医院医保科财务制度

PAGE医院医保科财务制度一、总则（一）制定目的本财务制度旨在规范医院医保科的财务管理，确保医保资金的合理使用、安全流转，提高医保资金的使用效益，保障医院医保工作的顺利开展，维护医院和患者的合法权益，促进医院医保事业的健康发展。（二）制定依据本制度依据《中华人民共和国会计法》、《医院财务制度》、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国家和地方有关医保政策法规制定。（三）适用范围本制度适用于医院医保科的所有财务活动，包括医保基金的核算、医保费用的结算、医保财务管理相关的内部控制等。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定进行财务活动，确保医保资金的使用合法合规。2.准确性原则：财务数据记录准确、完整，会计核算符合相关会计准则和制度要求，保证医保财务信息真实可靠。3.完整性原则：涵盖医保科财务活动的各个方面，不遗漏重要环节和事项，确保财务制度的全面性和有效性。4.收支平衡原则：合理安排医保资金收支，确保医保基金的收支平衡，避免出现财务风险。5.效益性原则：在保障医保工作正常开展的前提下，优化资源配置，提高医保资金的使用效益，降低运营成本。二、财务机构与人员职责（一）财务机构设置医院应设立独立的医保科财务机构，配备专业的财务人员，负责医保科的财务管理工作。医保科财务机构应与医院财务部门保持密切沟通与协作，接受医院财务部门的统一管理和指导。（二）财务人员职责1.医保科财务负责人职责全面负责医保科的财务管理工作，制定和完善医保科财务管理制度，并组织实施。负责医保基金的核算与管理，确保医保基金的安全、准确核算，及时掌握医保基金的收支情况。组织编制医保科年度财务预算和决算，对预算执行情况进行监督和分析，提出改进措施和建议。协调医保科与医院其他部门、医保经办机构以及相关监管部门的财务关系，确保医保工作的顺利进行。负责财务人员的培训与考核，提高财务人员的业务水平和综合素质。参与医保科重大财务决策，为医院医保工作的发展提供财务支持和决策依据。2.会计人员职责按照国家统一的会计制度和医保科财务制度的规定，进行医保科财务核算，填制会计凭证，登记会计账簿，编制财务报表。负责医保基金的账务处理，准确记录医保基金的收入、支出、结余等情况，定期进行账目核对，确保账账相符、账实相符。审核医保费用报销凭证，检查报销手续是否齐全、合规，报销金额是否准确，对不符合规定的报销凭证予以退回并说明原因。协助医保科财务负责人编制年度财务预算和决算，提供相关财务数据和分析资料。负责医保科财务档案的整理、归档和保管工作，按照规定期限保存会计凭证、会计账簿、财务报表等资料。3.出纳人员职责负责办理医保基金的收付业务，严格按照规定程序进行操作，确保资金收付安全、准确。登记现金日记账和银行存款日记账，做到日清月结，账款相符，及时掌握资金动态。保管库存现金、有价证券、空白支票和有关印章等，确保其安全完整。定期与会计人员核对账目，编制银行存款余额调节表，对未达账项及时查明原因并进行处理。协助医保科财务负责人做好资金管理工作，合理安排资金使用，提高资金使用效率。三、医保基金管理（一）基金收入管理1.医保基金来源医保基金主要来源于参保人员缴纳的医保费用、政府财政补助以及其他符合规定的收入。2.收入确认原则按照医保政策规定和医保经办机构的结算要求，及时确认医保基金收入。对于已实现的医保收入，应根据实际发生额进行确认，确保收入的真实性和准确性。3.收入核算方法会计人员应按照规定的会计科目进行医保基金收入的核算，准确记录各项收入来源和金额。对于医保报销收入，应根据医保结算清单和相关凭证进行账务处理，确保收入与实际业务相符。（二）基金支出管理1.支出范围医保基金支出主要用于支付参保人员在医院发生的符合医保政策规定的医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费、住院费等。2.支出审批流程医保费用报销申请由临床科室提交，经科室负责人审核签字后，报医保科审核。医保科审核人员对报销申请进行审核，重点审核报销费用是否符合医保政策规定、病历资料是否齐全、费用明细是否准确等。审核通过后，报医保科负责人审批。医保科负责人根据审核情况进行审批，对于重大医保费用支出或存在疑问的报销申请，应组织相关人员进行会审。审批通过后，交财务部门办理支付手续。3.