医学导论：安宁疗护课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：安宁疗护课件前言01前言站在肿瘤科病房的走廊里，消毒水的气味混着若有若无的桂花香飘进来——那是楼下花坛里开了二十年的老桂树。我低头翻看着新收的病历，李建国，78岁，肺癌Ⅳ期伴多发骨转移，这是本周第三个转入安宁疗护病房的患者。从业十二年，我见过太多相似的故事：化疗后的脱发、止痛药剂量越调越高的呻吟、家属红着眼圈问“还有没有办法”时的颤抖。直到三年前接触安宁疗护（HospiceCare），我才真正明白：医学的温度，不仅在于“治愈”，更在于“照护”。安宁疗护不是放弃，而是换一种方式守护生命。它以“提升生活质量”为核心，关注患者生理、心理、社会及灵性层面的需求，让终末期患者在有限的时间里，活得有尊严、走得有温暖。今天，我想用一个真实的案例，和大家聊聊安宁疗护的实践与思考。病例介绍02病例介绍李爷爷是今年9月初转入我们病房的。初见时，他蜷缩在轮椅上，背因骨转移佝偻成弓，右手始终攥着吗啡缓释片的药盒。家属说，他已经三天没好好吃饭了，夜里疼得直撞床头，白天却强撑着说“没事”。李爷爷的病历很厚：2020年确诊肺腺癌，行手术+靶向治疗后病情稳定；2023年3月复查发现骨转移，开始化疗；7月出现病理性骨折，8月疼痛评分（NRS）从3分飙升至8分，阿片类药物用量翻倍仍控制不佳。家属曾强烈要求“继续抗肿瘤治疗”，但CT显示肿瘤已侵犯胸椎，合并脊髓压迫，多学科会诊后建议转入安宁疗护。“我不想再扎针了。”这是李爷爷见到我时说的第一句话。他的女儿红着眼补充：“爸以前最疼小孙子，上周孩子画了张‘爷爷陪我放风筝’的画，他看了半天，说‘爷爷可能放不动了’……”护理评估03护理评估面对李爷爷这样的患者，护理评估必须“全人视角”。我们从四个维度展开：生理评估李爷爷主诉“腰背部持续性灼烧痛，夜间加重”，NRS评分静息时6分，活动时8分；存在中度呼吸困难（mMRC分级3级），稍动即喘；食欲减退（近1月体重下降10%），吞咽无困难但因疼痛拒食；大小便正常，因疼痛不敢翻身，Braden压疮风险评分12分（中风险）；肌力评估：双下肢肌力3级（可抬离床面但不能抗阻力），日常生活能力（ADL）评分40分（重度依赖）。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，李爷爷焦虑分12分（中度焦虑），抑郁分10分（轻度抑郁）。他反复提及“拖累家人”“没完成带孙子去海边的承诺”，夜间常因噩梦惊醒，自述“怕睡过去就醒不来，又怕醒着疼”。社会评估家庭支持系统良好：女儿全职陪伴，儿子每周从外地赶来看望，小孙子每天视频喊“爷爷加油”；经济状况中等，医疗费用主要依赖医保+积蓄，无明显经济压力；社会关系简单，退休前是中学数学老师，最牵挂的是“没给学生上完最后一节复习课”。灵性评估李爷爷无宗教信仰，但多次提到“想和老伴说说话”（老伴已去世5年）、“想再摸摸老家的老槐树”。我们用“生命回顾法”引导他回忆重要人生节点，发现他最遗憾的是“没陪孙子长大”“没和女儿和解”（女儿曾因婚姻问题与他冷战三年）。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出核心护理诊断：慢性疼痛（与肿瘤骨转移、脊髓压迫有关）：NRS评分≥6分，影响睡眠及进食。气体交换受损（与肺功能下降、肿瘤压迫气道有关）：表现为活动后气促、血氧饱和度（SpO₂）90%-92%（静息时）。营养失调：低于机体需要量（与疼痛导致食欲减退、肿瘤消耗有关）：体重指数（BMI）17.2kg/m²（正常18.5-23.9）。焦虑（与疾病预后、家庭角色缺失有关）：HADS焦虑分12分，表现为失眠、反复询问“还能活多久”。预感性悲哀（与即将到来的死亡、未完成事件有关）：提及“遗憾”时流泪，拒绝参与娱乐活动。护理目标与措施05护理目标与措施我们与李爷爷及家属共同制定目标：1周内疼痛评分≤4分（静息时），2周内建立规律进食（每日3餐半流质+2次加餐），住院期间完成2项“心愿清单”，家属掌握基础照护技能。措施围绕“全人照护”展开：疼痛管理：多模式镇痛药物干预：在主管医生指导下，将吗啡缓释片从30mgbid调整为40mgbid，同时加用加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛；夜间疼痛加剧时，予即释吗啡5mg（必要时q4h）。