老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊方案

老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊方案演讲人04/TAVI术前多学科会诊的核心评估维度03/MDT团队的构成与核心职责02/引言：老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊的必要性01/老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊方案06/术后风险预测与预案制定05/MDT会诊流程与决策机制08/总结与展望07/MDT的质量控制与持续改进目录01老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊方案02引言：老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊的必要性引言：老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊的必要性老年主动脉瓣狭窄（AorticStenosis,AS）是老年人群中最常见的心脏瓣膜病之一，其发病率随年龄增长显著升高，≥85岁人群患病率可达4%以上。由于老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性kidneydisease、脑血管病等）、生理储备功能减退及衰弱（frailty）等问题，传统的外科主动脉瓣置换术（SAVR）手术风险高、预后较差。经导管主动脉瓣植入术（TranscatheterAorticValveImplantation,TAVI）作为微创治疗技术，因其创伤小、恢复快的优势，已成为老年高危或禁忌AS患者的一线治疗选择。然而，TAVI并非“无风险手术”，其术前评估涉及患者筛选、手术可行性、并发症预测及个体化方案制定等多个复杂环节，单一学科难以全面覆盖。引言：老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊的必要性基于此，老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式应运而生。MDT通过整合心内科、心外科、影像科、麻醉科、老年医学科、护理团队、康复科及伦理/心理科等多学科专业力量，对患者的病情进行全面、系统、个体化评估，旨在精准筛选适宜患者、优化手术方案、预测并规避潜在风险、改善术后预后。笔者在临床实践中曾接诊一位87岁男性患者，因“活动后气促2年，加重1个月”入院，合并慢性肾功能不全（eGFR35ml/min/1.73m²）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（双支病变）及轻度认知障碍。初步超声提示重度AS（瓣口面积0.8cm²，平均跨瓣压差52mmHg），但股动脉CTA显示严重钙化伴管腔狭窄。若仅凭单一学科评估，可能因“外周血管条件差”而放弃TAVI，或因忽视肾功能问题导致术后造影剂肾病风险。引言：老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊的必要性经MDT会诊后，影像科重新评估髂动脉入路，心内科优化冠心病药物治疗，老年医学科纠正贫血及电解质紊乱，最终选择经心尖TAVI路径，手术成功且术后肾功能稳定。这一案例充分印证了MDT在老年TAVI患者术前评估中的核心价值——通过多学科协作，将“不可手术”变为“可手术”，将“高风险手术”变为“可控风险手术”。本文将从MDT团队构成与职责、术前核心评估维度、会诊流程与决策机制、术后风险预测与预案制定及质量控制五个方面，系统阐述老年主动脉瓣狭窄TAVI术前多学科会诊的标准化方案，以期为临床实践提供参考。