支出核算方法财务部门按照审核通过的报销申请进行医保基金支出的核算，根据实际支付金额记录相关会计科目。定期对医保基金支出进行统计和分析，与医保经办机构核对支出数据，确保支出准确无误。（三）基金结余管理1.结余资金性质医保基金结余是指医保基金收入与支出相抵后的余额，包括历年累计结余和当年结余。2.结余资金管理原则医保基金结余应按照规定进行管理，确保资金安全、完整。结余资金应根据医保政策和医院实际情况，合理安排使用，提高资金使用效益。3.结余资金核算与监督会计人员应定期对医保基金结余进行核算，准确反映结余资金的数额和构成。医院应加强对医保基金结余资金的监督管理，定期进行内部审计和检查，防止结余资金被挪用或违规使用。四、医保费用结算管理（一）结算方式1.与医保经办机构的结算方式医院与医保经办机构的医保费用结算方式主要包括总额预付、按病种付费、按项目付费等。具体结算方式根据当地医保政策规定执行。2.内部结算方式医院内部医保费用结算应建立健全的结算制度，明确各科室之间的结算流程和方法。一般采用定期结算的方式，由医保科汇总各科室的医保费用数据，与科室进行核对后办理结算手续。（二）结算流程1.数据报送每月（或规定结算周期）末，医院各科室应及时将本科室当月发生的医保费用明细及相关病历资料报送医保科。医保科对各科室报送的数据进行审核、汇总，确保数据准确无误后，按照医保经办机构的要求进行整理和报送。2.医保经办机构审核医保经办机构收到医院报送的医保费用结算数据后，进行审核。审核内容包括费用明细、病历资料、医保政策执行情况等。对于审核中发现的问题，医保经办机构及时与医院沟通，要求医院进行核实和整改。3.结算支付经医保经办机构审核通过的医保费用，按照规定的结算方式和时间进行支付。医保科收到医保经办机构支付的医保费用后，及时进行账务处理，并与各科室办理内部结算手续。（三）结算差异处理1.差异原因分析在医保费用结算过程中，如出现结算金额与医院实际发生费用不一致的情况，应及时分析差异原因。差异原因可能包括医保政策调整、数据录入错误、审核标准差异等。2.处理措施对于因医保政策调整导致的结算差异，医院应及时组织相关人员学习新政策，调整医保费用结算方法和标准。对于因数据录入错误导致的差异，应及时更正错误数据，并重新报送医保经办机构进行审核。对于因审核标准差异导致的争议，医院应与医保经办机构进行沟通协调，提供相关证据和解释，争取达成一致意见。如无法协商解决，可按照规定的申诉程序进行处理。五、财务预算管理（一）预算编制原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保预算编制合法合规。2.准确性原则：充分考虑医院医保业务发展的实际情况和趋势，准确预测医保基金收支，提高预算的准确性和可靠性。3.完整性原则：涵盖医保科财务活动的各个方面，包括医保基金收入、支出、结余等，确保预算的完整性。4.收支平衡原则：合理安排医保基金收支，确保预算年度内医保基金收支平衡，避免出现预算赤字。（二）预算编制方法1.收入预算编制根据历年医保基金收入情况，结合当年医保参保人数增长、医保政策调整等因素，预测医保基金收入。参考医院业务发展规划和医疗服务量变化，对医保报销收入进行合理估算。2.支出预算编制按照医保政策规定和医院实际医疗服务需求，确定医保费用支出范围和标准。根据医院各科室的医疗业务计划和医保报销比例，编制各科室医保费用支出预算。考虑医保管理费用、设备购置、人员培训等其他医保相关支出，合理安排支出预算。（三）预算审批与执行1.预算审批医保科编制的年度财务预算经医院财务部门审核后，报医院管理层审批。医院管理层对预算的合理性、可行性进行审查，审批通过后下达执行。2.预算执行医保科应严格按照批准的预算组织实施，确保预算的有效执行。建立预算执行监控机制，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现问题并采取措施加以解决。如因特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序进行申报和审批。六、财务内部控制（一）内部控制目标1.确保医保基金安全：通过建立健全内部控制制度，防止医保基金被挪用、贪污等违法行为，保障医保基金的安全完整。2.保证财务信息真实准确：规范财务核算流程，加强财务数据的审核和监督，确保医保科财务信息真实、准确、完整。3.提高财务管理效率：优化财务管理制度和流程，合理配置财务资源，提高医保科财务管理工作的效率和效益。