医学导论：医学在线课程设计课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：医学在线课程设计课件医学导论：医学在线课程设计课件——以一例老年髋部骨折患者护理实践为例01前言前言作为从事临床护理工作十余年的带教老师，我常被新入职护士问：“护理工作的核心到底是什么？”每次我都会指着护士站墙上的标语——“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”——告诉他们：护理是医学中最贴近“人”的部分，它需要我们用专业知识解决问题，更要用同理心感知患者的需求。在医学教育逐渐向线上延伸的今天，如何让“护理思维”通过屏幕传递？我想，最好的载体莫过于真实的临床案例。接下来，我将以2023年10月我参与护理的一位老年髋部骨折患者为例，通过“病例-评估-诊断-干预-教育”的全流程拆解，为大家呈现护理工作的底层逻辑。这不仅是一次经验分享，更是希望为医学在线课程设计提供一个“有温度、有细节、有逻辑”的参考模板。02病例介绍病例介绍我记得那天是周二上午十点，急诊平车推进来一位68岁的张阿姨。她蜷缩着右腿，眉头紧蹙，嘴里不断呻吟：“大夫，我这腿疼得实在受不了……”家属跟在后面解释：“她今早晾衣服时踩滑了，右髋部直接磕在门槛上，当时就站不起来了。”快速询问病史：张阿姨有10年2型糖尿病史，平时口服二甲双胍控制，空腹血糖波动在7-8mmol/L；3年前因“腔隙性脑梗死”住院，目前无明显后遗症；否认高血压、冠心病史。查体可见右下肢呈外旋短缩畸形，右髋部肿胀、压痛（+），轴向叩击痛（+），活动受限；生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/95mmHg（平时血压正常，推测疼痛应激所致）。急诊X线提示“右股骨颈头下型骨折（GardenⅢ型）”，CT排除髋臼及其他部位骨折，血常规示白细胞12.8×10⁹/L（轻度升高），空腹血糖9.2mmol/L（高于平时），D-二聚体0.8mg/L（略高）。病例介绍“阿姨，咱们先给您打上止疼针，稍微缓解点疼，一会儿要送手术室做牵引，准备下周手术。”我边调整她的体位边说。她攥着我的手，指甲几乎陷进我掌心：“闺女，我这把老骨头还能站起来吗？我家老头子瘫在床上5年，全靠我照顾，要是我也动不了……”说着，眼泪顺着皱纹淌进耳后。那一刻我意识到，这不仅是一个骨折病例，更是一个被疾病打乱的生活系统——患者的焦虑、家庭的支撑、基础疾病的管理，都是需要纳入护理框架的关键。03护理评估护理评估接触患者后，我们立即启动了“生理-心理-社会”三维评估。1.生理评估：疼痛：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛6分，移动时8分；疼痛性质为锐痛，定位右髋部，无放射痛；疼痛影响睡眠（夜间仅能浅睡2小时）。活动能力：完全依赖卧床，右下肢主动活动0级，被动活动因疼痛受限；肌力评估：右下肢股四头肌肌力2级，左侧5级。皮肤情况：右髋部皮肤无破损，但因肿胀导致皮温略高（37.2℃）；骶尾部皮肤完整，Braden评分16分（中度风险）。代谢指标：血糖波动（空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-14mmol/L），D-二聚体持续监测（术后第3天升至1.2mg/L）。护理评估2.心理评估：焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要顾虑包括：术后能否恢复行走能力（“我怕变成轮椅上的人”）、住院费用（“老头子每月药费要2000多”）、家庭照护空缺（“他吃饭、翻身都得我帮忙”）。交谈中患者反复提到“拖累孩子”，显示出强烈的病耻感。3.社会支持：患者与老伴独居，育有一女在外地工作（每周视频联系），儿子在本地开出租车（每日傍晚来医院30分钟）。家属对骨折手术认知不足，认为“年纪大了手术风险高”，曾犹豫是否选择保守治疗；对糖尿病管理仅知“少吃甜的”，无监测血糖的习惯。护理评估这次评估让我想起护理前辈的话：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用心感受。”张阿姨攥着我手腕时的力度，她提及老伴时泛红的眼眶，都比任何量表数据更真实地反映着她的需求。04护理诊断护理诊断01基于NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理出以下诊断：021.急性疼痛与股骨颈骨折、组织损伤有关（首优）：患者NRS评分≥6分，疼痛已影响生理功能（睡眠、血压）和心理状态（焦虑加重）。032.活动无耐力与疼痛、长期卧床、肌肉萎缩有关（中优）：右下肢肌力下降，日常生活完全依赖，存在废用性综合征风险。043.焦虑与担忧预后、家庭照护压力有关（中优）：SAS评分58分，负性情绪可能影响免疫功能和术后康复。054.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）与骨折后血流缓慢、血液高凝状态有关（首优）：D-二聚体升高，老年、糖尿病均为DVT高危因素。护理诊断5.知识缺乏（特定）：缺乏骨折围术期护理、糖尿病自我管理知识与信息获取不足有关（次优）：家属对手术必要性、血糖监测意义认知模糊。这里需要特别说明：首优诊断的选择需结合患者当前最威胁生命或最痛苦的问题。张阿姨虽无呼吸、循环衰竭，但急性疼痛是引发血压波动、焦虑加重的根源，而DVT则是术后最常见的致命性并发症，因此二者并列为首优。05护理目标与措施护理目标与措施我们与医生、患者及家属共同制定了“7天短期目标+3个月长期目标”，并细化为具体措施。短期目标（入院至术后7天）疼痛NRS评分≤3分（静息时），≤5分（移动时）；血糖控制：空腹6-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L；焦虑SAS评分≤50分；无DVT、压疮等并发症发生。