03MDT团队的构成与核心职责MDT团队的构成与核心职责MDT的有效运作依赖于多学科专业人员的紧密协作，团队成员需具备扎实的专业背景及丰富的老年患者管理经验。根据老年AS患者的临床特点，TAVI术前MDT团队应包含以下核心成员及明确分工：心内科（主导学科）心内科作为TAVI术的主要推动学科，负责全程患者管理及综合决策，核心职责包括：1.AS诊断与严重程度评估：通过经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）明确AS病因（退行性、风湿性或先天性）、瓣膜形态（钙化程度、活动度）及hemodynamics严重程度（瓣口面积、平均跨瓣压差、峰值流速），结合症状（NYHA心功能分级）、体征（主动脉瓣区喷射性杂音、脉压差）及运动耐量（6分钟步行试验）综合判断是否达到干预指征（重度AS伴症状或左室射血分数LVEF<50%）。2.合并症管理：针对冠心病、心力衰竭、心律失常（如心房颤动合并快速心室率）等进行药物优化，如冠心病患者术前是否需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或药物保守治疗，心力衰竭患者是否需调整利尿剂剂量以改善容量状态。心内科（主导学科）3.TAVI手术指征把控：结合患者年龄、手术风险（如LogisticEuroSCOREII、STS评分）、预期寿命及生活质量，权衡TAVI与SAVR的优劣，明确TAVI的I类（推荐）、IIa类（合理）或IIb类（可考虑）适应证。4.术后长期随访管理：制定抗凝/抗血小板方案（如机械瓣膜需终身华法林，生物瓣膜术后3-6个月抗凝），监测瓣膜功能（瓣周漏、瓣膜衰败）及远期并发症。心外科（协同学科）心外科在MDT中主要承担“手术可行性对比”及“并发症处理”角色，核心职责包括：1.SAVR可行性评估：对于TAVI高危患者，需评估SAVR的手术风险（如胸骨后间隙狭窄、升钙化、既往心脏手术史），明确是否存在TAVI的绝对禁忌证（如活动性感染、主动脉根部解剖结构不适宜），为患者提供“TAVIvsSAVR”的二元选择。2.术中并发症预案：当TAV术中发生瓣膜锚定不良、瓣周漏严重或主动脉根部损伤等需紧急开胸修补时，心外科需第一时间参与决策，确保“中转开胸”通道畅通。3.特殊病例处理：对于合并主动脉瓣关闭不全、二叶式主动脉瓣（BAV）或升主动脉扩张的患者，心外科需评估是否需同期行主动脉瓣置换+升主动脉置换术，或选择“瓣膜瓣环成形术”等个体化方案。影像科（关键支撑学科）影像学评估是TAVI术前“个体化方案制定”的基石，影像科需提供精准的解剖结构数据，核心职责包括：1.心脏CT血管成像（CCTA）：-主动脉瓣环评估：测量瓣环直径（左冠窦-右冠窦、非冠窦层面）、周长、面积及钙化积分（Agatston评分），明确是否为“椭圆瓣环”（直径差异>10%）或“严重钙化”（积分>4000），指导瓣膜型号选择（如球囊扩张式瓣膜需精确匹配瓣环直径，自膨胀式瓣膜需考虑“超选”策略）。-主动脉根部及路径评估：测量窦管交界直径、窦部直径、冠状动脉开口高度（左冠开口>12mm、右冠开口>10mm以避免冠脉阻塞风险），评估升主动脉、主动脉弓及外周动脉（股动脉、髂动脉、锁骨下动脉）的直径、迂曲度、钙化程度及管腔通畅性，确定最佳入路（经股动脉、经心尖、经主动脉等）。影像科（关键支撑学科）2.经胸/经食管超声心动图（TTE/TEE）：-辅助评估AS严重程度（如连续多普勒测量跨瓣压差、计算瓣口面积），明确瓣叶数量（BAV占比约40%-50%，增加TAVI术后瓣膜中心错位风险）、瓣叶增厚钙化程度及活动度。-评估左室大小（左室舒张末期内径LVEDD）、室壁厚度（左室心肌重量指数LVMI）及功能（LVEF），排除左室流出道梗阻（LVOT，如肥厚型梗阻性心肌病）。3.冠状动脉造影（CAG）：-常规评估冠状动脉狭窄程度，对于合并冠心病的患者，明确是否需同期PCI（如左主干病变、三支病变）或分期TAVI（PCI术后3-6个月），避免“双联手术”增加出血及支架内血栓风险。