罕见病患儿疼痛的阶梯治疗方案

罕见病患儿疼痛的阶梯治疗方案演讲人01罕见病患儿疼痛的阶梯治疗方案02疼痛评估：阶梯治疗的前提与基石03阶梯治疗方案：从非药物到侵入性干预的精准施治04特殊人群的个体化调整：年龄、疾病类型与共病的影响05多学科协作（MDT）：疼痛管理的“系统引擎”06伦理与心理支持：疼痛管理中的人文关怀07总结：以患儿为中心的阶梯治疗，让疼痛不再是“无声的呐喊”目录01罕见病患儿疼痛的阶梯治疗方案罕见病患儿疼痛的阶梯治疗方案在临床工作的十余年里，我接诊过数百名罕见病患儿，其中一位患有脊髓性肌萎缩症（SMA）的小男孩让我至今记忆犹新。他当时仅4岁，因脊柱严重侧弯压迫神经，每日被烧灼样疼痛折磨，无法入睡、进食，父母抱着他时，他的身体会因疼痛不自主地抽搐。当多学科团队通过阶梯化疼痛管理方案——从非药物的体位调整到低剂量阿片类药物联合神经调控治疗——最终让他的疼痛评分从8分降至2分时，他第一次在病床上露出了笑容，父母紧握我的手，泪水中带着劫后余生的庆幸。这个案例让我深刻认识到：罕见病患儿的疼痛管理绝非简单的“给药止痛”，而是一项需要精准评估、动态调整、多学科协作的系统性工程。由于罕见病种类繁多（全球已知约7000种）、发病机制复杂、患儿年龄跨度大且常伴多系统损害，其疼痛的评估与治疗需打破传统“一刀切”模式，构建以“阶梯化”为核心的个体化方案。本文将从疼痛评估的“精准化”、阶梯治疗的“层级化”、特殊人群的“个体化”、多学科协作的“全程化”及伦理心理的“人文化”五个维度，系统阐述罕见病患儿疼痛的阶梯治疗方案，为临床实践提供可操作的框架。02疼痛评估：阶梯治疗的前提与基石疼痛评估：阶梯治疗的前提与基石疼痛评估是所有治疗决策的起点，尤其对于罕见病患儿——他们可能因运动障碍、认知impairments或语言发育滞后，无法准确描述疼痛性质与强度，导致评估难度倍增。“不评估，不治疗”是疼痛管理的铁律，唯有通过多维、动态、精准的评估，才能明确疼痛类型、强度、影响因素及对患儿生活质量的影响，为后续阶梯治疗提供方向。1疼痛评估的核心原则1.1多维度评估-社会维度：疼痛对家庭照护、学业、社交的影响。-行为维度：患儿因疼痛表现出的哭闹、蜷缩、拒食、退缩等行为；-情感维度：疼痛导致的焦虑、恐惧、抑郁等情绪反应；-生理维度：疼痛部位、性质（如刺痛、烧灼痛、绞痛）、强度、发作频率及持续时间；疼痛不仅是生理感受，还涉及情感、心理及社会因素。因此，评估需涵盖以下维度：DCBAE1疼痛评估的核心原则1.2动态评估疼痛不是静态的，需在不同时间点（如急性发作期、慢性持续期、治疗后）反复评估，以监测治疗效果并及时调整方案。例如，黏多糖贮积症患儿可能在呼吸道感染后疼痛急性加重，需每日评估疼痛强度；而进行性肌营养不良患儿的慢性肌肉疼痛，需每周评估一次变化趋势。1.个体化评估根据患儿年龄、认知水平、沟通能力选择合适的评估工具。例如，1岁以内婴儿无法语言表达，需依赖行为观察；3-7岁幼儿可使用简单图形量表；8岁以上儿童及青少年则可采用数字评分法（NRS）。2常用疼痛评估工具1.2.1行为观察量表（适用于0-7岁或认知impairments患儿）-FLACC量表：评估面部表情（Face）、腿部活动（Legs）、活动度（Activity）、哭闹（Cry）、可安慰性（Consolability），每个维度0-2分，总分10分，≥4分提示中重度疼痛。临床工作中，我曾用此量表评估一名脑瘫合并髋关节脱位的患儿，其“腿部活动”和“哭闹”维度均为2分，总分7分，提示需立即启动镇痛治疗。-COMFORT量表：适用于ICU患儿，评估呼吸、血压、肌肉张力、面部表情等6项指标，总分6-20分，≥17分提示疼痛或躁动。