分级护理相关制度

分级护理相关制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等国家法律法规，结合《企业内部控制基本规范》及集团母公司关于风险防控、合规管理的相关要求，并基于公司提升护理服务质量、保障患者安全、优化管理流程的内部需求，制定。本制度旨在明确分级护理工作的管理标准、组织职责、运行机制及保障措施，防控护理环节中的安全风险、合规风险及服务风险，确保分级护理工作规范、有序、高效开展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖护理管理部、各临床科室、医技科室、行政后勤部门等所有与分级护理工作相关的业务场景。具体适用范围包括但不限于患者入院评估、护理等级确定、护理计划制定、护理措施实施、护理质量监控、护理风险预警及患者安全事件处置等全流程管理。第三条本制度中下列术语含义如下：（一）“XX专项管理”是指公司针对分级护理工作制定的系统性管理制度、操作规程及风险防控措施，涵盖组织架构、职责分工、流程规范、标准执行、监督考核及持续改进等全要素管理。（二）“XX风险”是指分级护理工作中可能对患者安全、护理质量、合规管理及公司声誉构成威胁的不确定性因素，包括护理操作失误风险、患者隐私泄露风险、医疗纠纷风险、合规违规风险等。（三）“XX合规”是指分级护理工作必须严格遵守国家法律法规、行业规范、公司制度及伦理要求，确保护理行为合法合规、权责清晰、流程规范、记录完整。第四条分级护理专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：分级护理管理范围应覆盖所有护理服务场景及人员，确保无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各级组织、部门及岗位的职责分工，确保责任主体清晰、可追溯。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，实施差异化管控，优先防范重大风险。（四）持续改进原则：通过动态评估、反馈优化，不断提升分级护理管理体系的适应性与有效性。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对分级护理专项管理工作负总责，负责统筹决策、资源配置及重大风险处置；分管领导对分级护理专项管理工作负直接责任，负责组织协调、监督考核及制度优化。第六条公司设立分级护理专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括护理管理部、医务部、人力资源部、信息管理部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调分级护理专项管理工作，审批重大制度及资源配置方案；（二）研究决策分级护理工作中的重大问题及风险处置方案；（三）监督评价分级护理专项管理工作的有效性，提出改进要求。第七条设立分级护理专项管理办公室（以下简称“办公室”），由护理管理部牵头，配备专兼职工作人员，负责领导小组日常工作及以下职责：（一）组织制定、修订分级护理管理制度及操作规程；（二）开展分级护理专项风险排查及评估；（三）协调各部门落实分级护理管理要求；（四）收集、分析分级护理工作数据，定期提交管理报告。第八条牵头部门（护理管理部）主要职责：（一）统筹分级护理管理制度的建设与完善，组织编制分级护理标准及操作指南；（二）指导、监督各科室分级护理工作的规范执行，开展专项检查及考核；（三）组织分级护理相关培训，提升护理人员的专业能力与合规意识；（四）建立分级护理工作台账，动态跟踪管理效果。第九条专责部门（医务部、人力资源部、信息管理部等）主要职责：（一）医务部负责审核分级护理中的医疗合规性，指导临床科室处理医疗纠纷；（二）人力资源部负责将分级护理合规要求纳入员工绩效考核及奖惩体系；（三）信息管理部负责分级护理信息化系统的开发、维护及数据安全保障；（四）其他相关部门根据职责分工，协同推进分级护理管理工作。第十条业务部门及下属单位（各临床科室）主要职责：（一）落实公司分级护理管理制度，制定科室实施细则及操作流程；（二）开展入院患者护理风险评估，科学确定护理等级；（三）实施分级护理措施，保障患者安全及护理质量；（四）建立科室分级护理管理档案，及时报告异常情况。第十一条基层执行岗（护士、护理员等）主要职责：（一）严格遵守分级护理操作规程，落实护理计划及措施；（二）履行岗位合规承诺，主动报告护理风险及隐患；（三）规范记录护理工作，确保数据真实、完整、可追溯；（四）参与分级护理培训，提升自身专业能力。