麻醉科（安全保障学科）老年患者常合并呼吸循环功能储备减退，麻醉科需全程参与围术期风险评估与管理，核心职责包括：1.术前风险评估：通过美国麻醉医师协会（ASA）分级、Charlson合并症指数、肺功能（FEV1、MVV）、气道评估（Mallampati分级、张口度、颈椎活动度）等，评估全身麻醉vs局部麻醉+镇静的可行性（老年患者首选局部麻醉以减少术后认知功能障碍风险）。2.术中监测与管理：制定个体化麻醉方案，如局部麻醉下监测有创动脉压（实时血压波动）、经食管超声（TEE）动态评估瓣膜位置及功能、临时起搏器植入（预防缓慢性心律失常），容量管理（避免容量负荷过重导致急性肺水肿或容量不足导致低血压）。3.术后镇痛与快速康复：采用多模式镇痛（如切口局部浸润+非甾体抗炎药），促进患者早期活动，减少肺部并发症及深静脉血栓形成风险。老年医学科（老年综合评估学科）老年AS患者常表现为“多病共存、多药共用、衰弱”，老年医学科需通过“老年综合评估（CGA）”识别潜在风险，核心职责包括：1.衰弱与认知功能评估：采用临床衰弱量表（CFS）、握力测试、步速测试（4米步行速度）评估衰弱程度（衰弱患者术后1年死亡率增加2-3倍）；采用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知障碍（中重度认知障碍可能影响术后康复配合及长期用药依从性）。2.老年综合征管理：评估营养不良（SGA评分）、跌倒风险（Morse跌倒量表）、尿失禁、压疮等，制定营养支持（如高蛋白饮食、口服营养补充）、跌倒预防（环境改造、助行器使用）等干预措施。老年医学科（老年综合评估学科）3.用药重整：梳理患者基础用药（如抗凝药、抗血小板药、降压药），评估TAVI术前需停用的时间（如华法林术前5天停用，低分子肝素术前24小时停用），避免药物相互作用（如氯吡格雷与PPI联用可能降低抗血小板效果）。护理团队（全程照护学科）护理团队是MDT与患者的“桥梁”，负责术前教育、术后康复及随访协调，核心职责包括：1.术前宣教：向患者及家属解释TAVI手术流程、预期获益（如症状改善、生活质量提升）、潜在风险（如卒中、瓣周漏、起搏器植入）及术后注意事项（抗凝监测、康复锻炼），减轻焦虑情绪，提高治疗依从性。2.术前准备：指导患者进行呼吸功能训练（缩唇呼吸、有效咳嗽）、床上排尿训练，完成术前化验（血常规、凝血功能、肝肾功能）、心电图、胸部X线片等检查，备皮、药物过敏试验等术前准备。3.术后康复：监测生命体征、伤口渗血情况、肢体血运，协助早期下床活动（术后6-24小时），指导心脏康复（如阶段式运动训练、饮食调整），协调出院随访计划（术后1、3、6、12个月及每年复查TTE、超声心动图）。康复科与伦理/心理科（辅助支持学科）1.康复科：制定个体化心脏康复方案，包括运动康复（有氧运动+抗阻训练）、呼吸康复（肺功能训练），改善患者运动耐量及生活质量，尤其适用于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肌肉减少症患者。2.伦理/心理科：评估患者决策能力（如中重度认知障碍患者需家属代理决策），处理治疗过程中的伦理问题（如高龄、合并终末期疾病患者的“过度医疗”vs“积极治疗”平衡），提供心理疏导（如术前焦虑、术后抑郁），帮助患者建立积极治疗心态。04TAVI术前多学科会诊的核心评估维度TAVI术前多学科会诊的核心评估维度MDT会诊的核心目标是“精准评估、个体决策”，需围绕“患者是否适合TAVI”“如何选择最佳手术方案”“如何降低术后并发症风险”三大问题，构建系统化的评估体系。具体评估维度如下：患者筛选：TAVI适应证与禁忌证的把控1.绝对适应证：-重度AS（瓣口面积<1.0cm²或平均跨瓣压差>40mmHg，或峰值流速>4.0m/s）伴典型症状（NYHAIII-IV级，如劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱）。