2常用疼痛评估工具2.2自我报告量表（适用于≥5岁且认知正常的患儿）-数字评分法（NRS）：0分无痛，10分剧烈疼痛，患儿根据主观感受选择数字。临床研究显示，6岁以上儿童对NRS的理解准确率达90%以上。-面部表情疼痛量表（FPS-R）：6张从微笑到哭泣的面部表情图片，患儿选择与自身疼痛匹配的表情，适用于语言表达困难的患儿。2常用疼痛评估工具2.3生理指标监测（辅助评估）虽特异性较低，但可作为行为观察的补充：-心率、呼吸频率、血压升高（尤其急性疼痛时）；-皮肤苍白、出汗（交感神经兴奋）；-血氧饱和度下降（因疼痛导致呼吸抑制或焦虑过度通气）。需注意，生理指标在慢性疼痛中可能不明显，例如晚期脊髓性肌萎缩症患儿因自主神经功能障碍，疼痛时心率反应可能不典型，需结合行为综合判断。3疼痛类型的鉴别诊断罕见病患儿的疼痛可分为伤害感受性疼痛（如组织损伤、炎症导致的肌肉骨骼疼痛）、神经病理性疼痛（如神经受压、脱髓鞘导致的烧灼痛、电击痛）及混合性疼痛，不同类型的疼痛治疗方案差异显著。3疼痛类型的鉴别诊断3.1伤害感受性疼痛-特征：钝痛、绞痛、定位明确，与组织损伤相关（如骨折、关节炎）；-常见罕见病：成骨不全症（骨折疼痛）、黏多糖贮积症（关节挛缩疼痛）、神经纤维瘤病（皮肤神经纤维瘤压迫痛）。3疼痛类型的鉴别诊断3.2神经病理性疼痛-特征：烧灼痛、针刺痛、麻木感、痛觉超敏（非疼痛触碰诱发疼痛），沿神经分布；-常见罕见病：法布里病（小纤维神经病变导致的肢端疼痛）、腓骨肌萎缩症（周围神经压迫痛）、家族性自主神经功能障碍（内脏痛觉过敏）。3疼痛类型的鉴别诊断3.3混合性疼痛-特征：兼具伤害感受性和神经病理性疼痛特点，如晚期脊髓性肌萎缩症患儿因脊柱侧弯（伤害感受性）合并神经根受压（神经病理性），表现为持续性腰痛伴下肢放射痛。鉴别诊断需结合病史、体格检查及影像学（如MRI、神经传导速度），必要时进行疼痛诊断性治疗（如神经阻滞试验）。例如，一名患有遗传性感觉神经病的患儿，主诉“双脚像踩在火炭上”，神经传导速度显示小纤维神经损害，确诊为神经病理性疼痛，后续选用加巴喷丁治疗。03阶梯治疗方案：从非药物到侵入性干预的精准施治阶梯治疗方案：从非药物到侵入性干预的精准施治基于WHO癌痛阶梯治疗原则，结合罕见病患儿特点，我们构建“五阶梯疼痛治疗方案”：第一阶梯（非药物治疗）→第二阶梯（非阿片类镇痛药）→第三阶梯（弱阿片类+辅助药物）→第四阶梯（强阿片类+辅助药物）→第五阶梯（侵入性/神经调控治疗）。每一阶梯均需在充分评估上一阶梯效果无效或副作用不可耐受时升级，且强调“多模式镇痛”（联合不同机制药物或治疗方法，协同增效、减少单一药物剂量）。1第一阶梯：非药物治疗——疼痛管理的基础非药物治疗是所有患儿的首选，安全性高、副作用少，可单独用于轻度疼痛，或联合药物用于中重度疼痛。临床工作中，我常将其称为“温柔的武器”，其核心是通过调整环境、体位、行为及物理方式，降低疼痛敏感性。1第一阶梯：非药物治疗——疼痛管理的基础1.1环境调整-减少刺激源：避免强光、噪音、频繁触碰等可能加重疼痛的刺激。例如，患有关节疼痛的患儿，房间光线宜柔和，护理操作集中进行，减少不必要的搬动。-营造舒适氛围：播放患儿喜欢的音乐、故事，或使用气味舒缓的精油（如薰衣草），通过听觉、嗅觉转移注意力。研究显示，音乐疗法可使罕见病患儿的疼痛评分降低20%-30%。1第一阶梯：非药物治疗——疼痛管理的基础1.2体位管理与支撑-个体化体位摆放：根据疼痛部位调整体位，如脊柱侧弯患儿侧卧时，在腰间放置楔形垫减轻椎体压力；关节挛缩患儿使用矫形器保持关节功能位，减少牵拉痛。