非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）腰背部疼痛区域；指导家属学习“疼痛部位按摩法”（用温热毛巾敷10分钟后，以画圈方式轻按，避开骨折部位）；播放李爷爷爱听的京剧（《空城计》选段），转移注意力。症状控制：改善呼吸与营养呼吸支持：持续低流量吸氧（1-2L/min），指导“缩唇-腹式呼吸”（吸气4秒，缩唇呼气6秒，每日3组，每组10次）；床头抬高30，减少回心血量减轻肺淤血；备便携式制氧机，允许李爷爷在病房内短距离活动（需家属搀扶）。营养支持：请营养科会诊，制定高热量流质食谱（如芝麻糊、鱼肉粥、蛋白粉冲饮）；疼痛控制后，选择早餐后1小时（疼痛较轻时段）喂食，每次50-100ml，少量多次；鼓励家属用李爷爷生前最爱的蓝花瓷碗盛饭，“就像他以前给我们盛饭那样”。心理与灵性照护：陪伴与和解个体干预：每天下午3点（李爷爷精神较好时）进行“15分钟生命故事倾听”，由我或家属记录他的从教趣事、和老伴的恋爱经历；针对“未完成事件”，联系李爷爷的学生录制视频：“李老师，您教的‘鸡兔同笼’我们至今记得，祝您好好休息。”家庭干预：组织“家庭会议”，引导女儿说出当年冷战的委屈（“我只是想嫁爱情，您说‘他给不了你稳定’”），李爷爷抹着眼泪说：“是爸固执了，你幸福，我就安心。”祖孙视频时，我递上纸和笔：“爷爷，把‘海边的约定’写下来，等小孙子长大，我们带他去。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理终末期患者身体脆弱，并发症如影随形。我们重点监测以下问题：压疮预防李爷爷因疼痛不敢翻身，Braden评分12分（中风险）。我们每2小时协助轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），骨突处（骶尾、髋部）垫软枕；每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥；床单更换时使用“滑行垫”，避免摩擦力损伤。住院2周后，皮肤始终完整。深静脉血栓（DVT）李爷爷活动减少，D-二聚体轻度升高（0.8μg/ml）。我们指导家属为其做下肢被动运动（踝泵运动：勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；穿医用弹力袜（中压级）；观察双下肢是否对称肿胀、皮肤温度是否异常（李爷爷住院期间未出现DVT迹象）。感染防控终末期患者免疫力低下，李爷爷有咳嗽但无痰，我们每日听诊双肺呼吸音，监测体温（36.5-37.2℃）；指导家属喂食后用生理盐水棉签清洁口腔（每日3次）；限制探视人数（每次不超过2人），探视者需戴口罩。健康教育07健康教育安宁疗护的效果，离不开家属的参与。我们分阶段对李爷爷的女儿进行培训：症状观察与应急处理1教会家属使用NRS疼痛评分表（“爷爷如果皱眉头、手按腰部，可能是疼了，这时候要问‘几分？’”）；2示范“呼吸困难急救”：若SpO₂＜90%，立即取半卧位、吸氧，同时联系医护；3解释“临终前常见表现”（如意识模糊、尿量减少），减少家属的恐慌。基础照护技能清洁护理：“擦后背时用软毛巾，重点擦脖子、腋下，擦完涂点身体乳，爷爷皮肤干。”喂食要点：“用小勺从嘴角送，等爷爷咽下去再喂下一口，别着急。”翻身技巧：“一手托肩，一手托臀，和爷爷说‘我们要翻身啦’，动作慢一点。”CBA心理支持与情感表达鼓励家属“多倾听，少说教”：“爷爷说‘疼’，不用急着说‘忍忍就好’，可以说‘我知道您很难受’。”01指导“回忆疗法”：“翻出老照片，和爷爷聊聊‘这是您带我们去公园的那天’，他会很开心。”02允许家属表达情绪：“您可以去走廊哭一会儿，我们帮您看着爷爷，但别在他面前崩溃——他会担心。”03总结08总结李爷爷在病房住了28天。离开的那天，他拉着我的手说：“小张，我这28天，比前28年活得都明白。”他完成了两件心愿：和女儿彻底和解，给小孙子录了段视频（“爷爷在天上变成星星，你看最亮的那颗，就是我在看你”）。走的时候，他没有痛苦的呻吟，呼吸平稳，脸上带着笑。安宁疗