-外科手术禁忌证（如LogisticEuroSCOREII>15%、STS评分>8%）或高危（如EuroSCOREII10%-15%、STS评分4%-8%）且预期寿命>1年。患者筛选：TAVI适应证与禁忌证的把控2.相对适应证：-重度AS伴左室射血分数（LVEF）降低（<50%，即“低流速低压差”AS），需行dobutamine负荷超声排除“假性重度AS”。-重度AS伴快速心房颤动（心室率>110次/分），药物控制不佳需行TAVI改善血流动力学。3.绝对禁忌证：-活性感染性心内膜炎、主动脉根部脓肿。-主动脉瓣瓣膜及瓣环结构严重畸形（如无冠窦破裂、瓣环钙化致球囊扩张无法通过）。-合并其他需要外科手术干预的心脏病（如重度二尖瓣狭窄需置换瓣膜，但未同期处理）。-预期寿命<1年或合并晚期恶性肿瘤（如广泛转移、终末期肝肾功能衰竭）。影像学评估：解剖结构的精准测量影像学评估是TAVI个体化方案制定的核心，需重点关注以下解剖结构：1.主动脉瓣环：-直径与周长：CCTA多平面重建（MPR）测量左冠窦-右冠窦（LCC-RCC）、非冠窦-左冠窦（NCC-LCC）、非冠窦-右冠窦（NCC-RCC）三个直径，取平均值作为“瓣环直径”；三维（3D）重建测量瓣环周长，指导瓣膜型号选择（如球囊扩张式瓣膜EdwardsSAPIEN3的直径需比瓣环大1-2mm，自膨胀式瓣膜MedtronicEvolutR的直径需比瓣环大4-5mm以减少瓣周漏）。-钙化积分：Agatston评分>4000提示“重度钙化”，术中需预扩张球囊选择高压（>4atm）或球囊瓣膜成形术（BAV），避免瓣膜释放困难或瓣环撕裂。影像学评估：解剖结构的精准测量2.冠状动脉开口高度：-左冠状动脉开口高度<12mm或右冠状动脉开口高度<10mm是TAVI术后冠脉阻塞的高危因素，需术中预置冠脉保护导丝（如“kissingwire”技术）或选择“瓣叶裙边设计”的瓣膜（如JenaValve）以覆盖瓣叶。3.外周入路评估：-股动脉入路：股动脉直径≥6mm（女性）或≥7mm（男性），迂曲度<90，钙化积分<1000（严重钙化易导致血管撕裂或夹层）；若股动脉条件差，可考虑经颈动脉（直径≥7mm）、经锁骨下动脉（直径≥6mm）或经腋动脉入路。-非股动脉入路：经心尖入路（适用于股动脉/髂动脉严重狭窄/钙化、既往主动脉旁路手术史）、经主动脉入路（适用于升主动脉扩张、既往心脏手术史），需心外科协助评估手术可行性及风险。合并症评估：多病共存的综合管理老年AS患者常合并多种基础疾病，需针对合并症进行“个体化干预”，降低术后并发症风险：1.冠心病：-合并≥70%的左主干狭窄或三支病变，需先行PCI（药物洗脱支架植入）或CABG，待心肌缺血改善后再行TAVI（间隔3-6个月，降低支架内血栓风险）；合并单支或双支病变，若罪犯血管与AS无直接关系（如右冠状动脉狭窄导致下壁心肌梗死），可先行TAVI再处理冠心病。合并症评估：多病共存的综合管理2.慢性肾脏病（CKD）：-eGFR30-60ml/min/1.73m²为中度肾功能不全，术前需停用肾毒性药物（如NSAIDs），水化治疗（生理盐水1ml/kg/h术前12小时至术后6小时）；eGFR<30ml/min/1.73m²为重度肾功能不全，需评估透析依赖风险，必要时术后短期血液透析。3.脑血管病：-既往缺血性卒中病史（3个月内为新发卒中）需评估再发风险，术前阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）改为单药（如阿司匹林100mgqd），术后3-6个月恢复DAPT（降低支架内血栓及瓣周漏风险）；合并房颤患者需规范抗凝（如利伐沙班20mgqd，INR目标2.0-3.0）。合并症评估：多病共存的综合管理4.