-压力分散装置：长期卧床患儿使用气垫床、减压垫，避免压疮疼痛；肢体痉挛患儿使用软枕、约束带防止肌肉过度收缩。1第一阶梯：非药物治疗——疼痛管理的基础1.3物理治疗-冷疗/热疗：急性肌肉拉伤、关节肿胀首选冷疗（冰袋外包毛巾，每次15-20分钟），可收缩血管、减轻炎症；慢性肌肉僵硬、关节炎可选热疗（热水袋、蜡疗），促进血液循环。例如，患有幼年特发性关节炎的患儿，晨起关节僵硬，晨起前热敷关节15分钟，可显著改善活动痛。-经皮神经电刺激（TENS）：通过皮肤电极发放低强度电流，刺激粗神经纤维，抑制疼痛信号传导。适用于肢体神经病理性疼痛，如腓骨肌萎缩症患儿的足底痛，每日使用2-3次，每次30分钟。-按摩与被动运动：由康复治疗师指导，对痉挛肌肉轻柔按摩，对关节进行被动活动，避免肌肉萎缩和关节挛缩。需注意力度，避免加重损伤。1第一阶梯：非药物治疗——疼痛管理的基础1.4心理行为干预-认知行为疗法（CBT）：通过引导患儿改变对疼痛的认知（如“疼痛是暂时的，我可以应对”）、学习放松技巧（深呼吸、渐进式肌肉放松），减轻疼痛带来的焦虑。适用于≥6岁患儿，可采用游戏化方式（如“想象疼痛是一只小怪兽，我们可以一起打败它”）。-父母辅助干预：教导父母识别疼痛信号、进行非药物安抚（如拥抱、抚触），父母的情绪稳定和积极应对可显著降低患儿的疼痛恐惧。2第二阶梯：非阿片类镇痛药——轻度疼痛的核心选择非药物治疗效果不佳时，可启用非阿片类镇痛药，需严格掌握适应症、禁忌症及剂量，避免长期使用副作用。2第二阶梯：非阿片类镇痛药——轻度疼痛的核心选择2.1对乙酰氨基酚-作用机制：中枢性前列腺素合成抑制剂，适用于轻中度伤害感受性疼痛（如头痛、肌肉痛、术后痛）；01-用法用量：10-15mg/次，每4-6小时一次，每日最大剂量≤90mg/kg（不超过2g/天）；02-注意事项：罕见病患儿可能合并肝功能异常（如肝豆状核变性），需定期监测肝功能；避免与含对乙酰氨基酚的复方制剂联用，防止过量中毒。032第二阶梯：非阿片类镇痛药——轻度疼痛的核心选择2.2非甾体抗炎药（NSAIDs）-作用机制：通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，兼具抗炎、镇痛、解热作用，适用于炎症性疼痛（如关节炎、骨痛）；-常用药物：布洛芬（5-10mg/次，每6-8小时一次）、萘普生（5-7mg/次，每12小时一次）；-禁忌症：活动性消化道出血、肾功能不全（如Alport综合征）、出血性疾病患儿禁用；长期使用需监测肾功能、血常规及大便潜血。2第二阶梯：非阿片类镇痛药——轻度疼痛的核心选择2.3局部外用药物-利多卡因贴剂：5%利多卡因贴剂可贴于疼痛部位，通过阻滞局部神经传导缓解神经病理性疼痛，适用于躯干或肢体局限疼痛，全身吸收少，副作用小；-NSAIDs凝胶：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂，涂抹于关节周围，可减少全身副作用，适用于幼年特发性关节炎患儿的关节痛。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案当非阿片类药物效果不佳，疼痛评分达4-6分（中度）时，可联合弱阿片类镇痛药与辅助药物。辅助药物虽非镇痛主力，但可增强镇痛效果、调节疼痛性质（如改善神经病理性疼痛的烧灼感）。