，患儿吸吮反射恢复，尝试经口喂养，先给予10-15ml/次，观察无呛咳、呕吐后，逐渐增加经口奶量，减少鼻饲量，直至完全经口喂养。优先母乳喂养，母乳不足时补充早产儿配方奶，确保每日总奶量满足100-120kcal/kg需求。喂养护理：鼻饲时选用一次性硅胶鼻饲管，插入深度为鼻尖至耳垂再至剑突下（约19-21cm），插入后回抽胃内容物或听胃部肠鸣音，确认在胃内后方可喂养。奶液温度控制在38-40℃，用手腕内侧测试无烫感。经口喂养时采取半卧位，喂养后轻拍背部5-10分钟，排出胃内空气，预防呕吐。每日观察喂养情况，若呕吐频繁、腹胀，及时报告医生，排除胃肠道功能紊乱。营养评估：每日监测体重，每周复查血清白蛋白、血红蛋白，评估营养状况。若体重增长缓慢（每日<15g），增加奶量或更换高能量配方奶；若白蛋白下降，遵医嘱补充白蛋白。记录每日喂养相关数据，为营养方案调整提供依据。（五）家长心理护理干预病情沟通：入院时，用通俗语言向家长讲解患儿病情（铀中毒原因、症状、检查结果）、治疗方案及预期疗程，避免专业术语堆砌。每日15:00-16:00与家长沟通当日病情（尿量、奶量、检查结果），展示患儿好转表现（如自主吸吮、黄疸减轻），增强信心。若病情波动（如肾功能指标升高），及时告知原因及应对措施，避免家长误解。心理支持：倾听家长担忧，给予情感回应，如“我理解你很担心，我们会全力照顾孩子”。分享类似病例治愈经验，减轻家长对预后的担忧。鼓励家长表达情绪，避免焦虑积压，必要时联系心理医生提供专业干预。护理参与：病情稳定后，指导家长学习喂养、皮肤护理、抚触方法，在护士指导下参与护理操作。为家长提供护理手册，包含疾病知识、护理要点、应急处理方法，方便随时查阅。出院前让家长独立完成喂养、换尿布等操作，确保具备照顾能力。（六）出院指导干预喂养指导：强调母乳喂养的重要性，按需喂养，若母乳不足，选择合适配方奶，避免频繁更换奶粉。指导正确喂养姿势（半卧位），喂养后拍背排气，防止呕吐误吸。告知喂养异常表现（如呕吐频繁、吸吮无力、体重增长缓慢），出现时及时就医。皮肤护理指导：每日温水擦浴，保持皮肤清洁，避免使用刺激性沐浴产品。观察皮肤情况，若黄疸复现、皮肤红肿破损，及时就医。正确更换尿布，保持会阴部干燥，预防红臀。病情观察指导：指导家长观察患儿精神状态（哭闹、嗜睡）、尿量（每日尿布更换6-8次为正常）、体温（正常36.5-37.5℃）、呼吸（正常40-60次/分），出现异常及时就诊。用药与复查指导：告知家长出院后需继续口服维生素D滴剂，每日400IU，避免漏服。明确复查时间（出院后1周、1个月、3个月、6个月）及项目（血常规、血生化、尿常规、尿铀浓度、腹部B超），强调定期复查的重要性，避免遗漏。提供医院联系方式，方便家长随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情监测精准：通过严格监测出入量、生命体征及实验室指标，及时发现患儿低钾血症（入院后第2天血钾3.4mmol/L）、尿量减少等问题，为医生调整治疗方案提供及时依据，避免并发症发生。例如，发现低钾后立即补充氯化钾，24小时后血钾恢复正常，未出现心律失常等严重后果。护理措施有效：针对体液过多，采用“补液+利尿”联合干预，患儿水肿在入院后4天完全消退，肾功能指标逐步恢复；针对营养不足，通过鼻饲向经口喂养平稳过渡，患儿体重在入院后1周恢复至出生体重，出院时增长至3.2kg，营养状况良好。家长护理到位：通过分次宣教、操作指导，家长出院时完全掌握护理知识，焦虑情绪明显缓解，满意度调查评分97分，实现了“以家庭为中心”的护理目标。（二）护理工作不足