措施：疼痛管理：药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgq12h静注（非甾体抗炎药），联合盐酸曲马多缓释片50mgq12h口服（注意观察恶心、便秘副作用）；非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及缓解方式；予右髋部冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时）减轻肿胀；播放轻音乐（患者偏好民歌）转移注意力；调整牵引体位（屈髋30、外展15）降低肌肉张力。短期目标（入院至术后7天）血糖控制：与营养科协作制定糖尿病饮食（每日总热量1800kcal，碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%），避免粥类等高升糖食物；每日监测空腹及餐后2小时血糖（7:00、11:00、17:00、21:00），异常时加测随机血糖；因口服药控制不佳，术后第2天加用门冬胰岛素（早8U、午6U、晚6U餐前皮下注射），教会患者家属持针手法及注射部位轮换。焦虑干预：每日晨间护理时预留10分钟“倾诉时间”，鼓励患者表达担忧（如“您最担心的是哪件事？我们一起想办法”）；短期目标（入院至术后7天）邀请同病房术后3天已坐起的患者分享经历（“我当时也怕得睡不着，现在能自己端碗吃饭了”）；联系其女儿录制3分钟视频（“妈，您好好治病，我请了半个月假，等您好了接您去我家”），播放时张阿姨握着手机哭了，但之后明显话多了。DVT预防：机械预防：术后24小时开始使用间歇性气压治疗仪（双下肢，每日2次，每次30分钟），指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每小时1组）；药物预防：低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（注意观察注射部位瘀斑、牙龈出血）；监测：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm时立即报告医生；术后第3天复查D-二聚体（降至0.9mg/L）。长期目标（术后3个月）独立完成床-椅转移（无需协助）；拄拐行走≥50米（无疼痛或轻度疼痛）；掌握糖尿病自我管理技能（血糖监测、饮食搭配）；家庭照护系统重建（儿子学会协助老伴翻身，女儿远程指导用药）。措施主要围绕康复训练（如术后第2天开始股四头肌等长收缩训练，术后2周扶拐部分负重）、延续护理（每周电话随访）展开，这里暂不赘述。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理髋部骨折患者术后常见并发症包括DVT、压疮、肺部感染、假体脱位等，其中DVT和压疮是我们重点防控的“两大关”。1.深静脉血栓（DVT）：观察要点：双下肢是否对称肿胀（以胫前、踝部明显）、皮肤温度是否升高（患侧＞健侧2℃）、是否有腓肠肌压痛（Homans征）。张阿姨术后第4天诉“右小腿有点胀”，我们立即触诊发现右小腿周径较左侧大1.5cm（前一天差值0.8cm），虽未达到2cm的预警值，但结合D-二聚体仍偏高（1.0mg/L），立即通知医生，加做下肢血管超声（提示腘静脉少量血栓），调整低分子肝素为bid，并指导绝对卧床、抬高右下肢30。并发症的观察及护理2.压疮：观察要点：骶尾部、足跟部皮肤是否发红、破损，尤其注意骨隆突处受压超过2小时的情况。张阿姨Braden评分16分（中度风险），我们为其使用气垫床（压力交替模式），每2小时协助翻身（轴线翻身，避免髋部扭曲），翻身时用软枕垫高背部及双下肢；每日用温水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护剂（含维生素E，增强皮肤弹性）。住院14天，皮肤始终完整。3.肺部感染：老年患者长期卧床易发生坠积性肺炎。我们每日指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），术后第1天开始协助拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击）；监测体温（张阿姨术后第2天T37.8℃，查血常规无异常，考虑吸收热，未特殊处理）；保持病房湿度50%-60%（使用加湿器）。并发症的观察及护理这些并发症的防控让我明白：护理的“前瞻性”比“补救性”更重要。就像DVT，等出现明显肿胀时可能已错过最佳干预时机，只有通过每日细致的观察和评估，才能把风险扼杀在萌芽里。07健康教育健康教育出院前3天，我们针对张阿姨和家属开展了“一对一”健康教育，内容涵盖疾病、用药、康复、家庭照护四大模块，形式包括口头讲解、图文手册、视频演示（用手机拍摄踝泵运动步骤）。1.疾病知识：“阿姨，您的骨折是头下型，血供差，所以选择了人工股骨头置换术（不是‘换骨头’，是换一个金属关节），术后3个月内避免盘腿、跷二郎腿（演示错误动作），坐椅子要选高背的（高于膝盖）。”2.用药指导：“二甲双胍还是每天两次，随餐吃；胰岛素要放冰箱冷藏（2-8℃），注射前摇匀，部位选腹部（脐周5cm外）、大腿外侧，轮流打。这是血糖记录单，您每天填好，下周我打电话来检查。”健康教育3.活动与休息：“术后1个月内以卧床为主，每天坐起3次（每次20分钟）；2个月后可以扶拐在室内走，3个月复查没问题再丢拐。记住‘三不’：不侧卧患侧、不弯腰拾物、不负重＞5kg。”4.家庭照护：拉着她儿子的手说：“您爸翻身要‘三步法’——先屈腿，再扶肩和髋一起翻，腰不能扭。这是防压疮的软枕，记得每2小时帮他挪一挪。”最后，张阿姨塞给我一颗糖：“闺女，你们讲的我都记在本子上了，等我能走了，给你们带自家种的青菜。”那一刻，所有的熬夜写护理记录、反复解释的辛苦，都化作了心里的暖。08总结总结回顾张阿姨的护理全程，我最深的体会是：护理不是机械地执行医嘱，而是用“专业+温度”编织一张支持网——用评估理清问题的脉络，