老年康复护理记录表填写规范与实例

老年康复护理记录表填写规范与实例老年康复护理是提升失能、半失能老人生活质量的核心环节，护理记录表作为康复过程的“动态档案”，既承载着评估康复效果、调整干预方案的核心功能，也为医疗纠纷处置、医保结算提供法律性文书支撑。规范填写该表，需兼顾医学专业性与实操实用性，下文从核心要素、典型实例及优化建议三方面展开说明。一、填写规范的核心要素护理记录表的填写需围绕“精准记录、可追溯、能指导”的原则，核心要素分为5个维度：1.基本信息栏需准确记录老人的姓名、性别、年龄、床号（或居家住址）、康复周期（如“第3周康复”）、记录日期（精确到日，必要时标注时段，如“上午”“下午”）。若为居家康复，需补充照护者姓名及关系（如“照护者：张XX（与老人关系：子）”），避免留手机号等隐私信息。2.康复评估项评估需结合主观感受与客观指标，避免模糊表述：主观评估：以老人自述或照护者代述为依据，用客观化语言描述。例如：“老人诉左下肢行走时‘发沉’，上下楼梯需扶栏（较昨日自述‘疼痛减轻’）”，而非“感觉不好”。客观评估：包含生命体征（如“血压135/85mmHg，心率78次/分”）、肢体活动度（如“左膝关节屈曲度由60°提升至70°”）、认知状态（可用简易量表结果，如“MMSE评分23分，较上周提升1分”）。3.护理措施执行需记录康复训练、生活护理、特殊护理的具体内容、频次、时长及配合度：康复训练：如“踝泵运动，3组/日，每组15次，每次训练持续5分钟，老人主动配合，偶因疼痛暂停”。生活护理：如“协助完成晨间洗漱，使用改良牙刷（握柄加粗），耗时8分钟，口腔清洁度自评‘良好’”。特殊护理：如压疮护理，需记录“部位（骶尾部）、措施（水胶体敷料更换，按摩周围皮肤5分钟）、皮肤状态（红斑面积缩小，无渗液）”。4.效果记录与反馈需区分短期效果（当日/当次康复目标对比）与长期趋势（周/月维度总结）：短期效果：如“今日目标：独立完成穿脱上衣，实际：需协助提拉袖口，耗时2分钟（昨日需协助过半过程）”。长期趋势：如“本周肢体肌力评估（徒手肌力分级）：右上肢由3级提升至4级”。5.签名与确认执行者签名：需为实际操作的医护、康复师或照护员，签名旁标注资质（如“护士张XX”“康复师李XX”）。确认环节：机构康复需家属/老人（或授权人）签字确认记录属实；居家康复可由照护者与老人（若清醒）共同确认。二、典型康复项目的填写实例以下为肢体康复、认知康复、吞咽康复三类常见项目的填写示例，表格结构可根据机构/居家需求调整：（一）肢体康复（以脑卒中后偏瘫为例）日期基本信息康复评估（主观+客观）护理措施执行效果记录签名---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.15王XX，女，72岁，床号302，康复第4周主观：“右上肢抬举时‘使不上劲’，但能摸到头顶了”；

客观：右上肢肌力3级（肩前屈90°，肘屈曲120°），血压140/90mmHg1.肩肘联动训练：3组/日，每组10次，配合Bobath握手；

2.良肢位摆放：每2小时调整，维持右上肢外展30°短期：训练后右上肢可维持前屈60°静态位1分钟（昨日为30秒）；

长期：本周肌力较上周提升0.5级康复师陈XX

家属刘XX（二）认知康复（以阿尔茨海默病轻度为例）日期基本信息康复评估（主观+客观）护理措施执行效果记录签名---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10.8李XX，男，68岁，居家，康复第2周主观：照护者诉“能认出常用物品（如茶杯），但叫不出‘遥控器’名称”；

客观：MoCA评分24分（视空间/执行功能项：能完成画钟但指针位置偏差）1.物品命名训练：每日3次，每次10个常用物品（茶杯、椅子等）；

2.记忆卡片游戏：展示“水果”卡片，回忆3种短期：训练后能正确命名8个物品（昨日为6个）；

长期：本周MoCA评分较上周提升1分（注意力项改善）照护员张XX

老人（签字：李XX，手印）（三）吞咽康复（以脑梗后吞咽障碍为例）日期基本信息康复评估（主观+客观）护理措施执行效果记录签名---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.20赵XX，男，75岁，床号205，康复第3周主观：“喝稀粥时不呛了，但吃馒头还‘噎得慌’”；

客观：洼田饮水试验2级（50ml温水，分2次饮完，无呛咳）1.吞咽训练：门德尔松手法，每日3次，每次15分钟；

2.饮食调整：馒头改打成泥，配合增稠剂（稀粥→蜂蜜稠度）短期：今日进食馒头泥无残留，吞咽时间缩短至8秒/口（昨日为12秒）；

长期：本周洼田饮水试验由3级降至2级护士王XX

家属赵XX三、常见问题与优化建议实际填写中，易出现信息遗漏、描述模糊、时间逻辑冲突等问题，优化建议如下：1.信息遗漏（如漏填“康复周期”“效果对比项”）建议：设计“必填项”醒目标识（如*号），并在表格上方附“填写提示”（如“*为核心项，需逐项填写”）。2.描述模糊（如“康复效果一般”“配合度差”）优化：用可量化/可观察的表述替代，例如：“康复效果：目标完成率60%（计划完成8项，实际完成5项）”“配合度：训练中因疼痛中断3次，占总次数10%”。3.时间逻辑冲突（如“上午记录下午的康复措施”）建议：采用“实时记录+当日总结”模式，上午训练后即时填写，