4.防范财务风险：识别、评估和应对医保科面临的财务风险，如医保政策风险、结算风险、资金风险等，确保医院医保工作的稳定运行。（二）内部控制制度1.岗位分离制度明确医保科财务各岗位的职责权限，实行不相容岗位相互分离。会计与出纳岗位必须分离，财务审批与业务经办岗位应适当分离，避免一人兼任多项可能导致舞弊的职务。2.授权审批制度建立医保科财务授权审批制度，明确各级管理人员的审批权限和审批流程。对于医保基金的重大收支、资产购置等重要财务事项，应实行集体决策和审批。3.财务核算制度严格按照国家统一的会计制度和医保科财务制度进行财务核算，规范会计凭证、账簿和报表的编制。加强财务核算过程的审核和监督，确保财务数据的准确性和合规性。4.财产清查制度定期对医保科的财产物资进行清查盘点，包括库存现金、银行存款、医保基金账户、固定资产等。核实财产物资的数量、价值和使用状况，确保账实相符。对于盘盈、盘亏等情况，应及时查明原因并进行处理。5.内部审计制度设立内部审计机构或配备内部审计人员，定期对医保科财务活动进行内部审计。内部审计内容包括财务制度执行情况、医保基金收支情况、财务预算执行情况等，及时发现问题并提出改进建议。（三）内部控制监督与评价1.监督机制：建立健全内部控制监督机制，定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估。医保科财务负责人应定期对财务内部控制制度的执行情况进行自查，发现问题及时整改。医院财务部门和审计部门应加强对医保科财务内部控制的监督检查，对发现的违规行为及时进行处理。2.评价与改进：定期对医保科财务内部控制制度的有效性进行评价，根据评价结果及时调整和完善内部控制制度。结合内部审计和日常监督检查情况，对内部控制制度的设计和执行效果进行综合评价。针对评价中发现的问题和不足之处，制定改进措施，不断优化内部控制制度，提高内部控制水平。七、财务风险管理（一）风险识别与评估1.医保政策风险：关注国家和地方医保政策的调整变化，评估政策调整对医院医保业务和财务状况的影响。2.结算风险：分析医保费用结算过程中可能出现的问题，如结算延迟、结算金额争议等，评估其对医保基金收支和医院资金周转的风险。3.资金风险：考虑医保基金的收支平衡情况，评估资金短缺或资金闲置可能带来的风险，以及资金流动性风险对医院运营的影响。4.信息安全风险：重视医保财务信息的安全管理，评估信息泄露、数据丢失等风险对医保科财务管理和医院医保工作的危害。（二）风险应对措施1.医保政策风险应对加强医保政策研究和跟踪，及时掌握政策动态，组织相关人员学习新政策，确保医院医保业务符合政策要求。根据医保政策调整，提前做好财务预算和业务安排的调整，降低政策风险对医院医保工作的影响。2.结算风险应对加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解结算政策和流程变化，确保医保费用结算工作顺利进行。建立健全医保费用结算争议处理机制，对于结算过程中出现的问题，及时与医保经办机构协商解决，维护医院合法权益。3.资金风险应对合理编制医保基金预算，加强资金收支管理，确保医保基金收支平衡，避免资金短缺或闲置。优化资金配置，提高资金使用效率，根据医院资金状况和业务需求，合理安排资金使用，降低资金流动性风险。建立资金预警机制，及时发现和预警资金风险，采取相应措施进行防范和化解。4.信息安全风险应对加强医保财务信息系统的安全管理，设置严格的用户权限和密码，防止信息泄露。定期对医保财务信息系统进行维护和升级，备份重要数据，防止数据丢失。制定信息安全应急预案，应对突发信息安全事件，确保医保财务信息系统的稳定运行。八、财务档案管理（一）档案范围医保科财务档案包括会计凭证、会计账簿、财务报表、医保费用结算清单、医保政策文件、财务审批文件、内部审计报告等与医保科财务活动相关的各类资料。（二）档案整理与归档1.定期对医保科财务档案进行整理，按照类别、时间顺序进行分类编号。2.将整理好的档案资料装订成册，编制档案目录，注明档案名称、日期、编号等信息，便于查阅和管理。3.按照规定的保管期限将档案归档存放，确保档案存放安全、有序。（三）档案保管与查阅1.设立专门的档案保管场所，配备必要的保管设备，如档案柜、防火防潮设施等，确保档案的安全保管。2.严格档案查阅制度，未经授权人员不得查阅医保科财务档案。因工作需要查阅档案的，应履行审批手续，登记查阅档案的名称、日期、查阅人等信息。3.档案查