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案3.1弱阿片类镇痛药-曲马多-作用机制：弱阿片受体激动剂+去甲肾上腺素/5-羟色胺再摄取抑制，适用于中重度伤害感受性及神经病理性疼痛；-用法用量：1-2mg/kg/次，每4-6小时一次，每日最大剂量≤400mg；-注意事项：罕见病患儿可能出现癫痫发作风险（如患有癫痫的罕见病），需慎用；避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用，防止5-羟色胺综合征。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案3.2辅助药物-抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林可抑制电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，适用于神经病理性疼痛（如法布里病的肢端疼痛）。起始剂量宜小（加巴喷丁5-10mg/kg/次，每日1次，每周递增），逐渐至有效剂量（10-15mg/kg/次，每日3次），常见副作用为嗜睡、头晕，多可耐受。-三环抗抑郁药（TCAs）：阿米替林、去甲替林可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，改善慢性疼痛伴睡眠障碍。起始剂量0.2mg/kg/次，睡前服用，可逐渐增至1mg/kg/次，需监测心电图（QTc间期延长）。2.4第四阶梯：强阿片类+辅助药物——重度疼痛的终极药物选择仅用于中重度疼痛（评分≥7分）且前三阶梯治疗无效时，需由疼痛专科医师评估后启用，强调“剂量滴定”和“个体化给药”，同时密切监测副作用。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案4.1强阿片类镇痛药-吗啡-作用机制：强阿片μ受体激动剂，是治疗重度疼痛的“金标准”，适用于癌痛、严重创伤痛及神经病理性疼痛；-用法用量：采用“即释吗啡+缓释吗啡”方案：即释吗啡初始剂量0.05-0.1mg/kg/次，每4小时一次按需给药，疼痛缓解后换为缓释吗啡（即释剂量的1/2，每12小时一次）；-注意事项：罕见病患儿可能出现阿片类药物不耐受（如先天性代谢异常导致药物代谢酶缺乏），需从小剂量起始；常见副作用为便秘、恶心、呕吐，需预防性使用通便药物（如乳果糖）。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案-芬太尼透皮贴剂STEP3STEP2STEP1-优势：无创给药，适用于吞咽困难、无法口服的患儿，持续72小时释放；-用法用量：25μg/h贴剂起始，每72小时更换，根据疼痛程度调整剂量（每次调整幅度≤25μg/h）；-禁忌症：7岁以下儿童、体重<15kg患儿慎用（可能引起呼吸抑制）；发热患儿需减少剂量（体温升高可加速药物释放）。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案4.2辅助药物的强化应用中重度疼痛常伴发复杂的神经病理性成分，需加大辅助药物剂量或联用两种辅助药物（如加巴喷丁+阿米替林），同时考虑激素（如地塞米松）减轻神经水肿，适用于肿瘤压迫或神经根受压疼痛。2.5第五阶梯：侵入性/神经调控治疗——难治性疼痛的最后防线当药物镇痛效果不佳或副作用无法耐受时，可考虑侵入性或神经调控治疗，需由麻醉科、疼痛科、神经外科等多学科团队评估风险获益。