肺部疾病：-COPD患者需行肺功能检查（FEV1<50%预计值为高危），术前吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇），术后鼓励深呼吸训练，预防肺不张及肺部感染；睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者需术前使用CPAP治疗，避免术中缺氧及术后呼吸衰竭。麻醉与手术风险评估：围术期安全管控1.麻醉风险评估：-ASAIII-IV级（老年患者常见）、COPD（FEV1<60%预计值）、低蛋白血症（白蛋白<30g/L）是术后肺部并发症的高危因素，需选择局部麻醉+镇静方案（减少气管插管相关风险）；MallampatiIII-IV级、张口度<3cm、颈椎活动度差（如颈椎病）是困难气道，需提前准备纤维支气管镜引导插管。2.手术风险评估：-出血风险：既往抗凝治疗（如华法林）、血小板<100×10⁹/L、INR>1.5是出血高危因素，需术前停用抗凝药（华法林术前5天，低分子肝素术前24小时），输注血小板或新鲜冰冻血浆纠正凝血功能；麻醉与手术风险评估：围术期安全管控-传导阻滞风险：术前存在左束支传导阻滞（LBBB）、BAV或瓣环钙化延伸至室间隔，术后永久起搏器植入率可达20%-30%，需术中预留临时起搏器导线，术后监测心电图变化。患者意愿与沟通：个体化决策的基础1老年患者的治疗决策需结合“医学可行性”与“患者价值观”，MDT需与患者及家属进行充分沟通，明确以下问题：21.治疗目标：患者以“延长寿命”还是“改善生活质量”为主要目标？如预期寿命<1年的终末期肿瘤患者，TAVI可能无法带来生存获益，反而增加痛苦。32.风险承受度：患者能否接受术后并发症（如卒中、永久起搏器植入）？如高龄独居患者需考虑术后起搏器植入对生活自理能力的影响。43.家庭支持：家属能否协助术后康复（如陪同复查、协助用药）？缺乏家庭支持的患者可能需延长住院时间或加强社区康复随访。05MDT会诊流程与决策机制MDT会诊流程与决策机制MDT会诊需建立“标准化流程+动态调整”机制，确保评估高效、决策科学、执行顺畅。具体流程如下：会诊启动时机1.常规启动：患者入院后，心内科初步评估符合TAVI适应证（如重度AS伴症状，外科手术高危），由心内科主治医师发起MDT会诊申请，填写《TAVI术前MDT评估表》（包含患者基本信息、AS严重程度、合并症、影像学数据等）。2.紧急启动：对于病情复杂（如合并急性心力衰竭、休克、主动脉瓣瓣周脓肿）的患者，需24小时内启动紧急MDT，制定“急诊TAVI”或“药物稳定后TAVI”方案。会诊准备1.资料收集：心内科需提前整理患者完整资料，包括：-病史（AS病程、合并症、手术史、用药史）；-查体（血压、心率、心界、杂音、外周血管搏动）；-辅助检查（TTE、TEE、CCTA、CAG、肺功能、肾功能、心电图）；-评估量表（STS评分、EuroSCOREII、CFS、MMSE等）。2.病例汇报：由心内科住院医师/主治医师汇报病例，重点突出“AS诊断与严重程度”“TAVI手术指征”“存在的主要问题”（如外周血管条件差、肾功能不全），汇报时间控制在10-15分钟。多学科讨论MDT成员根据汇报内容及资料，围绕以下问题进行讨论：11.患者是否适合TAVI？（排除绝对禁忌证，评估相对适应证）；22.最佳入路选择？（股动脉vs非股动脉，根据CCTA结果）；33.瓣膜型号选择？（根据瓣环直径、钙化积分、BAV形态）；44.合并症如何干预？（冠心病是否需PCI、CKD如何水化、房颤如何抗凝）；55.麻醉方式与风险预案？（局部麻醉vs全身麻醉，术中出血、传导阻滞的处理方案）；66.患者及家属沟通要点？（治疗目标、风险告知、预期获益）。7决策形成与记录讨论结束后，由MDT负责人（通常为心内科主任或心外科主任）汇总意见，形成《TAVI术前MDT决策报告》，明确以下内容：1.决策结论：①推荐TAVI（附具体理由）；②暂不推荐TAVI（附替代方案，如药物保守治疗或SAVR）；③需进一步完善检查后再评估（如行心脏磁共振评估心肌纤维化）。2.