第三章专项管理重点内容与要求第十二条业务操作合规标准：（一）患者入院评估：须在患者入院后X小时内完成全面护理风险评估，包括病情严重程度、自理能力、心理状态、潜在风险等，评估结果作为护理等级确定的依据；（二）护理等级确定：依据评估结果，按照公司分级护理标准（特级护理、一级护理、二级护理等）科学确定护理等级，变更等级需重新评估；（三）护理计划制定：针对不同护理等级，制定个性化护理计划，明确护理目标、措施及频次，并经护士长审核；（四）护理措施实施：严格遵循分级护理操作规范，如特级护理需24小时专人守护，一级护理需每2小时巡视一次，二级护理需每日巡视，确保措施落实到位；（五）护理记录管理：护理记录须实时、准确、完整，使用电子病历系统自动生成或手写记录均需经双人核对，严禁伪造或篡改。第十三条禁止性行为：（一）严禁未评估即确定护理等级，或随意变更护理等级；（二）严禁未按标准实施护理措施，如特级护理患者未获得专人守护；（三）严禁伪造、篡改护理记录，或未按规定记录关键信息；（四）严禁对患者泄露隐私，如随意谈论病情或传播敏感信息；（五）严禁在分级护理工作中存在歧视性行为，如区别对待不同病情或身份的患者。第十四条专项风险重点防控：（一）护理操作失误风险：重点防控因疏忽导致的治疗错误、用药错误、跌倒、压疮等安全事件，须严格执行“三查七对”制度及不良事件上报机制；（二）患者隐私泄露风险：加强病历、影像资料及敏感信息的保密管理，禁止非授权人员访问或传播患者隐私；（三）医疗纠纷风险：通过规范沟通、及时干预、妥善处置，降低因护理不当引发的纠纷；（四）合规违规风险：确保分级护理工作符合法律法规及行业规范，避免因制度缺失或执行不力导致的合规处罚。第四章专项管理运行机制第十五条制度动态更新机制：（一）护理管理部每年牵头评估分级护理管理制度的有效性，结合法规变化、业务调整及风险动态，提出修订方案；（二）公司每三年对分级护理管理制度进行全面修订，确保与国家政策、行业标准及公司战略保持一致；（三）重大制度修订需经领导小组审议，并发布正式通知实施。第十六条风险识别预警机制：（一）护理管理部每季度组织专项风险排查，结合不良事件数据、患者投诉、检查结果等，识别高风险环节；（二）对高风险环节实施分级预警，一般风险发布内部通知，重大风险发布紧急预警通报；（三）各科室须建立风险台账，跟踪整改落实情况，直至风险消除。第十七条合规审查机制：（一）分级护理合规审查嵌入业务流程，包括入院评估、护理等级变更、护理措施实施、记录管理等关键节点；（二）审查不合格的，须限期整改，并追究相关责任；（三）未经合规审查的分级护理行为，一律不得实施，确保“零容忍”管理。第十八条风险应对机制：（一）一般风险由科室自行处置，护士长负责组织整改，并提交整改报告；（二）重大风险由领导小组统筹处置，启动应急预案，跨部门协同处置，并及时上报公司；（三）风险处置须明确责任分工、处置时限及预期效果，确保风险得到有效控制。第十九条责任追究机制：（一）违规情形包括但不限于未评估即确定护理等级、未按标准实施护理措施、伪造护理记录等，根据情节轻重给予警告、通报批评、降级等处罚；（二）重大违规行为联动绩效考核及纪律处分，情节严重的依法解除劳动合同；（三）对隐瞒、迟报风险事件的，从重追究相关责任。第二十条评估改进机制：（一）护理管理部每年对分级护理管理体系开展评估，包括制度完善度、流程合规性、风险防控效果等；（二）评估结果作为科室绩效考核及管理改进的重要依据；（三）评估发现的问题须制定整改方案，并跟踪落实情况。第五章专项管理保障措施第二十一条组织保障：（一）各级领导须履行分级护理管理推进责任，定期听取工作汇报，协调解决重大问题；（二）护理管理部配备专职人员负责分级护理日常管理，确保资源投入充足；（三）各科室设立分级护理管理岗，明确职责分工，确保工作落实到位。第二十二条考核激励机制：（一）将分级护理合规情况纳入科室年度考核，考核结果与绩效奖金、评优评先挂钩；（二）对在分级护理工作中表现突出的科室及个人，给予专项奖励；（三）连续两次考核不合格的科室，取消评优资格，并追究相关领导责任。第二十三条培训宣传机制：（一）管理层培训：每年组织分管领导、科室主任等参加合规履职培训，提升管理能力；（二）一线员工培训：新员工须接受分级护理制度及操作规范培训，每年开展技能考核；（三）定期发布分级护理管理手册，通过宣传栏、内部平台等加强宣贯，营造合规氛围。第二十四条信息化支撑：（一）开发分级护理管理信息系统，实现风险评估、等级确定、措施执行、记录管理全流程自动化；（二）通过系统实时监控护理数据，自动预警异常情况，提升风险防控效率；（三）加强系统数据安全防护，确保患者信息不被泄露或滥用。第二十五条文化建设：（一）发布《分级护理合规手册》，明确行为规范及违规后果，人手一份学习；（二）组织全员签订合规承诺书，强化责任意识；（三）开展“优质护理服务月”等活动，宣传分级护理理念，提升服务品质。第二十六条报告制度：（一）风险事件报告：发生护理不良事件、医疗纠纷等，须在X小时内上报护理管