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案5.1神经阻滞疗法-周围神经阻滞：在超声或CT引导下，向支配疼痛区域的神经注射局麻药（如布比卡因）或神经毁损剂（如无水酒精），适用于局部顽固性疼痛（如带状疱疹后遗痛、幻肢痛）；-神经丛阻滞：如臂丛神经阻滞、腰丛阻滞，适用于上肢或下肢严重创伤痛；-椎管内镇痛：硬膜外或鞘内注射局麻药、阿片类药物及辅助药物，通过直接作用于脊髓背角镇痛，适用于下半身或躯干的中重度难治性疼痛（如晚期脊髓性肌萎缩症的脊髓压迫痛）。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案5.2神经调控技术-脊髓电刺激（SCS）：通过植入脊髓硬膜外的电极发放电信号，阻断疼痛信号传导，适用于神经病理性疼痛（如复杂性局部疼痛综合征）；-鞘内药物输注系统（IDDS）：植入programmable的输注泵，将药物直接输注至蛛网膜下腔，显著减少药物剂量（吗啡鞘内剂量仅为口服的1/300），降低全身副作用，适用于晚期癌痛或严重神经病理性疼痛。3第三阶梯：弱阿片类+辅助药物——中度疼痛的过渡方案5.3神经毁损术通过射频消融、冷冻或化学方法破坏痛觉传导通路，适用于终末期患儿预期生存期<3个月的情况，需严格评估伦理风险，避免过度治疗。04特殊人群的个体化调整：年龄、疾病类型与共病的影响特殊人群的个体化调整：年龄、疾病类型与共病的影响罕见病患儿群体高度异质性，年龄、疾病类型、共病状态均会影响疼痛治疗方案的选择，需打破“阶梯顺序”的教条思维，实施“跨越阶梯”或“阶梯内精细化调整”。3.1新生儿与婴幼儿（<3岁）1.1评估特点以行为观察为主（如PIPP量表：心率、血氧饱和度、皱眉等7项指标），无法自我报告，需结合父母对患儿哭声、表情的描述。1.2治疗调整-非药物优先：襁褓包裹、抚触、非营养性吸吮（NNS）可有效缓解新生儿操作性疼痛（如足跟采血）；-药物谨慎选择：避免使用可待因（肝脏代谢酶不成熟，可能引起呼吸抑制），吗啡需从0.02mg/kg/次起始；NSAIDs可能影响肾血流，仅用于短期抗炎；-剂型选择：优先使用口服液（如对乙酰氨基酚混悬液），避免片剂噎呛风险。2.1疼痛特点常伴运动功能障碍、痉挛、关节畸形，疼痛来源复杂（肌肉痉挛、关节脱位、压疮、胃食管反流），且因感觉异常或认知impairments，疼痛表达不典型（如自伤行为可能是疼痛的表现）。2.2治疗策略-多模式镇痛：针对痉挛性疼痛（如SMA的肌肉痉挛），联合巴氯芬（肌肉松弛剂）+小剂量加巴喷丁；针对关节疼痛，使用NSAIDs凝胶+矫形器；-避免加重运动障碍：慎用可能引起肌无力的药物（如部分抗抑郁药），神经阻滞时需精确定位，避免损伤运动神经；-行为干预为核心：通过结构化环境、规律作息减少过度刺激，父母学习“疼痛行为解码”（如患儿突然拍打头部可能是头痛而非情绪问题）。3.1疼痛特点法布里病小纤维神经病变导致肢端烧灼痛，呈“周期性加重”；戈谢病因肝脾肿大、骨浸润引起骨痛，常伴血小板减少（增加出血风险）。3.2治疗调整-酶替代治疗（ERT）为基础：法布里病患儿接受ERT后，疼痛频率可减少50%-70%，但仍需辅助加巴喷丁控制神经病理性疼痛；01-骨痛管理：戈谢病患儿避免长期使用NSAIDs（可能加重胃黏膜出血），优先选择低剂量阿片类药物+双膦酸盐（抑制骨破坏）；02-药物相互作用：ERT可能影响肝药酶活性，需调整吗啡、芬太尼等药物的代谢剂量。034.1治疗目标从“疾病治疗”转向“舒适照护”，以缓解疼痛、改善生活质量、维护患儿尊严为核心。4.2镇痛策略-简化药物方案：优先使用缓释阿片类药物（如吗啡缓释片）+即释剂按需补充，减少给药次数；01-控制爆发痛：爆发痛（突发的剧烈疼痛）时，给予即释吗啡（剂量的1/6-1/4），必要时考虑舌下或透皮途径；02-避免过度医疗：侵入性操作需权衡利弊，如IDDS植入可能延长住院时间，需结合患儿及家属意愿；03-人文关怀：通过“临终镇静”（小剂量咪达唑仑）控制难治性焦虑疼痛，允许父母陪伴，满足患儿情感需求。