个体化手术方案：入路选择（经股动脉/经心尖）、瓣膜型号（EdwardsSAPIEN3size26mmvsMedtronicEvolutRsize29mm）、麻醉方式（局部麻醉+镇静）、抗栓方案（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd×3个月，后改为单抗）。决策形成与记录0102在右侧编辑区输入内容3.风险预案：术中冠脉阻塞（预置冠脉保护导丝）、瓣周漏（选择“超尺寸”瓣膜或球囊后扩张）、传导阻滞（临时起搏器备用）。决策报告需经MDT全体成员签字确认，纳入病历存档，并同步告知患者及家属，签署《TAVI手术知情同意书》。4.术后随访计划：术后1个月（TTE+肾功能）、3个月（6分钟步行试验）、6个月（CCTA评估瓣膜位置）、12个月（超声心动图+生活质量评分SF-36）。动态调整机制对于病情变化（如术前新发心肌梗死、肾功能恶化）或术中突发情况（如瓣膜移位需中转开胸），需启动“二次MDT”或“术中MDT”，及时调整治疗方案。例如，一例患者术前评估适合经股动脉TAVI，但术中导丝通过股动脉困难，立即启动MDT，影像科重新评估髂动脉入路，心外科建议经心尖入路，最终顺利完成手术。06术后风险预测与预案制定术后风险预测与预案制定TAVI术后并发症发生率约10%-20%，其中卒中、瓣周漏、永久起搏器植入、血管并发症是主要风险。MDT需基于术前评估结果，预测术后并发症风险并制定针对性预案：卒中1.高危因素：术前房颤、主动脉弓钙化、瓣环钙化积分>4000、BAV。2.预防措施：-术中使用脑保护装置（如EmbrellaFilter、ClaretCatheter），捕捉脱落的钙化斑块；-术后抗凝：合并房颤患者使用利伐沙班（20mgqd），无房颤患者使用阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd×3个月（DAPT），后改为单抗。3.应急预案：术后新发神经功能缺损（如肢体无力、言语障碍），立即行头颅CT排除脑出血，若无出血则给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓（发病4.5小时内）或机械取栓（发病6小时内）。瓣周漏1.高危因素：瓣环钙化不均匀、椭圆瓣环（直径差异>10%）、自膨胀式瓣膜释放位置偏移。2.预防措施：-术中CCTA精准测量瓣环直径，选择“超选”策略（球囊扩张式瓣膜比瓣环大1-2mm，自膨胀式瓣膜大4-5mm）；-释放后行TEE评估瓣膜位置及瓣周漏程度，若为中重度瓣周漏，可球囊后扩张（避免过度扩张导致瓣环撕裂）或植入第二个“瓣中瓣”。3.应急预案：术后中重度瓣周漏（肺循环/体循环血流比值>30%）导致心力衰竭，需再次介入干预（如瓣中瓣植入）或外科修补。永久起搏器植入11.高危因素：术前LBBB、BAV、瓣环钙化延伸至室间隔、自膨胀式瓣膜（MedtronicEvolutR）。22.预防措施：术中预留临时起搏器导线，术后监测心电图，若出现高度房室传导阻滞、二度II型房室传导阻滞或新发LBBB+PR间期延长>200ms，植入永久起搏器。33.应急预案：术后缓慢性心律失常导致血流动力学不稳定，立即行临时起搏器植入，待传导阻滞恢复后撤除。血管并发症在右侧编辑区输入内容1.高危因素：股动脉直径<6mm、严重钙化、抗凝治疗（INR>1.5）。-术前超声评估股动脉穿刺点，选择“预缝合技术”（如ProGlide血管缝合器）；-术后穿刺点加压包扎（沙袋压迫6小时），监测肢体血运（足背动脉搏动、皮温、颜色）。2.预防措施：在右侧编辑区输入内容3.应急预案：术后穿刺点活动性出血或假性动脉瘤，超声引导下压迫止血或植入覆膜支架。07MDT的质量控制与持续改进MDT的质量控制与持续改进MDT的质量控制是保障TAVI疗效的关键，需建立“评估-反馈-优化”的闭环管理体系：评估指标1.过程指标：MDT会诊完成率（目标100%）、会诊及时率（急诊MDT≤24小时）、决策报告完整率（目标100%）。2.结果指标