0405多学科协作（MDT）：疼痛管理的“系统引擎”多学科协作（MDT）：疼痛管理的“系统引擎”罕见病患儿的疼痛管理绝非单一科室可完成，需构建以“患儿家庭为中心”的MDT团队，整合儿科、疼痛科、麻醉科、康复科、心理科、营养科及社工资源，实现“评估-治疗-随访”全程闭环。1MDT团队的构成与职责|团队成员|职责||----------------|----------------------------------------------------------------------||疼痛专科医师|制定阶梯治疗方案，调整药物及侵入性治疗，监控疗效与副作用||儿科医师|原发病治疗，评估药物与疾病相互作用，监测生命体征||康复治疗师|制定体位管理、物理治疗计划，预防关节挛缩及肌肉萎缩||心理治疗师|评估患儿及家属心理状态，提供CBT、游戏治疗，减轻疼痛恐惧||临床药师|调整药物剂量，监测药物相互作用，提供用药教育|1MDT团队的构成与职责|团队成员|职责||营养师|评估营养状况，制定高蛋白、高维生素饮食，改善药物耐受性（如便秘）||社工|协助家庭申请经济援助、居家照护资源，缓解照护压力|2MDT协作流程2.1定期病例讨论每周召开1次MDT会议，新入组患儿或病情变化患儿需实时讨论，形成个体化治疗方案。例如，一名患有成骨不全症并反复骨折的患儿，MDT团队决定：康复科指导骨折部位制动及肌肉锻炼，疼痛科使用“对乙酰氨基酚+局部利多卡因贴剂”控制骨痛，心理治疗师采用“医学游戏”分散患儿对骨折的恐惧，社工协助申请罕见病救助基金。2MDT协作流程2.2动态随访与调整建立“疼痛管理档案”，记录每日疼痛评分、药物使用情况、副作用及生活质量变化，通过线上随访（如微信、APP）与家庭保持沟通，及时调整方案。例如，一名黏多糖贮积症患儿因呼吸道感染导致疼痛急性加重，家庭通过APP上传疼痛评分（8分）及体温，团队立即指导增加即释吗啡剂量，并预约视频复诊，避免患儿反复往返医院。2MDT协作流程2.3家庭赋能教育-照护技能培训：教会父母正确使用疼痛评估工具、药物剂量换算、非药物安抚技巧（如抚触、音乐疗法）；01-心理支持：组织“罕见病疼痛家庭互助小组”，让父母分享照护经验，减轻孤独感；02-应急预案：制定“疼痛爆发处理流程”，指导家庭何时需立即就医（如疼痛评分突增、伴呼吸困难）。0306伦理与心理支持：疼痛管理中的人文关怀伦理与心理支持：疼痛管理中的人文关怀疼痛不仅是生理的折磨，更是对患儿及家属心理的考验。罕见病患儿常因长期疼痛产生“习得性无助”，家属则面临照护压力、经济负担及预悲伤（anticipatorygrief），这些心理因素反过来会加重疼痛感知，形成“疼痛-心理-疼痛”的恶性循环。因此，伦理决策与心理支持是阶梯治疗不可或缺的组成部分。1伦理困境与决策原则1.1治疗目标的选择-根治vs舒适：对于终末期患儿，当根治性治疗（如手术、化疗）无法延长生存期且加剧痛苦时，需以“舒适照护”为目标，避免过度医疗。例如，一名患有晚期神经母细胞瘤的患儿，肿瘤侵犯导致剧烈骨痛，MDT团队与家属沟通后，放弃化疗，转而鞘内吗啡输注+镇静，让患儿最后时光免于疼痛。-药物成瘾的风险：罕见病患儿长期使用阿片类药物可能产生生理依赖，但“成瘾”（心理依赖）在儿童中罕见（<1%），需区分“生理依赖”（停药后出现戒断症状）与“成瘾”，避免因恐惧成瘾而镇痛不足。1伦理困境与决策原则1.2知情同意的实践-